Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС). Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного об. Министерство здравоохранения украины
 Скачать 370.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Запорожский государственный медицинский университет «Рекомендовано» на методическом совещании кафедры анестезиологии и реаниматологии Заведующий кафедрой профессор Горенштейн М.Л. «______»____________2009г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ практического занятия для студентов
Запорожье 2009 I. Актуальность темы: У тяжелобольных всегда отмечаются расстройства гомеостаза: водно-электролитного обмена, осмолярности, кислотно-основного состояния. В частности, острая хирургическая патология органов брюшной полости, травматические повреждения, гиповолемические шоки, заболевания, которые сопровождаются лихорадкой, рвотой, диарреей, избыточной потливостью и т.д. характеризуются расстройствами водно-электролитного и осмолярного балансов; при органной недостаточности (легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта) и нарушениях систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, детоксикации и выделения, ЦНС, буферных систем), а также расстройствах клеточного метаболизма дестабилизируется кислотно-основное состояние. В случаях патологических потерь организмом воды и электролитов, повреждений механизмов поступления и усваивания воды и пищевых продуктов энтеральным путем, при расстройствах клеточного метаболизма и неадекватного выведения продуктов обмена приоритетного значения приобретает парентеральная коррекция гомеостаза. Поэтому врач на основе клинических и лабораторных данных должен своевременно диагностировать и интерпретировать нарушения ВЭО и КОС, знать фармакологию инфузионных средств и уметь их применять в комплексной интенсивной терапии. II. Учебные целые занятия: А. Знать (a=II): • физиологические механизмы поддержки внутренней среды организма, методы его контроля; • патофизиологию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; • понятие о гомеостатической функциональной системе, молярности, осмолярности; • виды нарушений обмена воды, их причины и методы диагностики и коррекции; • обмен основных электролитов - натрия, калия, хлора, кальция - причины возможных нарушений, методы коррекции; • органные и буферные системы регуляции КОС; • виды нарушений кислотно-основного состояния; • методы лабораторной диагностики и интенсивной терапии метаболического ацидоза, метаболического алкалоза, респираторного ацидоза и респираторного алкалоза; • особенности регуляции активной реакции организма у детей и людей преклонного возраста; • методы определения дефицита ОЦК; • характеристику препаратов – гемокорректоров; показания и противопоказания к их применению; • пути введения инфузионных средств, • правила проведения инфузионной терапии; • особенности инфузионной терапии у детей и людей преклонных лет; • осложнения инфузионной терапии; • основы парентерального питания; • характеристику препаратов, правила проведение парентерального питания и контроль за его эффективностью; • особенности парентерального питания у детей и людей преклонного возраста. В. Овладеть навыками (a=III): • рассчитывать осмолярность плазмы, объемы водных секторов организма, суточный баланс воды и электролитов; • определять дефицит воды в секторах организма, основных электролитов и проводить их коррекцию; • выбирать инфузионные растворы для коррекции ВЭО; • диагностировать виды нарушений КОС за клиническими признаками и данными лабораторных исследований; •выбирать способы коррекции гомеостаза при различных вариантах нарушений КОС Уметь (овладеть умениями) (a=III): • установить диагноз нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; • откоррегировать дефицит воды и электролитов у конкретных больных; • составить план интенсивной терапии больных с различными вариантами нарушений КОС; • подобрать препараты для парентерального питания с учетом количественного и качественного состава для конкретного больного. IІІ. Материалы для доаудиторной самостоятельной работы. 3.1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция):
3.2. Содержание темы: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА Поддержание нормального водно-электролитного баланса (ВЭБ) организма является одной из важных задач при развитии критического состояния любого генеза. У каждого больного с нарушениями жизненно важных функций необходимо определять концентрации электролитов, исследовать водный баланс и другие показатели, которые характеризуют состояние ВЭБ. Общая вода организма делится на три анатомических сектора: внутрисосудистый, интерстициальный (межклеточный) и внутриклеточный. Внеклеточная жидкость, к которой принадлежат кровь и межклеточная жидкость, составляет 20 % от массы тела, внутриклеточная жидкость — 40 %. Внутриклеточная жидкость содержит, в основном, ионы калия и фосфаты, а внеклеточная — ионы натрия и хлора. Основными внеклеточными катионами (около 95 %) являются натрий и калий, анионами — хлориды и гидрокарбонат (около 85 %); основным внутриклеточным катионом является калий, анионами — фосфаты и сульфаты. В организм человека вода поступает, в основном, с пищей. Кроме этого, в течение суток в процессе метаболизма образуется в среднем около 200—300 мл эндогенной воды. Потеря воды происходит через кожу (в среднем около 500 мл/сут) при потении, дыхательные пути (в среднем около 500 мл/сут), с мочой (около 1000—1500 мл/сут) и испражнениями (около 150—200 мл/сут). При патологических состояниях потери жидкости могут увеличиваться при рвоте, диарее, повышенном потоотделении, гипертермии (при повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С потери воды возрастают на 500 мл/сут), через назогастральный зонд, гастростому, фистулы пищеварительного канала (кишечник, поджелудочная железа), по причине увеличения диуреза (например, при сахарном и несахарном диабетах, полиурической стадии острой почечной недостаточности). Дегидратация может развиться даже при физиологических потерях жидкости, но при условии недостаточного поступления жидкости в организм. Для определения суточной потребности в воде пользуются следующим показателем: 35—40 мл/кг/сут. Для оценки потерь электролитов необходимо знать их содержание в различных жидкостях организма. Основные данные приведены в табл. 1. Таблица 1. Содержание основных электролитов в различных жидкостях организма
Вода перемещается между секторами в зависимости от осмолярности жидкости в каждом секторе. Осмолярность раствора определяется количеством растворенных в нем молекул различных ионов, а также недиссоциированных (глюкоза, мочевина) и слабодиссоциированных (белки, прежде всего - альбумины) субстанций. Молярность и осмолярность раствора практически эквивалентны. Уровень осмолярности раствора определяют в единице измерения — мосмоль/л. В норме осмолярность плазмы составляет 285—295 мосмоль/л. Основными компонентами плазмы крови, обеспечивающими осмолярность, являются ионы натрия (140 мосмоль/л) и хлора (100 мосмоль/л). Измеряют осмолярность с помощью осмометра. При отсутствии осмометра осмолярность плазмы можно рассчитать по формуле: Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na+ (ммоль/л) х 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10 = 142 х 1,86 + 5,5 + 8 + 10 = 288 (мосмоль/л). Существует более упрощенная формула расчета осмолярности плазмы крови: Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na+ (ммоль/л) х 2 = 284 (мосмоль/л). Поскольку лишь молекулы белков в норме не проникают через эндотелиальную мембрану, то есть являются естественными коллоидами, то, прежде всего, они и определяют разность осмолярности между внутри- и внесосудистыми секторами организма. Компонент осмолярного давления, которое образуют белки, прежде всего — альбумины, определяют, как коллоидно-осмотический, или онкотический. Оценка водного статуса организма пациента Во-первых, необходимо собрать анамнестические данные, акцентируя внимание на объемах употребления и потери жидкости, наличии рвоты, диареи, потения, количестве диуреза. Исключают наличие заболеваний или патологических состояний, которые приводят к нарушениям ВЭБ тяжелой степени: кровотечения различного генеза, сахарный и несахарный диабеты, ожоги, гипертермия, перитонит, кишечная непроходимость и др. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие следующих симптомов: нарушения сознания, общая слабость, адинамия, жажда. При осмотре оценивают: состояние кожи, ее тургор и эластичность, состояние слизистой оболочки ротовой полости, языка, тонус глазных яблок, наполнение яремных и поверхностных вен, наличие отеков и асцита. Объективные показатели, характеризующие состояние ВЭБ: характеристики пульса (частота, наполнение), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии, содержание гемоглобина, гематокритное число, общий белок в плазме крови, концентрация электролитов, прежде всего — ионов натрия, осмолярность плазмы крови и мочи. Суточный водный баланс рассчитывают по разности между объемом введенной и выведенной жидкости: если объем введенной жидкости превышает объем выведенной, то водный баланс считают положительным; если эти объемы равны - нулевым; если объем выведенной жидкости превышает объем введенной, то водный баланс отрицательный. НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ Если потери жидкости и электролитов равны их поступлению в организм, то ВЭБ не изменяется. В случае нарушений ВЭБ может развиться дефицит жидкости — дегидратация, или ее избыток — гипергидратация. В зависимости от осмолярности жидкости, дефицит или избыток которой возникает, различают три вида дегидратации или гипергидратации: гипертоническую, нормотоническую и гипотоническую. Гипертоническая дегидратация Гипертоническая дегидратация характеризуется преобладающим дефицитом воды при условии нормального содержания или избытка ионов натрия в организме пациента. Прежде всего развивается внутриклеточная дегидратация. Этиология: потеря жидкости с низким уровнем ионов натрия, избыточное поступление в организм натрия хлорида при условии дефицита воды, увеличение потери жидкости через дыхательные пути, увеличение потоотделения при гипертермии (в поте содержится в 2—4 раза меньше Na+, чем в плазме крови), полиурическая стадия острой почечной недостаточности, полиурия при несахарном диабете, форсированный диурез, диарея с водянистыми испражнениями. Клинические признаки: жажда, сухость слизистых оболочек, гипернатриемия (более 150 ммоль/л). Эти симптомы наблюдают при потере около 1—2 л жидкости. Если дефицит жидкости достигает 4—5 л, то нарастает артериальная гипотензия, повышается относительная плотность мочи при условии нормальной функции почек. При выраженной гипертонической дегидратации (гипернатриемия более 160 ммоль/л) развиваются нарушения функции ЦНС: общая слабость, дезориентация, галлюцинации, судороги, кома. При гипертонической дегидратации дефицит воды определяют по формуле: Дефицит воды = ([Na+] - 142)/142 х 0,6 М, где [Na+] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,6 — коэффициент содержания воды к массе тела, М — масса тела. Лечение:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||