ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультразвукового и компьютерно-томографического исследований, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита. Малоинвазивные - пункция и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками - накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1,5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья. При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы. ЗАДАЧА При невозможности дифференцировать элементы гепато-дуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии. ПРАКТИКА 1.Методика определения основных симптомов острого холецистита. симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; симптом Мерфи - больной не может сделать глубокий вдох при надавливании в точке Кера, т.е. в точке, расположенной на биссектрисе угла, образованного правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы, на расстоянии 2,5 см от его вершины; симптом Кера-Захарьина - боль при пальпации или поколачивании в проекции желчного пузыря (т.е. точке Кера) на вдохе; симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками правой кивательной мышцы в области ее прикрепления к грудине и ключице; симптом Боаса - болезненность паравертебральных точек справа на уровне 8, 9, 10 межреберных промежутков; симптом Лиховицкого - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины, обусловленная воспалением лимфоузла, расположенного в предбрюшинной клетчатке за грудиной; определяемое при пальпации напряженное, болезненное дно желчного пузыря в нравом подреберье, характерно для обтураци- онного холецистита; симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, их распространенность, выраженность (напряжение мышц, Щеткина- Блюмберга - при пальпации передней брюшной стенки при быстром одергивании пальцев врача у больного возникает резкая болезненность; Раздольского - болезненность при перкуссии в правой подвздошной области); симптом Караванова - укорочение расстояния от пупка до средины реберной дуги справа по сравнению с левой стороной (асимметрия пупка обусловлена напряжением мышц в правом подреберье). 2.Способы определения степени кровопотери. Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее - объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0,9-1,2 - 20%, при 1,3-1,4 - 30%. при 1,5 и выше - 40% ОЦК и более. К визуальным методам определения объема кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями относятся методы, предложенные С1агк(1951)и0гаш(1951). Определение кровопотери при закрытых и открытых переломах. (С lark, 1951) Голень - 0,5-1 литр; Бедро - 0,5 - 2,5 литра; Таз, заднее полукольцо - до 2-3 литров; Таз, переднее полукольцо - до 0,8 литра. Определение кровопотери по размеру раны.(Grant, 1951) Одна кисть - 10% ОЦК; две кисти - 20% ОЦК; три кисти - 30% ОЦК; четыре кисти - 40% ОЦК. Гравиметрический метод определения кровопотери основан на взвешивании пациента или операционного материала до и после операции. Метод взвешивания пациента имеет ряд существенных недостатков и позволяет получить результаты только после оперативного вмешательства. Метод взвешивания операционного материала довольно прост. Объем кровопотери определяется по разнице веса сухих и смоченных кровью тампонов, шариков, простыней и халатов с учетом того, что 1 мл крови весит около 1 г. Однако и он имеет существенные недостатки (не учитывается испарение плазмы при высокой температуре в операционной и т.д.), что заставляет хирургов увеличивать полученное число на 25-30%. Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови, определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реации аутогемодилюции. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает. При тяжелой кровопотере исследованию следует подвергать только кровь, взятую из центральной вены. Сотрудниками кафедры факультетской хирургии ЯГМА разработана четырехстепенная классификация оценки тяжести кровопотери в зависимости от лабораторных показателей (Хорев А.Н с соавт, 1990), представленная в таблице 2. Таблица 2. Классификация тяжести кровопотери по лабораторным показателям.
Для определения объема кровопотери в клинике применяют метод определения относительной плотности крови и плазмы, предложенный Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Он основан на способности протеината меди образовывать оболочку вокруг капли крови или плазмы, которая сохраняет свою относительную плотность в течение 10-15 секунд. Каплю цитратной крови, взятой из вены, опускают с высоты 1 см в пробирку в раствор медного купороса. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, то капля тотчас же всплывает, а если выше - капля тонет. Исследование проводят до тех пор, пока капля остается взвешенной в жидкости в течение 3-4 секунд, что указывает на соответствие их плотностей. Использование метода определения относительной плотности крови при кровопотере в клинике и эксперименте позволяет получить ориентировочные данные о величине кровопотери (Барашков А.Г., 1956), представленные в таблице 3. Таблица 3. Оценка величины кровопотери по Г.А. Барашкову (1956).
По данным И.Н. Копустянской (1973), при относительной платности крови 1,057-1,051 кровопотеря составляет 500 мл, при относительной плотности 1,051-1,047 - от 600 до 1000 мл, при 1,046-1,041 - кровопотеря составляет 1500 мл и более (цит. по Горбашко А.И., 1982). В.Ф.Пожариский (1972) упростил методику R.A. Phillips с соавт. (1946) определения величины ОЦК по степени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости (плазма, полиглюкин),где ОЦК - объем циркулирующей крови, V - объем перелитой плазмы, полиглюкина, Ht - величина гематокрита до переливания плазмы, полиглгокина, Ht - величина гематокрита спустя 30 минут после переливания плазмы, полиглюкина. В травматологии объем кровопотери определяют по гематокриту с учетом веса больного, используя таблицу Дженкинса. Наиболее точной оценкой величины кровопотери в настоящее время считается определение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Сведения о дефиците ОЦК могут быть использованы лишь в первые часы от начала кровопотери до наступления реакции гидремии. Наиболее стойким компонентом ОЦК, определяющим тяжесть кровотечения, является дефицит ОЦЭ, который медленно восстанавливается и более объективно отражает величину кровопотери (Горбашко А.И., 1982). Методы определения ОЦК и ее компонентов делят на прямые и непрямые, которые разрабатываются более 150 лет. Прямые методы измерения объема крови, основанные на кровопускании, отмывании сосудов водой с перерасчетом гемоглобина на объем крови, были выполнены в далеком прошлом на обезглавленных преступниках. ОЦК человека составляет от 5 до 6 л или 1/13 часть массы тела (Albert S., 1963) и является непостоянной величиной, которая зависит от физиологических и патологических изменений и метода определения. Для определения нормальных средних величин ОЦК выполняют расчет, используя массу, поверхность тела или рост. Наиболее приемлимым является расчет на 1 кг массы тела с учетом жировой клетчатки, так как она содержит крови меньше, чем ткань паренхиматозных органов, мышц и др. Непрямые методы определения ОЦК осуществляются с помощью различных индикаторов, вводимых в сосудистое русло больного. Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен. Обычно используют вещества, с помощью которых определяют объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), а затем через показатель гематокрита высчитывают ОЦК. Для определения ОЦП в качестве индикатора может быть применена синяя азокраска Т-1824 (синий Эванса), которая вступает в тесный контакт с альбумином и длительно циркулирует в крови вместе с ним. Концентрация красителя в крови больного определяется с помощью спектрофотометрии. Другим индикатором, легко вступающим в соединение с альбумином плазмы и служащим показателем величины ОЦП, является радиоактивный изотоп йода 131I. Для определения ОЦЭ используют изотоп хрома Сr. Ошибки данных методик не превышают 5-10% по отношению к действительному ОЦК; в то же время в повседневной работе, особенно в условиях ургентной хирургии, возможности данных методов ограничены, что связано с длительностью проведения исследования, отсутствием необходимых реактивов, аппаратуры. Н.М.Шестаковым (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике. БИДЕТ 23 1.Кровоточащая язва желудка и ДПК. Диф.диаг., консервативное и оперативное лечение. Эндоскопические методы остановки кровотечения. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови. |