ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
Асептика представляет собой комплекс мероприятий для предупреждения попадания инфекции в рану, ткани и органы пациента во время проведения оперативного вмешательства. К такого рода мероприятиям относятся:Оснащение операционных специальными вентиляционными системами Проведение влажной уборки и проветриваний Стерилизация инструментов и приборов Использование стерильного материала Антисептика – это комплекс мероприятий для устранения инфекции в ране и организме пациента в целом. Подобные мероприятия выполняются с профилактической целью, как например, обработка раны, или терапевтической, если патологические микроорганизмы уже попали в организм. Антисептика ран представляет собой:Удаление чужеродных предметов, омертвевших тканей из раны Вскрытие ран и хирургическая их обработка Наложение повязок, применение растворов Использование бактерицидных средств и антибиотиков местного или общего действия Основные правила асептики и антисептики в хирургии достаточны просты: Все, что касается раны, травматической или операционной, должно быть стерильным Пациенты хирургического отделения должны быть разделены на «чистых» и «не чистых» Методика лапароцентеза Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач. Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума. Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки. Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Билет №16 Анатомо-физиологические сведения о ДПК и желудке. Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его располагается правее срединной плоскости тела. На переднюю брюшную стенку он проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию), дно, тело, антральный отдел и пилорический канал. Привратник является границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы. У связки Трейтца образует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина двенадцатиперстной кишки равна 25— 30 см. В ней различают верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. На заднемедиальной стенке нисходящей части расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки — место впадения в кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают из ветвей чревного ствола. Вены соответствуют расположению артерий. Они являются притоками воротной вены. Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов, образующих интрамуральные нервные сплетения в подслизистом, межмышечном и подсерозном слоях. Во всех отделах желудка поверхность слизистой оболочки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, клетки которого выделяют "видимую слизь" — тягучую жидкость желеобразной консистенции, состоящую из неперемешиваюшегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и водыЭтот гель в виде пленки плотно покрывает всЮ поверхность слизистой оболочки, облегчает прохождение пищи, защищает слизистую оболочку от механических и химических поврежден ний и самопереваривания желудочным соком. В слизистой оболочке желудка различают три железистые зоны. 1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь. 2. Зона фундальных (главных) желез, содержащих четыре вида клеток: главные (выделяют пепсиногены); париетальные, или обкладочные (на их мембране имеются рецепторы для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту — НС1); добавочные, или промежуточные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами); недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с рН, содержит эндокринные G-клетки (вырабатывают гормон гастрин), S-клетки (вырабатывают секретин), I-клетки (вырабатывают холецистокинин). Помимо гастрина, слизистая оболочка желудка вырабатывает "внутренний фактор Кастля" (фундальный отдел), гастрон, глюкагон, что позволяет рассматривать желудок как эндокринный орган. 2. Хронический холецистит: клиника, диагностика, лечение После прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики. Осложнениями калькулезного холецистита являются холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Лапароскопическая холецистэктомия. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови. При выраженных рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в области шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно. Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна, строго придерживаясь стенки пузыря Для обнаружения и удаления камней внутри протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, кюретки) или катетером Фогарти осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни, "замазку" из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят контрольную холангиографию или холангиоскопию. Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в холедохе закрывают "глухим швом". К ложу пузыря, как обычно, подводят дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если сомнения есть, то операцию завершают временным дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока тонким дренажем или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем. Интраоперационную холангиографию проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперационной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчного протока. Зондирование желчного протока, Фиброхоледохоскопия, Папиллосфонктеротомия. 3.Врожденные пороки развития прямой кишки Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии. со свищами. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего, прохода и прямой кишки, врожденные сужения прямой кишки и анального, отверстия, эктопии анального отверстия, врожденные свищи. При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной до 3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним ИЗ органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно- пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия. Клиническая картина и диагностика. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, не отхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить правильный диагноз. При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешанная с калом. Эктопированное анальное отверстие может локализоваться в области промежности либо в преддверии влагалища (вестибулярная форма). Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают се к коже. Другие вилы полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища. Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место (операция Стоуна). Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению — рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки. Задача Разрыв некротизированного участка кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи. Практические навыки: 2. ТРЕБОВАНИЯ К БИНТОВОЙ ПОВЯЗКЕ: Должна закрывать поврежденную поверхность. Не нарушать кровообращение и лимфообращение. Быть удобной для больного. Быть эстетичной. ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК 1. Удобно усадить или уложить больного. 2. Стоять лицом к больному (чтобы наблюдать за его состоянием). 3. Бинтуемой конечности придать то положение, в котором она будет и после наложения повязки (стопа под углом 90°, голень в коленном суставе под углом 160°, локтевой сустав под углом 90°, бедро отведено в тазобедренном суставе, плечо отведено в плечевом суставе с помощью валика в подмышечной области). 4. Подобрать бинт соответствующей ширины (для туловища - 10-12 см, и для головы - 6-8 см, для кисти и пальцев - 4-6 см) 5. Начинать бинтовать слева направо, от периферии к центру* 6. Головку бинта держать в правой руке, а свободный конец - в левой. 7. Начинать бинтование с закрепляющего тура. 8. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2 или на 2/3. 9. Бинт раскатывать, не отрываясь от бинтуемой поверхности. 10. Бинт натягивать равномерно. 11. Бинтовать двумя руками: одной рукой - раскатывать бинт, другой - разглаживать. 12. В конце повязки сделать закрепляющий тур. 13. При наложении повязки на конус(конечность) через 2-3 оборота бинт перегибать. 14. Если бинт израсходован, то под конец израсходованного бинта подложить начало нового и укрепить круговым ходом, затем и продолжить бинтование. 15. В конце повязки бинт закрепить завязыванием, закалыванием булавкой или подшиванием (выше или ниже места раны). 1.Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургический стационар для производства операции до момента ее выполнения. В предоперационным периоде выделяют 2 этапа: диагностический или этап предварительной подготовки к операции и этап непосредственной подготовки. Система выработанных мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции называется предоперационной подготовкой. На этапе предварительной подготовки уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспечения, состояние гомеостаза, осуществляется коррекция выявленных нарушений функций органов и систем, санация очагов хронической инфекции. Предоперационный период может быть различной длительности, что зависит от степени срочности операции, состояния больного, объема и травматичности предстоящего оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по неотложным показаниям (прободная язва желудка, профузные кровотечения из язв ЖКТ, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), предоперационный период сокращается и может быть от нескольких минут до 1,5-2 часов. При плановых операциях не более 1-8 дней, у онкологических больных от 6 до 8 дней. Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения дня операции до начала операции. Цель современной предоперационной подготовки: обеспечить переносимость операции; снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений; создать функциональные резервы органов и систем, повысить иммунобиологический статус организма больного. Подготовка больного к плановой операции Сердечно-сосудистая система. артериальное давление, пульс, производят электрокардиографию, оксигемометрию (определение насыщения крови кислородом) и общий анализ крови, биохимический анализ крови. В случае какой-либо патологии врач назначает целенаправленную подготовку. Органы дыхания. рентгеноскопия грудной клетки. исследуют мокроту Органы пищеварения. санации полости рта. Накануне операции делают промывание желудка и очистительные клизмы. Мочеполовая система. общий анализ мочи, пробу Зимницкого, определяют остаточный азот. При показаниях производят специальные урологические обследования, УЗИ. Для женщин гинекологическое обследование. при менструации операцию не производят. Нервно-психическая сфера. успокоить больного, разъяснить ему необходимость предстоящей операции, внушить надежду на ее благополучный исход. Накануне операции больному дают снотворные средства. |