ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Задача: больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет… Ответ: Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректоманоскопию и ирригоскопию. После проведения гемостимулирующей терапии показана операция – геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3,7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки. 6 билет 1. оперативный метод лечения. Пути снижения риска. Хирургическая операция ( operatio; лат. работа, действие; синоним – оперативное вмешательство) – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Оперативные вмешательства выполняются операционной бригадой в операционных. Показания к оперативному вмешательству определяются, прежде всего, характером патологии, ожидаемым результатом, прогнозируемых осложнений и неблагоприятных исходов в сравнении с эффектом при использовании и возможности применения неоперативных методов лечения. Операции выполняются –по абсолютным, относительным и жизненным показаниям. Абсолютные показания определяются при заболеваниях и состояниях, которые представляют угрозу жизни больного и только оперативное вмешательство может предотвратить смертельный исход (внутрибрюшное кровотечение, разрыв аневризмы, селезенки, перитонит). Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. По срокам выполнения различают операции: 1) Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. Цель экстренной операции – спасти жизнь пациенту в данный момент. Особенность экстренный операций состоит в том, что имеющаяся патология не позволяет произвести полное обследование и необходимую предоперационную подготовку. 2) Срочные операции выполняются в течение 24-48 часов после госпитализации в стационар. Срочные операции выполняются у пациентов, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной. 3) Отсроченные операции выполняются через 2-7 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза заболевания, тогда, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести необходимое обследование для выяснения причины заболевания и подготовить больного к предстоящей операции. 4) Плановые операции выполняются после полного обследования пациента и при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующей патологии, после соответствующей предоперационной подготовки. По цели выполнения выделяют две группы оперативных вмешательств: диагностические и лечебные. Диагностические – выполняемые с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, когда клиническое обследование с применением имеющихся дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, и другой возможности нет, чтобы исключить или подтвердить серьезное заболевание. Операции, выполняемые с лечебной целью, в зависимости от объема делятся на: 1)Радикальные операции обеспечивают в большинстве случаев излечение и выздоровление. Они могут быть одномоментными и многомоментными. 2)Паллиативные операции выполняются при невозможности радикального излечения, их цель – облегчить страдания больного или уменьшить функцию пораженного органа. 3) Симптоматические операции устраняют тягостные симптомы заболевания (боли, нарушение пассажа по пищеводу, кишечнику и др.). 4) Восстановительные операции – это вмешательства по восстановлению функций органов при врожденных или приобретенных пороках. 5) Реконструктивные операции устраняют патологическое изменение, которое развилось после предыдущей операции. 6) Пластические операции – это вмешательства по трансплантации и пересадке тканей и органов или имплантация замещающих их материалов. 7) Косметические операции выполняются у больных с косметическими дефектами, уродствами. 2. Паховые грыжи. Прямая и косая Под наружной грыжей живота понимают заболевание, характеризующееся выхождением органов брюшной полости с покрывающей их париетальной брюшиной через дефекты или «слабые места» брюшной стенки иод кожу при целости наружных покровов. Больные практически всегда предъявляют жалобы на наличие грыжевого выпячивания. боли или неприятные ощущения в области грыжи или в животе. Общими характерными симптомами грыж при этом служат: • наличие выпячивания и припухлости в области грыжевых ворот; • выхождение в грыжевой мешок его содержимого в положении стоя и вхождение обратно в брюшную полость в положении лежа, при глубоком вдохе, легком надавливании; • наличие расширенных грыжевых ворот; • положительный симптом кашлевого толчка. При осмотре больного грыжей необходимо одновременно проводить пальпацию и перкуссию грыжевого выпячивания, которые помогают определить характер содержимого грыжевого мешка (кишечные петли, наполненные газом, калом) и выявить его перистальтику, иногда прощупать плотные участки — яичник или даже матку в паховой грыже, прилегающую к грыжевому мешку почку, участки сальника (часто фиксированные). Косая паховая грыжа: • она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста. • может быть врождённой и приобретённой. • располагается выше паховой складки. • как правило, бывает односторонней. • имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика. • может спускаться в мошонку • семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания. • надчревной артерии располагается кнутри от пальца. Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать: • прямая паховая грыжа; • бедренная грыжа; • сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика; • киста семенного канатика; • крипторхизм; • киста круглой связки матки; • липома передней брюшной стенки; • паховый лимфаденит или метастаз рака; • отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа: • чаще встречается у женщин; • у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых; • не бывает врождённой; • как и косая грыжа, располагается выше паховой складки; • часто бывает двухсторонней; • имеет округлую форму; • не спускается в мошонку; • семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания; • нижней надчревной артерии ощущается кнаружи от пальца; Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать • косая паховая грыжа • бедренная грыжа • водянка или киста семенного канатика, • киста круглой связки матки, • липома передней брюшной стенки • лимфаденит или метастаз рака 3. осложнения острого холецистита. При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку, приводя к плотному спаянию их и образованию воспалительного перивезикального инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болезненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура. При медикаментозной терапии инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для полного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев. Другим исходом перивезикального инфильтрата при прогрессировании некротических процессов в стенке желчного пузыря является перфорация желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита. Перивезикальный абсцесс требует неотложной операции (вскрытия и дренирования). Клинически момент прободения проявляется резкими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита. Необходимо отметить, что развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата. Динамическое наблюдение за перитонеальной симптоматикой, температурой тела, гемодинамикой, лабораторными показателями, повторное УЗИ (выявляют утолщение стенки более 4 мм, возможно появление перивезикальной жидкости, «двойного контура» стенки желчного пузыря, увеличение размеров желчного пузыря и др.), при необходимости лапароскопия - позволяет поставить правильный диагноз. Схема консервативного лечения: 1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить); 2) локальная гипотермия (лед на область правого подреберья); 3) антибактериальная терапия; 4) дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом; 5) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, платифиллин); Хирургическое лечение проводится при деструктивных формах острого холецистита и заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомии) или выполнении его декомпрессии с выведением инфицированной желчи наружу путем холецистостомии у больных имеющих высокую степень операционного риска. Дренирование полости абсцесса, санация брюшной полости. Эти оперативные вмешательства должны быть проведены в течение 24 - 48 часов с момента госпитализации больного. Задача: больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет … Ответ: осмотр области заднего прохода, пальцевое ректальные исследование, аноскопия, ректоманоскопия, ирригоскопия. У больного абсолютные показания к операции геморроидэктомии. 1) дифференциальная диагностика легочных и желудочно-кишечных кровотечений  2) катетеризация мочевого мягким катетером Катетеризацию мочевого пузыря проводят после осмотра уретральной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики и антисептики. Необходимое оснащение: 1) стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации); 2) пинцеты в стерильном лотке, корнцанг; 3) антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурана); 4) стерильное вазелиновое масло; 5) стерильные салфетки, ватные тампоны; 6) ёмкость для мочи; 7) клеёнка, стерильные перчатки. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером 1. Подложить под больного клеёнку, сверху неё постелить пелёнку. 2. Попросить больного принять положение лёжа, ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас. 3. Между ногами поставить ёмкость для мочи. 4. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки. 5. Удерживая половой член в вертикальном положении, сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена, левой рукой зафиксировать её средним и безымянным пальцами и раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала большим и указательным пальцами. 6. Правой рукой, взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала в направлении сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), меняя тампоны. 7. Влить 3-4 капли стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала и нанести на катетер (на длину 15-20 см) стерильное вазелиновое масло. 8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 5-7 см от его конца, ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала. 9. Постепенно, легко надавливая на катетер, передвигать катетер глубже по мочеиспускательному каналу на глубину 15-20 см, заново перехватывая катетер пинцетом каждые 3-5 см (при этом следует левой рукой постепенно опускать половой член в сторону мошонки, что способствует продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учётом анатомических особенностей). Если при введении катетера ощущается сильное сопротивление, следует немедленно остановить процедуру! 10. При появлении мочи опустить наружный конец катетера в лоток для сбора мочи. 11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать) осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала. Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал. 12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ёмкость с дезинфицирующим раствором. 13. Снять перчатки, вымыть руки. 7 билет 1. роль анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов Основным методом исследования больного в практике врача является клинический метод, включающий в себя опрос больного, изучение анамнеза жизни пациента и его заболевание, а также физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Однако врачи уже не могут обойтись без дополнительных методов исследования, которые позволяют порой не только уточнить характер и степень выраженности заболевания, дать представление об особенностях его течения, но и выявить само заболевание на ранних сроках течения, что порой невозможно сделать в ходе врачебного обследования. 2. Паховые грыжи. Врожденная и скользящая Под наружной грыжей живота понимают заболевание, характеризующееся выхождением органов брюшной полости с покрывающей их париетальной брюшиной через дефекты или «слабые места» брюшной стенки иод кожу при целости наружных покровов. Скользящи е паховы е грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1—1,5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, что бы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Скользяща я пахова я грыжа не имеетпатогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригосколией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание пояатяется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при натуживании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка. 3. Дивертикулы толстой кишки Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки, При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только СЛИЗИСТЫЙ И подслизистый слои , покрытые снаружи серозной оболочкой. С развитием дивертикулита появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами. Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. испускании, обычно образуются у мужчин. Кровотечение наблюдается возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.), антибиотики, инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки. |