ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Заболевания толстой кишки. Диагностика, значение рентгеновского обследования, колоноскопии, биопсии. Осложнения. Дистопии (аномалии положения) ободочной кишки возникают при нарушениях эмбриогенеза, вследствие чего вся кишка может располагаться в левой или правой половине брюшной полости. Могут увеличиваться в длину все отделы ободочной кишки (долихоколон) или только отдельные участки (долихосигма). Стенозы и атрезии сигмовидной кишки бывают одиночными и множественными. Они проявляются вскоре после рождения ребенка симптомами непроходимости кишечника и требуют хирургического вмешательства.Удвоение (дупликация) участка или всей ободочной кишки встречается очень редко. Болезнь Гиршпрунга — порок развития левой половины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. Основными симптомами являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе. Длительная задержка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение реберного угла грудной клетки. При осмотре выявляют увеличение живота, иногда перистальтические сокращения кишки, прощупать плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении выявляются раздутые газом петли кишечника. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, воспалением и изъязвлением слизистой оболочки в ра ширенных отделах толстой кишки, перфорацией кишечника, кровотечением. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Неспецифический язвенный колит представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь характеризуется кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой причины. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением, токсической дилатацией, реже перфорацией толстой кишки. Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, кортикостероидные гормоны. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (удаление пораженной части тол стой кишки). При дивертикулите появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики, антибиотики. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непрохо димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. Геморрой— варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов. Различают 4 стадии развития заболевания. При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла ми и перевязкой их сосудистых ножек. Трещина заднего прохода представляет собой линейную язву нижней части анального канала. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение— производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Задача. У больной 25 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Объективно: больная бледна, язык чистый не обложен, температура нормальная, пульс 120, живот участвует в акте дыхания, мягкий. Болезненность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 9,6*109. О каком заболевании нужно думать? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика лечения? - Апоплексия яичника. ОАК, ОАМ, УЗИ, Лапароскопия. Операцию стараются проводить максимально щадящим образом, сохраняя ткани яичника. Объем операции при апоплексии яичника может включать коагуляцию мест разрыва овариальной ткани, клиновидную резекцию яичника, ушивание разрыва яичника, оофорэктомию, аднексэктомию. Практические навыки. Обоснование и постановка клинического диагноза. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Обоснование включает: - жалобы - анамнез заболевания - объективные данные - результаты лабораторно-инструментального обследования. В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данные, приведенным в истории болезни. Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно. Методика торакоцентеза. Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. В отдельных случаях для уточнения максимального слоя жидкости необходимо уточнить место прокола с помощью УЗИ непосредственно перед выполнением процедуры. Кожа в зоне прокола предварительно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка, который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту. Для того чтобы игла не прошла на большую глубину и случайно не поранила легкое, ее продвижение ограничивается накладыванием указательного пальца на определенном расстоянии от ее конца. 10 билет. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки их образования. Этапы формирования грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы операций. I стадия. Вначале формируются грыжевые ворота. Начинающаяся грыжа (в момент кашля в области ворот определяется толчкообразное движение париетальной брюшины). II стадия. Грыжа имеет все составные части, но грыжевой мешок не выходит через толщу брюшной стенки. Грыжа появляется только при физическом напряжении и исчезает после снятия напряжения. Неполная грыжа. III стадия. Полная грыжа. Грыжа выходит за пределы брюшной стенки, вызывает изменение живота. IV стадия. К ней относятся грыжи больших размеров - огромные грыжи. Между пучками фиброзных волокон имеются щели и углубления, которые могут быть предрасполагающими факторами в образовании грыж. Грыжи развиваются медленно, нередко без клинических проявлений. Вначале через грыжевые ворота выпячивается предбрюшинный жир, затем—формируется грыжевой мешок. Клиника грыж белой линии складывается из двух симптомов - боли и пальпируемое выпячивание. Могут быть симптомы холецистита, язвенной болезни. Приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, хроническим холециститом. При небольших грыжах дефект в апоневрозе зашивают в продольном направлении узловыми швами. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко и Мейо. При сочетании грыжи с диастазом мышц применяется апоневротическая пластика Напалкова и Мартынова. Пластика Напалкова - после удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают узловыми швами. Затем у медиального края делают два параллельных разреза переднего листка влагалища прямых мышц. Внутренние края сшиваются, а первый ряд швов погружается. Затем также сшиваются наружные края разрезов апоневротического влагалища. Пластика Мартынова по медиальному краю одной из прямых мышц рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают. Линию швов укрепляют листком апоневроза передней стенки влагалища, ранее рассеченного. Начала применяться и внедряться в практику пластика “без натяжений” с применением синтетической сетки. Эндоскопические методы лечения больных с механической желтухой. Эндоскопические методы включают в себя лечебную ЭРХПГ с эндоскопической папиллотомией (ЭПТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков. ЭПТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока. Если камень небольшого диаметра, то после ЭПТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция). В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции. Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу "плетёной трубки-цилиндра", помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Пороки развития толстой кишки. Болезнь Гиршпрунга. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Дистопии (аномалии положения) ободочной кишки возникают при нарушениях эмбриогенеза, вследствие чего вся кишка может располагаться в левой или правой половине брюшной полости. Могут увеличиваться в длину все отделы ободочной кишки (долихоколон) или только отдельные участки (долихосигма). Стенозы и атрезии сигмовидной кишки бывают одиночными и множественными. Они проявляются вскоре после рождения ребенка симптомами непроходимости кишечника и требуют хирургического вмешательства.Удвоение (дупликация) участка или всей ободочной кишки встречается очень редко. Болезнь Гиршпрунга — порок развития левой половины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. Участок кишки, лишенный интрамуральных нервных ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует, в результате вышерасположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, расширяются и гипертрофируются, возникает мега колон. При коротком аганглионарном сегменте симптомы заболевания легко купируются назначением очистительных клизм и слабительных, при длинном — заболевание может протекать в виде обтурационной непроходимости. Основными симптомами являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе. Задержка стула может быть длительной — от нескольких дней до нескольких месяцев. По стоянным симптомом болезни является также вздутие живота (метеоризм), достигающее иногда такой степени, что затрудняет дыхание больного. Ха рактерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помо щью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по все му животу, исчезающие после опорожнения кишечника. Длительная задержка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение реберного угла грудной клетки. При осмотре выявляют увеличение живота, иногда перистальтические сокращения кишки, прощупать плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении выявляются раздутые газом петли кишечника. Трансанальная биопсия прямой кишки позволяет верифицировать диаг ноз. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз или резкое уменьшение ганглиев в межмышечном нервном сплетении. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, воспалением и изъязвлением слизистой оболочки в расширенных отделах толстой кишки, перфорацией кишечника, кровотечением. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Задача. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 часа от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тощей кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика? У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 месяцев. Практические навыки. Оказание первой помощи при химических ожогах пищевода и желудка. Неотложная медицинская помощь: 1) многократное обильное (1-5 л.) промывание желудка через назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа 2) нейтрализация электролита в пищеводе: параллельно с промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина 3) обработка полости рта при ожоге KMnO4 1% р-ром аскорбиновой кислоты 4) обезболивание: промедол, морфин, анальгин 5) купирование спазма и гиперсаливации: атропин 0,1% раствор 0,5-0,6 мл п/к 6) купирование возбуждения: реланиум 2,0 мл в/м 7) угроза асфиксии: интубация трахеи 8) в/в инфузионная противошоковая терапия: кристаллоиды, декстраны, 4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (при ожоге кислотой), преднизолон 9) обязательная госпитализация в специализированное отделение Техника паранефральной блокады. Положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя. После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон. 11 билет. |