Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС). Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного об. Министерство здравоохранения украины

• Название: Министерство здравоохранения украины
• Анкор: Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС).doc
• Дата: 07.07.2018
• Размер: 370.5 Kb.
• Имя файла: Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного об.doc
• Тип: Методические разработки; #21164
• страница: 4 из 4

Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз — увеличение рН вследствие избытка оснований в организме. Компенсация возможна за счет гиповентиляции легких и увели­чения РСО₂, но, как правило, не бывает достаточной вследствие стимулирую­щего влияния гиперкапнии на дыхательный центр продолговатого мозга.

Этиология: избыточная потеря организмом кислот (рвота, выведение желудочного содержимого через гастростому или назогастральный зонд), при­менение диуретических средств (за исключением ингибиторов карбоангидразы), синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, чрезмерное введение ощелачиваемых растворов.

При уменьшении концентрации Н⁺ увеличивается концентрация НСО₃^- за счет усиления реабсорбции в почках, также увеличивается экскреция К⁺ и Сl^-, что приводит к гипокалиемии и гипохлоремии. Ионы кальция переходят из плазмы в костную ткань, что приводит к развитию гипокальциемии.

Метаболический алкалоз значительно тяжелее переносится организмом, чем ацидоз, из-за смещения кривой диссоциации гемоглобина влево и умень­шения отдачи кислорода тканям.

Клинические признаки: апатия, ступор, тетания, парестезии, де­прессия дыхания.

Лабораторные показатели: рН > 7,35, РСО₂ — в пределах нормы или увеличено (вследствие компенсации), BE > +2,5 ммоль/л.

Лечение: терапия основного заболевания, коррекция гиповолемии, ко­торая часто сопровождает метаболический алкалоз, коррекция гипокалиемии, гипохлоремии, гипокальциемии.

При наличии выраженных тетании и судорог, вызванных рецидивирую­щей рвотой, лечение необходимо начинать с внутривенного медленного введе­ния 10 мл 10 % раствора кальция хлорида.

При наличии признаков гиперальдостеронизма возможно применение ин­гибиторов альдостерона (спиронолактона, амилорида).

Используют ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

В тяжелых случаях (рН > 7,7) при отсутствии эффекта от вышеуказанных лечебных мероприятий необходимо дополнительное введение Н⁺ в виде рас­твора натрия хлорида или аммония хлорида.

Респираторный алкалоз

Респираторный алкалоз — увеличение рН вследствие усиленной элимина­ции СО₂ из организма через легкие. Компенсация возможна за счет увеличе­ния экскреции почками гидрокарбонатных ионов.

Этиология: альвеолярная гипервентиляция, которая является следс­твием активации дыхательного центра на фоне гипоксемии, метаболического ацидоза, или обусловлена другими факторами (например, опухолью головного мозга, истерией, болевым синдромом, ИВЛ с высоким минутным объемом ды­хания).

Клинические признаки: одышка, парестезии, тетания, тремор ко­нечностей.

Лечение: терапия основного заболевания.
3.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:

1. Понятие об осмолярности, ее коррекция.

2. Клинические проявления дегидратации и гипергидратации.

3. Гипертоническая дегидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

4. Изотоническая дегидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

5. Гипотоническая дегидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

6. Гипертоническая гипергидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

7. Изотоническая гипергидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

8. Гипотоническая гипергидратация. Причины возникновения, клинические проявления, методы коррекции.

9. Причины и признаки гипо- и гипернатриемии, методы лечения.

10. Патофизиологические нарушения при гипо- и гиперкалиемии, клиника, диагностика, коррекция.

11. Нарушение обмена хлора.

12. Буферные системы организма.

13. Понятие об ацидозе, диагностика, коррекция.

14. Понятие об алкалозе, диагностика, коррекция.
3.4 Задачи для самоконтроля:
№ 1. Больной Г., 33 года, 76 кг, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, тяжесть в эпигастральной области, частые рвоты после употребления пищи, жажду. Болеет 6 лет язвенной болезнью желудка. Эндоскопически диагностирован пилоростеноз. При исследовании плазмы обнаружено: К⁺ - 3,0 ммоль/л, Сl^- - 88 ммоль/л; рн - 7,49; РаСО₂ - 48 мм.рт.ст.; ВЕ - (+5) ммоль/л.

Какой вид нарушения гомеостаза имеет место?
№ 2. Сколько нужно перелить больному Ж. (42 года, масса тела 80 кг) 4 % раствора калия хлорида для компенсации гипокалиемии (К⁺ плазмы составляет 2,6 ммоль/л) ?
№ 3. Рассчитайте объем воды в организме и ее распределение между секторами у больного Ж., 47 лет, с массой тела 88 кг.
№ 4. Больная К., 23 лет, с массой тела 70 кг, поступила в больницу на фоне применения мочегонных и длительного воздержания от употребления жидкостей (пыталась похудеть): Na⁺ плазмы составляет 152 ммоль/л, Ht - 0,49 л/л. Укажите особенности нарушений гомеостаза.
№ 5. У больной Л. (диагноз: Адиссоновая болезнь; 54 годов, масса тела 76 кг), Na⁺ плазмы составляет 128 ммоль/л. Сколько нужно перелить 0,9 % р-ра натрия хлорида или 7,5 % р-ра натрия хлорида для коррекции нарушений?
№ 6. Больная М. поступила в больницу в коматозном состоянии. На вид - 72-75 лет, кожа и слизистая оболочка сухие; масса тела 60 кг; Na⁺ плазмы составляет 137 ммоль/л, Ht - 0,55 л/л. Определите вид нарушений гомеостаза и укажите тактику и объем инфузионной терапии.
№ 7. В приемное отделение доставили больного О., 66 лет, 67 кг, с диагнозом: сахарный диабет, гипергликемическая кома. Выявлено: сахар крови 33,2 ммоль/л, К⁺ - 3,2 ммоль/л; Na⁺- 156,0 ммоль/л, Cl^-- 112,0 ммоль/л; рН - 7,37; РаСО₂ - 45 мм рт.ст.; ВЕ - (-1,2) ммоль/л. Уточните диагноз, вид нарушений гомеостаза и тактику интенсивной терапии.
№ 8. Больной С., 50 лет, 75 кг, доставлен с улицы в приемное отделение в терминальном состоянии: без сознания, кожа цианотичная, дыхание поверхностное, гипотензия. При исследовании крови обнаружено: рН- 7,18, РаСО₂ - 78 мм рт.ст., РаО₂ - 57 мм рт.ст, ВЕ - (- 4,2) ммоль/л. Укажите вид нарушений КОС и определите лечебную тактику.
№ 9. У больного Н., с острой почечной недостаточностью, установлено: масса тела 62 кг, в плазме крови К⁺ - 5,2 ммоль/л, Na⁺ - 130,4 ммоль/л, Cl^-- 102,0 ммоль/л, Са⁺⁺ - 1,5 ммоль/л; рН - 7,22, РаСО₂- 34 мм рт.ст., ВЕ - (-6,2) ммоль/л. Дайте оценку нарушений гомеостаза.
№ 10. Рассчитайте необходимый обьем воды в послеоперационном периоде для больного М. масой тела 96 кг, температура тела 37,6˚С.
№ 11. У больного С., 82 кг, с диагнозом: «сальмонеллез» и клиническими проявлениями диарреи, К⁺ составляет 2,3 ммоль/л. Рассчитайте дефицит калия.
№ 12. У пациєнта С., 82 кг, с диагнозом: «сальмонеллез» и клиническими проявлениями диарреи, Na⁺ составляет 120,0 ммоль/л. Рассчитайте дефицит калия.
№ 13. У больного сахарным диабетом обнаружено: рН-7,21; ВЕ – (-10,0 ммоль/л); РаСО₂ – 31 мм рт.ст. Охарактеризуйте нарушения КОС .
№14. У больного бронхиальной астмой обнаружено: рН-7,27; ВЕ – (-3,2 ммоль/л); РаСО₂ – 51 мм рт.ст. Охарактеризуйте нарушения КОС
№ 15. Рассчитайте осмолярность плазмы больного Н., 70 лет, с такими параметрами гомеостаза: Na⁺ - 146 ммоль/л; гликемия – 8,5 ммоль/л; мочевина плазмы – 11,0 ммоль/л.
IV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы
4.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1. Провести клинико-лабораторное обследование больных сахарным диабетом; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.

2. Провести клинико-лабораторное обследование послеоперационных больных; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.

3. Провести клинико-лабораторное обследование больных со стенозом привратника; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.

4. Провести клинико-лабораторное обследование больных с кишечной непроходимостью; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.

5. Провести клинико-лабораторное обследование больных на перитонит; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.

6. Провести клинико-лабораторное обследование больных панкреонекрозом; оценить степень нарушений ВЭО и КОС, оптимизировать в качественном и количественном плане схему инфузионной терапии и коррекции.
4.2. Профессиональные алгоритмы:

№ п/п	Задание	Указания	Примечания
1. 2. 3. 4.	Диагностика нарушений водно-солевого обмена Коррекция нарушений водно-солевого обмена Диагностика нарушений кислотно -основного состояния Коррекция нарушений кислотно -основного состояния	У пациента: а) проявления абсолютной или относительной гипогидратации (клинически - избыточные потери в сравнении с объемами поступления воды в организм; выраженные воспалительные проявления; нарушение пассажа желудочно-кишечного тракта, снижение массы тела, тонуса глазных яблок, сухость кожи и слизистой оболочки, снижение сердечного выброса и ЦВД, гипотония, тахикардия, нарушение микроциркуляции; лабораторно - возрастание гемоконцентрационных показателей, дизелектролитемии б) клинические и лабораторные проявления гипергидратации (проявления - противоположные вышеупомянутым) Коррекцию гипогидратации осуществляют путем инфузионной терапии, вычисляя, согласно общепринятым формулам, дефицит воды и электролитов. Критерием адекватности проведенной терапии служит ликвидация клинических проявлений нарушений и нормализация лабораторных показателей. Коррекцию гипергидратации проводят стимуляцией диуреза, диареи, проведением гемодиализной терапии в режиме ультрафильтрации. Клинически диагностика базируется на выявлении причины патологии (нарушения пассажа в верхнем или нижнем отделе желудочно-кишечного тракта); поврежденного органа или системы, которые отвечают за буферирование крови; исследования кислотности употребленного вещества (при острых отравлениях); оценке степени компенсации органов и систем (дыхание Куссмауля); лабораторно - за показателями КОС. Метаболические нарушения коррегируют синхронно с выравниванием ВЭО; согласно общепринятых формул проводят коррекцию дефицита буферных основ. Респираторные расстройства - выравниванием (или протезированием) функции внешнего дыхания	Определение осмолярности плазмы поможет установить вид дизгидрии (гипо-, изо-, гипертоническая); детализировать, в каком секторе возникли нарушения. Коррекцию нарушений ВСО начинают с применения электролита, который в наибольшем дефиците. Дефицит калия коррегируют инфузией поляризующей смеси – внутривенно медленно (<20 ммоль/год.) В первую очередь необходимо установить первичность нарушений КОС и вторичность компенсатор-ных реакций организма.

V. Рекомендованная литература:

1. Учебная:

Основная:

1. 
   Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. К.: Вища школа, 2003. – 399
   
2. 
   Посібник для практичних занять з анестезіології та реаніматології. Частини І та ІІ /За ред. Л.В.Усенко. - К.: Здоров'я, 1993,1995.
   
3. 
   Неотложная медицинская помощь: Учеб. пособие/ Е.Н.Амосова, Б.Г.Безродный, А.А.Бурьянов, Б.М. Венцковский и др.; Под ред. Ф.С.Глумчера, В.Ф.Москаленко. – К.: Медицина, 2008. – 664 с.
   

Дополнительная:

1. 
   Бунятян А.А. Анестезиология и реаниматология: Учебник для студентов медвузов. - М.: Медицина, 1998. – 438 с.
   
2. 
   Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие / Под ред. О.А. Долиной. - М.:Медицина, 1998. – 512 с.
   
3. 
   Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів. Л.Я.Ковальчук, А.А.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк. Тернопіль. Укрмедкнига, 2003 – 325 с.
   
4. 
   Руководство по интенсивной терапии. /Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К.: Вища школа, 2004. – С.227-250, 251-326
   
5. 
   Бутылин Ю.В., Бутылин В.Ю., Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний: Атлас. - К.: Новий друк, 2003. – 528 с.
   
6. 
   Марино Пол Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. /Под ред А.И.Мартынова. - М.:Геотар медицина, 1998. – 726 с.
   
7. 
   Малышев. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, М.: Медицина, 1985.- 101 с.
   
8. 
   Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии, м.: Медицина, Москва, 1988.-207.
   

2. Методическая:

1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник): - Київ, 2006.