УП.01 1-2 Вариант 2 (1). 2 Прием граждан по вопросам пенсионного обеспечения и социальной защиты

• Название: 2 Прием граждан по вопросам пенсионного обеспечения и социальной защиты
• Дата: 29.05.2022
• Размер: 315.74 Kb.
• Имя файла: УП.01 1-2 Вариант 2 (1).docx
• Тип: Закон; #556026
• страница: 13 из 15

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Заявление

о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг от 28. 11. 2016 № 683н (далее – ИППСУ).

Состав семьи: 3 человека: н/л Иванов Андрей Михайлович, мать Иванова Марина Викторовна, отец Иванов Михаил Викторович, проживают в однокомнатной квартире с удобствами___________________________________________________________________

(указывается состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг за последние 12 месяцев

_15000 рублей_________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

С порядком предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому поставщиками социальных услуг ознакомлен и согласен.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг:

Согласен ______________________________________________________________________

(согласен/ не согласен)
Приложение: ИППСУ № _683н____ от ___2016__________ года
____________ (__Ким. А.А________________) «_23___» ___февраль_____________ (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (переаттестации)

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Я,	Петрова Ирина Анатольевна
	фамилия, имя, отчество заявителя
№ контактного телефона					89282894849
Дата рождения				09.07.1997			Паспорт: серия		0899	номер	809554
Дата выдачи			09.07.2013				Кем выдан	ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ В ТЕМРЮКСКОМ Р-НЕ
Прошу предоставить (впервые/повторно)/пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета указать основание) мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту жительства в жилом помещении
по адресу:		г. Краснодар, ул. Гагарина, д. 98, кВ 55
(адрес заявителя по месту регистрации)

№ п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде­ния	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льготного статуса
1.	Приходько Станислав Денисович	04.10.1990	муж	0898 878688 10.10.214
2.
3.
4.
5.
При рассмотрении вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу не учитывать следующих членов семьи:
1.	Радок Татьяна Генадьевна	09.05.1999	Сестра	0807 768848 30.04.2011
2.
3.
4.

Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется):
Не имеется
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на
несовершеннолетних детей в сумме		5000	руб.		00	коп., выплаченные в пользу:
Семенова Павла Дмитриевича
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи)
Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную организацию/организацию
федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть)
67890938475658439
(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя, организации почтовой связи) Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Г
	Мною представлены документы и копии документов в количестве - в том числе:						шт.,
1	об основании владения и пользования жилым помещением						1
2	о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам						1
3	о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг						1
4	о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии месяцу обращения						1
5	о регистрации по месту жительства						1
6	о гражданстве						1
	и другие:
7
8
9
10

2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

4. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 761, в том числе о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста
5678987	20.03.2022	6	Акимов Р.Д

Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Г

20.03.2022		Расписку - уведомление получил	Петрова И.А
дата			подпись заявителя
линия отреза

дата

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. Петрова Надежда Васильевна ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета № 876-847-847 00 ,

принадлежность к гражданству Российская Федерация ,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства

,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

Краснодарский край г Краснодар, ул. Российская, д. 55, кВ. 90

,

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Д

адрес места фактического проживания

Краснодарский край г Краснодар, ул. Российская, д. 55, кВ. 90

,

(указывается на русском языке)

номер телефона 89886755463 ,

адрес электронной почты

[e-mail]

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт
Серия, номер	0908	Дата выдачи		600989
Кем выдан	ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ В ТЕМРЮКСКОМ Р-НЕ
Дата рождения	09.07.1984
Место рождения	Ростовская область, г Ростов
Срок действия документа			01.01.2024

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

Романов Петр Степанович

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Д

адрес места жительства

Краснодарский край г Краснодар, ул. Российская, д. 75, кВ. 98

,

адрес места пребывания

Краснодарский край г Краснодар, ул. Российская, д. 55, кВ. 90

,

адрес места фактического
проживания

Краснодарский край г Краснодар, ул. Российская, д. 75, кВ. 60

,

адрес места нахождения
организации

Краснодарский край г Краснодар, ул.Красная, д. 75, кВ. 60

,

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Д

номер телефона

891877656632

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	0314 504009	Дата выдачи	01.01.2014
Кем выдан	ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО ГОРОДУ КРАСНОДАР

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Доверенность
Серия, номер	123456			Дата выдачи	01.01.2013
Кем выдан	Нотариальная контора № 3
Срок действия полномочий			10 лет

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

V	страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

V	страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой

пенсии;

страховой пенсии по старости;

доли страховой пенсии по старости;

накопительной пенсии;

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Д

V	пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

V	пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1

«О занятости населения в Российской Федерации»;

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1

«О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

		(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной почты
[e-mail] .

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

5. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

V

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

[e-mail],

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Продолжение ПРИЛОЖЕНИЯ Д

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем

передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

V	на адрес электронной почты

[e-mail],

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

.

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
02.08.2020		Петрова Н.В