ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Задача: у больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца… Ответ: острая трещина прямой кишки. В эту стадию заболевания проводится консервативное лечение. Хороший лечебный эффект оказывает спирт-новокаиновая блокада трещины, снимающая боли на 5-7 дней. При рецидиве – повторные блокады. 8 билет 1. Паховые грыжи. Методы пластики Под наружной грыжей живота понимают заболевание, характеризующееся выхождением органов брюшной полости с покрывающей их париетальной брюшиной через дефекты или «слабые места» брюшной стенки иод кожу при целости наружных покровов. Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов: 1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот: • фасциально-апоневротическая пластика; • мышечно-апоневротическая; • мышечная. 2) Аллопластические способы: • пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов; • комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани) Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям: а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика. Операция по Лихтенштейну подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. 2. Механическая желтуха как осложнение ЖКБ Механическая желтуха (обтурационная, обструктивная, подпеченочная) представляет собой патологическое состояние, обусловленное нарушением оттока желчи из желчных протоков вследствие их обтурации желчных путей Нарушения экскреции билирубина Повышение прямого билирубина или сдавления. Полная обтурация общего желчного протока приводит к быстрому развитию механической желтухи. При механической желтухе возможно периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку при наличии так называемого вентильного камня, что клинически проявляется ремиттирующей желтухой. Клинические признаки механической желтухи: • кожный зуд (может опережать появление желтухи); • пожелтение кожных покровов, склер и слизистых оболочек; • увеличение в размерах печени и желчного пузыря; • обесцвечивание кала; • потемнение мочи (цвета пива, крепкого чая). Лабораторные признаки механической желтухи: • гипербилирубинемия за счет прямого (связанного) билирубина; • увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы крови; ® нормальный или незначительно повышенный уровень трансаминаз; • увеличение уровня гамма-глутамилтрансферазы крови; • отсутствие стеркобилина в кале; • увеличение содержания желчных пигментов в моче; Виды оперативных вмешательств при механической желтухе Холедохолитотомия вскрытие общего желчного протока и извлечение камней из его просвета, показана при механической желтухе, гнойном холангите, при пальпаторно определяемых камнях во время операции или интраоперационных холангиограммах. Виды наружных дренажей желчевыводящих путей: - Кера - Т-образный дренаж применяется при гнойном холангите для достаточного отведения инфицированной желчи наружу и санации протоков; - Аббе-Холстеда - катетер вводимый через культю пузырного протока обеспечивает декомпрессию желчных путей; - другие виды дренажей (Вишневского, Долиотти) — в настоящее время применяются редко. Виды оперативных вмешательств при механической желтухе. 2. Холедоходуоденоанастомоз - применяется при стриктуре дистального отдела общего желчного протока и множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда существует опасность оставления камней в протоках. 3. Холецистостомия - показана при функционирующем желчном пузыре у больных с высокой степенью операционного риска и проводится для снятия гипертензии из желчных протоков и отведении наружу инфицированной желчи. 3.Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь характеризуется кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой причины. Различают: острую, скоротечную , хроническу ю постоянну ю и хрониче скую рецидивирующу ю формы . По тяжести клинических проявлений болезни выделяют тяжелу ю форму , характерную для обширного поражения толстой кишки, средне й тяжест и и легкую , проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея). Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает диету; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины. Сульфасалазин ( обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами). Одновременно назначают кортикостероидные гормоны. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). Основная цель оперативного лечения — удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия. Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2—3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 3—6 мес, производят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы. 1) Обоснование и постановка предварительного диагноза Предварительный диагноз формируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: а) диагноз основного заболевания; б) диагноз осложнения основного заболевания; в) диагноз сопутствующего заболевания. Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза: 1.Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы; 2.На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного; 3.Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства патологического диагноза) 4.В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства: а) клинической, клиника-морфологической или патогенетической формы заболевания; б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.); в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса; г) наличия осложнений; д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести заболевания; е) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. 2) методика венесекции Венесекция – вскрытие вены с целью введения в неё иглы, канюли или катетера для инфузионной терапии. Обычно используют поверхностные вены на тыле стопы, локтевой области, нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном отделе бедра. Этапы венесекции: 1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см по проекционной линии вены; 2. Выделение вены на протяжении 2 см., подведение под неё иглой Дешана или кровоостанавливающим зажимом двух лигатур; 3. Завязывание дистальной лигатуры; 4. Венесекция остроконечным скалпелем или сосудистыми ножницами в поперечном направлении на половину диаметра; 5. Введение в просвет вены катетера, его фиксация затягиванием проксимальной лигатурой, ушивание раны. Задача: поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозмого холецистита и явлениями местного перитонита… Ответ: у больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, поризвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа спасокукоцкого и микроирригаторов для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. 9 билет. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы операций, возможные осложнения во время и после операции. Грыжи выходят через бедренное кольцо ниже пупартовой связки. Бедренного канала в норме нет. В случае выхождения внутренностей через бедренное кольцо формируется бедренный канал длинной до 2 см. Стенками его являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки, поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади - гребенчатая связка (связка Купера) и фасция гребенчатой мышцы, медиально - лакунарная связка, латерально -фасциальный футляр бедренной вены. В зависимости от места выхождения среди бедренных грыж выделяют: 1) типичные бедренные грыжи - выходящие через сосудистую лакуну медиально от бедренной вены; 2) наружные - кнаружи от бедренной артерии; 3) предсосудистая грыжа (срединная) - выходит над сосудами; 4) мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Гессельбаха) - выходит через мышечную лакуну; 5) бедренная грыжа лакунарной связки. Чаще болеют женщины. Жалобы на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Характерные признаки - наличие грыжевого выпячивания в области бедреннопахового сгиба, симптом “кашлевого толчка”. Дифференциальный диагноз проводится с паховыми грыжами, лимфаденитом, опухолями, аневризмой, натечниками, кистами, варикозной болезнью. Лечение - оперативное. Существует большое количество способов пластики. Различают два основных, бедренный и паховый. Бедренный способ - способ Бассини: грыжевые ворота закрывают путем наложения швов: первый ряд - паховая связка и гребенчатая связка (связка Купера); второй ряд швов - между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией. Паховый способ - способ Руджи-Парлавеччо. Вскрывают паховый канал, мобилизуют семенной канатик. Рассекают поперечную фасцию и проникают в предбрюшинное пространство, где обнаруживается шейка грыжевого мешка. Вытягивается грыжевой мешок из бедренного канала, вскрывается, производится ревизия, а затем грыжевой мешок удаляется. Бедренное кольцо закрывают путем сшивания паховой и лонной связок (Купера) - (Руджи). Второй ряд швов (Парлавеччо) внутреннюю косую и поперечную мышцу подшивают к паховой связке. При анатомичном, послойном рассечении тканей осложнения при операциях бедренных грыж редки. Однако хирург обязан быстро ориентироваться при случайных повреждениях кровеносных сосудов и мочевого пузыря. Желчнокаменная болезнь. Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации. Холемические кровотечения, принципы лечения. Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие изобычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной ( желчной ) коликой . Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе ние, при котором уменьшается интенсивность боли. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым на летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи. Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации . Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Холемические кровотечения, принципы лечения. Эти кровотечения обусловлены дефицитом витамина К, содержащегося в жирах, которые эмульгируются желчью в кишечнике. Нарушения поступления витамина К связаны с нарушением поступления в кишечник желчи вследствие механической желтухи. Заболевание характеризуется кровоизлияниями в подкожную клетчатку и кровотечениями из слизистых. Назначаются большие дозы викасола, который вводится внутривенно и внутримышечно в виде 1% раствора по 5-6 мл 3 раза в сутки, препараты, обладающие гемостатическим действием (аминокапроновая кислота, хлористый кальций, витамин С), а также свежезамороженная плазма в больших дозах. |