ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота

• Название: 2. наружные грыжи живота
• Анкор: ответы на билеты
• Дата: 23.10.2022
• Размер: 313.78 Kb.
• Имя файла: Otvety_na_bilety.docx
• Тип: Документы; #749346
• страница: 2 из 15

1.. Виды диагноза

1. 
   По характеру и содержанию.
   

1. 
   Анатомические.
   
2. 
   Патологоанатомические.
   
3. 
   Патофизиологические (функциональные).
   
4. 
   Патогенетические.
   
5. 
   Нозологические.
   
6. 
   Этиологические.
   

1. 
   По способу построения и обоснования.
   

1. 
   Прямой диагноз (или диагноз по аналогии (diagnosis morbi) - устанавливается путем сравнения клиники, имеющейся у больного, с типичной клинической картиной, присущей данному заболеванию.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) – устанавливается путем сопоставления нескольких схожих заболеваний.
   
3. 
   Диагноз путем наблюдения (diagnosis per observatione) - устанавливается в ходе более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни симптомов или получения дополнительных результатов исследования.
   
4. 
   Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus) – устанавливается на основании благоприятного результата лечения препаратами, специфически действующими при данном заболевании.
   
5. 
   Диагноз по результату вредного действия (diagnosis ex nonentibus).
   
6. 
   Диагноз при операции (diagnosis sub operatione).
   
7. 
   Диагноз синтетический или полный (diagnosis morbi et aegroti).
   

3. 
   По времени выявления заболевания.
   

1. Доклинический диагноз - «предболезнь», состояние организма, пограничное между нормой и патологией.

2. Ранний диагноз – устанавливается в самом начале заболевания.

3. Поздний диагноз - устанавливается на высоте развития болезни или на секционном столе.

4. Ретроспективный диагноз - устанавливается на основе анализа медицинской документации и др.

5. Посмертный диагноз - устанавливается после смерти больного и записывается в посмертном эпикризе.

4. 
   По степени достоверности.
   

1. Ориентировочный диагноз (рабочая гипотеза) - устанавливается в ходе расспроса и объективного исследования больного, является ориентиром для выбора направления исследования пациента.

2. Предварительный диагноз - устанавливается на основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при первом обращении больного за медицинской помощью или при госпитализации больного, является основанием для разработки плана дальнейшего обследования и лечения больного.

3. Клинический диагноз - устанавливается на основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, дополнительных методов исследования наблюдения за больным, в ходе предварительного лечения в течение 3 (5) дней, является основанием для корректировки дальнейшего обследования и лечения больного.

4. Окончательный диагноз - устанавливается по результатам наблюдения за течением заболевания, эффективностью лечения больного, на момент выздоровления больного или момент выписки из стационара.

5. Диагноз гипотетический (под вопросом).

6. Неполный или неопределенный диагноз. Сюда можно отнести и синдромальный диагноз (лихорадочный синдром, диспепсический синдром и др.).

7. Ошибочный диагноз.

2. 
   Наружные грыжи живота. Основные этапы операции грыжесечения. Противопоказания к операции. Профилактика осложнений грыж.
   

 Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).

 I этап – грыжесечение:

а)послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней трети lig. inguinale до лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды

б) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота

в)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).

г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера

д)высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.

 II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики:

а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова)

б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова)

3. Острый панкреатит, диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика

Биохимические тесты

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

УЗИ

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография

Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т. д.).

Компьютерная томография (КТ

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI)

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.

Ангиография

Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.

Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)

ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.

Лечение

1) в течение первых 12–24 ч всем больным без сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания или заболевания почек необходимо провести интенсивную в/в регидратацию → инфузию изотонического раствора электролитов (напр. Рингера-Локка) 250–350 мл/ч; скорость инфузии соотнесите с состоянием гидратации, компенсаторной способностью сердечнососудистой системы и функцией почек (оценивайте на основании частоты сердечного ритма, артериального давления и диуреза [≥0,5 мл/ч] и при необходимости ЦВД); у больных с тяжёлой гиповолемией (гипотония, тахикардия) может быть необходима более быстрая регидратация (болюс);

2) немедленно корректируйте возможные электролитные нарушения, особенно гипокалиемию;

3) гематокрит <25 % → проведите переливание эритроцитарной массы, чтобы получить значение 30–35 %;

4) гипергликемия >13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → примените инсулин.

2. Лечение боли: в случае сильной боли опиоидный анальгетик напр. трамадол п/к и в/в 50 мг каждые 6–8 ч, бупренорфин 0,2–0,6 мг в/в каждые 6 ч или петидин 50 мг в/в каждые 6–8 ч (в РФ не зарегистрирован). В связи с хорошим обезболивающим эффектом и улучшением спланхнического кровотока предпочтительным методом является пролонгированная эпидуральная блокада отдела Th4–L1 с использованием бупивакаина (10 мл 0,25 % раствора, затем инфузия 5 мл/ч).

3. Диетотерапия: при лёгкой форме ОП не рекомендуется, если нет признаков недоедания; после облегчения боли (обычно 3 или 4 день) пациент может употреблять в пищу продукты с низким содержанием жира. При тяжелом ОП — в течение 24–48 ч начните энтеральное питание (если это возможно), при необходимости дополните его парентеральным питанием. 

1) Полное энтеральное питание 

2) Полное парентеральное питание

4. Антибиотикотерапия

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания

Задача

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наи­более вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непро­ходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо опери­ровать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке—произ­вести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в слу­чае неоперабельности—двухствольную колостому.

1.постановка желудочного зонда

Отмерьте на зонде расстояние от носа или ото рта до мочки уха, затем от уха до желудка так, чтобы последнее отверстие находилось на уровне мечевидного отростка (у взрослого пациента кардиальный отдел желудка находится, обычно ≈40 см от линии зубов). Нанесите на конец зонда гель с лидокаином. Осторожно введите зонд через нижнюю часть носового отверстия, перпендикулярно фронтальной плоскости; в случае неудачи, попробуйте через второе носовое отверстие. Если не получается ввести зонд через нос или к этому есть противопоказания, введите его в глотку через рот. Пациенту, который находится в сознании и сотрудничает, посоветуйте согнуть голову и сглатывать. Введите зонд на фиксированную глубину. Введите через зонд около 30 мл воздуха со шприца и одновременно выполните аускультацию эпигастральной области — бульканье свидетельствует о правильном размещении зонда (появление кашля, расстройств дыхания, гипоксии и утечки воздуха через зонд могут свидетельствовать о расположении зонда в трахее или бронхе). Зафиксируйте зонд лейкопластырем к носу (назогастральный) или к углу рта (орогастральный), соответственно.

Промывание желудка

1. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (от мочки уха до кончика носа и передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).

Позволяет провести зонд именно в желудок.

2. Соединить зонды стеклянной трубкой.

Обеспечить достаточную длину зонда.

3. Методом полива обработать слепой конец зонда стерильным глицерином.

Обеспечить прохождение зонда в желудок методом скольжения. Необходимость участия пациента в процедуре.

4. Поместить зонд на корень языка, и предложив пациенту делать глотательные движения, ввести толстый желудочный зонд до установленной отметки в желудок.

Подготовка к промыванию желудка.

5. Присоединить к зонду воронку и опустить ее ниже уровня желудка (немного наклонив ее).

Содержимое желудка вытеснит воздух из системы зондов.

6. Налить в воронку 1 л. воды.

Кол-во воды должно соответствовать размеру желудка, примерно 1л.

7. Медленно поднять воронку вверх на 1 метр от пола, как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку до уровня колен не допуская выливания воды полностью.

По закону сообщающихся сосудов, вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку.

8. Повторить пункт 7 дважды и вылить промывные воды в стерильную емкость (если необходимо взять промывные воды на исследование). При подозрении на отравление прижигающими ядами берут сразу же 1-ую порцию промывных вод.

9. Повторять п. п. 6,7., но воду выливать в таз для промывных вод (использовать все 10 л. воды).

Билет 4