Сестринское дело зачет. 3. 1 Особенности работы медицинской сестры при подготовке детей и подростков к обследованию дыхательной системы
 Скачать 445.51 Kb.
|
|
Тема 3.1 Особенности работы медицинской сестры при подготовке детей и подростков к обследованию дыхательной системы. 1. Перечислите методы обследования дыхательной системы у детей. 1) Анамнез. Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. Стараются выяснить, имеется ли насморк и его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или слизисто-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сроки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите. Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при дифтерии носа. Носовые кровотечения характерны для геморрагических диатезов, лейкозов, гипопластических анемий, полипов носа, ревматизма, а также отмечаются при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi). Сухой насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрителен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе. Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись — то степень выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хронической пневмонии. Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмониями, особенностью которых является тотальное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого. Выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире. 2) Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распространеннее цианоз. При осмотре носа можно отметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос. !Техника осмотра носа. Медсестра или мать берет завернутого с руками ребенка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен корками, то их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. При таком тщательном осмотре определяют характер отделяемого из носа, кроме того, можно увидеть инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосудистого сплетения носа. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых складок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса. Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески. У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях лицо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом; нередко отмечается неправильный прикус. При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста обычно наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы — ангины. Ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные, а также специфические инфекционные. Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите, а также при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудь отмечается при пневмотораксе, пневмомедиастинуме. При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клетка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Для установления асимметрии грудной клетки измеряют каждую полуокружность груди сантиметровой лентой. Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность груди измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на уровне сосков, сзади — под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки. При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение 1 минуты, когда ребенок спит. При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц, (прямых мышц живота, грудиноключично-сосцевидной, грудных), что свидетельствует об одышке. Пальпация. Ощупывание груди производят обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом производят исследование или прямым сдавлением груди спереди назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопротивление при экссудате в плевральной полости, при опухолях и сильном уплотнении легочной ткани). При пальпации можно выявить болезненность груди. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую — плевральную. Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам или, по методу Образцова, указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом в оценке сопротивления тканей участвует чувство осязания. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста. Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки, полусогнутым, не соприкасающимся с остальными пальцами. При перкуссии у старших детей переднюю поверхность легких перкутируют в положении лежа, а заднюю — в положении сидя. Больной должен находиться справа от врача. Очень важно знать границу между долями легких. При заболеваниях границы легких могут изменяться. Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы. Нижние границы легких у детей Линия Справа Слева Среднеключичная VI ребро Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу Средняя подмышечная VII ребро IX ребро Лопаточная IX—X ребро X ребро Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка Аускультация. При выслушивании вначале нужно уяснить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым — сидя, лежа и т. д. Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. При выслушивании обращают особое внимание на следующие места: - подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях; - пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapulae (поражение 2-го, 6-го, 10-го сегментов легких); - между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза; - подлопаточные области — раннее появление крепитации; - область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого. Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы: свистящие — дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме. Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однокалиберные, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон. Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах. От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux — крепитацию в стадии прилива в первые 1—3 дня болезни и crepitatio redux — хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата — на 7— 10-й день болезни. У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки. Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры Бронхофония — проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие звуки «ш» и «ч», например, «чашка чая». В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофония отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. 2. Правила забора материала со слизистой оболочки носа и зева у детей дошкольного возраста 3. … старшего возраста Цель: диагностическая. Показания: воспаление носоглотки, миндалин. Противопоказания: нет. Оснащение: - резиновые перчатки, маска; - стерильные пробирки с сухими ватными тампонами - 2шт. - штатив для пробирок; - стерильный шпатель в лотке; - бланк-направление в лабораторию. Обязательное условие: забор материала из зева проводить натощак, до орошения или полоскания горла. Выполнение процедуры взятия мазков из зева и носа на флору у детей 1. Выписать направление в лабораторию. 2. Вымыть руки, надеть маску, перчатки. 3. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение, промаркировать пробирки "Н", "3" (нос, зев). 4. Усадить ребенка лицом к источнику света и при необходимости зафиксировать его с помощью помощник», 5. Извлечь ватный тампон из пробирки, маркированный знаком "Н" взяв его правой рукой за пробку в которую он вмонтирован. 6. Большим пальцем левой руки приподнять кончик носа ребенка. 7. Осторожно ввести тампон вращательными движениями в один носовой ход, затем в другой, плотно прикасаясь к их стенкам. 8. Поместить тампон в пробирку, не касаясь ее краев. 9. Попросить ребенка широко открыть рот и шпателем нажать на корень языка. 10. Извлечь ватный тампон из пробирки, маркированный знаком "3". 11. Осторожно не касаясь языка и щек ввести тампон в полость рта. 12. Снять тампоном слизь с небных дужек и миндалин. 13. Извлечь тампон из ротовой полости и поместить в пробирку, не касаясь ее краев. Окончание процедуры. Заполните направление Отправьте материал в баклабораторию. Инфекционный контроль 1.Погрузить шпатель в 3% р-р хлорамина на 60 минут 2.Погрузить перчатки в 3% р-р хлорамина на 60 минут 3.Обработать руки на гигиеническом уровне. 4. Что такое бронхоскопия? Техника подготовки пациента к данному исследованию. Решение о проведении бронхоскопии принимает врач-пульмонолог. Он же определяет объем и частоту обследования, учитывая предварительный диагноз и возраст пациента. Бронхоскопию назначают в следующих случаях: Затемнения (диссеминированные очаги) на рентгеновских снимках; Подозрение на онкологию; Подозрение на присутствие инородного тела; Хроническая одышка, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой; Кровохарканье; Абсцессы или кисты в легких; Длительные рецидивирующие пневмонии; Затяжные воспалительные процессы в бронхах; Бронхиальная астма (для определения причины); Аномальное расширение или сужение просвета бронхов; Контроль состояния органов верхних и нижних дыхательных путей до и после оперативного лечения. Манипуляции, которые можно дополнительно выполнить во время процедуры: отбор патологического содержимого для определения чувствительности к антибиотикам; биопсия – забор биоматериала на гистологический анализ; введение контрастного вещества, необходимого при других диагностических процедурах; удаление инородных тел; промывание бронхов от патологического содержимого (мокроты, крови); прицельное введение лекарственных средств (непосредственно в область воспаления); устранение абсцессов (очагов с гнойным содержимым) путем дренирования (отсасывания жидкости) и последующим введением в воспаленную полость антибактериальных препаратов; эндопротезирование – установка специальных медицинских изделий для расширения просвета аномально суженых дыхательных путей; определение источника кровотечения и его остановка. Бронхоскопию проводят даже новорожденным детям, но в этом случае выполняется она для осмотра только верхних дыхательных путей и только под общим наркозом. Противопоказания стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени; дыхательная недостаточность 3 степени; обострение бронхиальной астмы. Аневризма аорты - нервное перенапряжение больного и манипуляции с эндоскопом могут спровоцировать разрыв аневризмы. Инфаркт и инсульт со сроком давности меньше 6 месяцев; Нарушения свертываемости крови; Психические заболевания (шизофрения, психоз и др.). Стресс и острая нехватка кислорода во время процедуры могут значительно ухудшить состояние пациента, вызвав очередной приступ заболевания. Индивидуальная непереносимость обезболивающих препаратов. Реакция на них может спровоцировать аллергию в любой степени ее проявления, вплоть до самой тяжелой – анафилактического шока и удушья. Из относительных противопоказаний – состояний, при которых желательно перенести процедуру на более поздний срок, являются: острое течение инфекционных заболеваний; менструальное кровотечение (из-за пониженной свертываемости крови в этот период); астматический приступ; 2-3 триместр беременности. Однако в случаях для реанимации (экстренных) бронхоскопия проводится независимо от наличия противопоказаний. Подготовка к бронхоскопии Перед бронхоскопией необходимо пройти ряд диагностических исследований: рентгенография легких, ЭКГ (электрокардиограмма), анализы крови (общий, на ВИЧ, гепатиты, сифилис), коагулограмма (кровь на свертываемость) и другие по показаниям. Накануне вечером можно принять легкие седативные средства; Ужин должен быть не меньше, чем за 8 часов до процедуры; В день исследования запрещается курение (фактор, повышающий риск осложнений); Бронхоскопия проводится строго на голодный желудок; Утром сделать очистительную клизму (профилактика непроизвольного опорожнения кишечника вследствие повышения внутрибрюшного давления); Непосредственно перед манипуляцией рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Если необходимо, то врач назначит легкие успокоительные средства и в день процедуры. Больным бронхиальной астмой необходимо иметь при себе ингалятор. Людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, подготовка к бронхоскопии проводится по индивидуально разработанной программе. Методика проведения Длительность бронхоскопии составляет 30-40 минут. Подкожно или методом распыления больному вводятся бронхорасширяющие и обезболивающие препараты, облегчающие продвижение трубки и устраняющие неприятные ощущения. Положение тела пациента – сидя или лежа на спине. Не рекомендуется двигать головой и шевелиться. Для угнетения рвотных позывов нужно дышать часто и не глубоко. Вводится бронхоскоп через ротовую полость или носовой ход. В процессе продвижения к нижним отделам доктор осматривает внутренние поверхности трахеи, голосовую щель и бронхи. После обследования и проведения необходимых манипуляций бронхоскоп осторожно извлекается, а пациент направляется на некоторое время в стационар под наблюдение медперсонала (во избежание осложнений после процедуры). Ощущения после бронхоскопии Ощущения онемения, комка в горле и заложенности носа будут сохраняться до 30 минут. В это время и спустя еще час не рекомендуется курить и принимать твердую пищу. Также врачи не советуют в этот день управлять автомобилем, так как введенные успокаивающие препараты могут нарушать концентрацию внимания. Расшифровка результатов исследования занимает всего 10-15 минут, так как изображение с видео/фотокамеры на современных приборах очень высокого качества. У специалиста есть возможность просмотреть картинку на мониторе компьютера в режиме реального времени и распечатать ее на бумаге. Результат бронхоскопии оценивает врач пульмонолог, а затем, если требуется, он же назначает курс лечения больному. Возможные осложнения Риск возникновения негативных последствий хоть и минимален, но возможен. Поэтому необходимо сразу же обратиться к врачу, если замечены следующие симптомы: кровохарканье в течение длительного времени; болезненные ощущения в грудной клетке; слышимые хрипы; ощущение удушья; тошнота и рвота; подъем температуры тела. 5. Как правильно подготовить ребенка к ультразвуковой диагностики органов грудной полости? Собираясь в медцентр, оденьте ребенка так, чтобы доступ к зоне обследования можно было легко обеспечить. Если вы на один и тот же день запланировали сразу несколько процедур ли визитов к специалистам, начните посещение именно с УЗИ-диагностики. Для получения четких и достоверных результатов детского УЗИ важно, чтобы ребенок чувствовал себя спокойно и расслабленно. Пеленки для подстилания и салфетки для удаления геля после процедуры предоставят в кабинете УЗИ. Если назначенное вам УЗИ требует подготовки, заранее узнайте эту информацию и тщательно выполните все предписания. Подготовка к УЗИ брюшной полости (печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа) Грудные дети: Кормить малыша грудным молоком можно в обычном режиме, а на УЗИ нужно записаться с таким расчетом, чтобы прийти на него не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи. При кормлении молочной смесью интервал должен составлять 3,5 часа. От овощных и фруктовых смесей за 2-3 дня до УЗИ желательно отказаться. В случае необходимости грудничка можно допоить чистой питьевой водой без сахара. Любые виды чаев не допускаются. Дети более старшего возраста: УЗИ брюшной полости проводится натощак, поэтому за 8-12 часов до процедуры следует воздержаться от приема пищи. Перед УЗИ запрещено проходить гастро- и/или колоноскопию. Газы или продукты выделения в кишечнике могут помешать проведению УЗИ и исказить его результаты. Если ребенок склонен к запорам и метеоризму, то перед любым УЗИ органов, расположенных в брюшной полости и малом тазу, в течение нескольких дней воздерживайтесь от газообразующих продуктов (сырые овощи, богатые клетчаткой; фрукты; бобовые; черный хлеб; цельное молоко; напитки с газом; высококалорийные кондитерские изделия – торты, пирожные и т.п.). При склонности организма ребенка к повышенному газообразованию рекомендован прием энтеросорбентов и ферментных препаратов: активированный уголь, фестал, мезим-форте, эспумизан. УЗИ мочевого пузыря (в том числе комплексная, совместно с УЗИ почек) выполняется при наполненном мочевом пузыре. При подготовке к УЗИ мочевого пузыря нужно выпить жидкости достаточно для того, чтобы врач на мониторе получил отчетливое изображение, но не слишком много, т.к. при переполненном мочевом пузыре у ребенка будет определяться пиелоэктазия и остаточная моча. Специалисты рекомендуют за 30-40 минут до сеанса предложить ребенку 200-400 мл (в зависимости от веса, возраста и индивидуальных особенностей организма). В идеале ребенок на момент проведения УЗИ должен чувствовать ярко выраженные позывы к мочеиспусканию. Подготовка к УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи проходит в два этапа: сначала выполняется классическое УЗИ мочевого пузыря, потом ребенка просят посетить туалет, после чего проводят исследование повторно, обращая внимания на то, какое количество мочи осталось в мочевом пузыре, то есть полноценно ли происходит его опорожнение. Подготовка к УЗИ желудка. В течение 6-8 часов нельзя принимать пищу. С собой нужно принести 500 мл воды без газа. После того как врач просканирует датчиком пустой желудок, ребенок через трубочку или из бутылочки будет пить воду, а диагност – наблюдать за тем, как жидкость поступает из пищевода в желудок. Также вода позволяет визуализировать нижние отделы пищевода. Подготовка к УЗИ малого таза Для мальчиков: УЗИ мошонки у мальчиков подготовки не требует, достаточно перед процедурой произвести обычный гигиенический уход за наружными половыми органами. Для девочек: УЗИ матки и придатков у девочек проводится только трансабдоминально (через брюшную стенку) и при наполненном мочевом пузыре. Подготовка выполняется так же, как и подготовка к УЗИ мочевого пузыря. Требуют предварительной подготовки: УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, желудка, мочевого пузыря, брюшной полости, малого таза. Не требуют специальной подготовки ребенка: УЗИ головного мозга (нейросонография), тазобедренных суставов, сердца, вилочковой железы (тимуса) – необходимо знать вес ребенка на момент исследования, щитовидной железы – необходимо знать вес и рост ребенка, лимфатических узлов, слюнных желез, сосудов, мышц, мягких тканей, органов мошонки, молочных желез, почек. 6. Что такое спирография? Техника подготовки пациента к данному исследованию. Спирография – это специальная процедура, направленная на выявление заболеваний бронхо-легочной системы и оценки ее состояния с отображением полученных результатов обследования в графическом документе – спирограмме. Подготовка к спирометрии Перед тем как проводится спирография, подготовка к исследованию требует соблюдения следующих рекомендаций: - ничего не есть на протяжении 6–8 часов, поэтому процедуру обычно назначают на утро; в этот же период нельзя курить, употреблять кофе, чай или другие тоники, а прием алкоголя надо прекратить за 2 дня до спирометрии; - при приеме лекарств следует проконсультироваться с врачом о необходимости их отмены на время. - Приходить на процедуру нужно в свободной одежде за 15–20 минут до начала, чтобы спокойно посидеть и успокоить дыхание. Также подготовка к спирографии включает предварительное измерение своего роста и веса, поскольку врачу нужно будет сообщить эти показатели. Проведение Спирограмма легких снимается в положении сидя без изменения естественного положения туловища, головы и шеи. Исследованию подвергается ротовое дыхание, поэтому на нос надевается зажим, а загубник охватывается максимально плотно без возможности утечки воздуха. 7. Что такое пикфлуометрия? Кто проводит пикфлуометрию у детей? Задача пикфлоуметрии определить максимальную скорость выдоха. Определяют скорость с помощью специального прибора — пикфлоуметра. Измеряется в литрах в минуту (л/мин.). Эту процедуру может проводить медперсонал, либо родитель ребенка 8. Подготовка ребенка к рентгенологическому обследованию органов грудной полости. Если это рентгенография скелета или экстренные снимки, никакой особенной подготовки не требуется. Дети снимают одежду и все металлические предметы, находящиеся на теле в зоне проведения снимка, чтобы не было искажений изображения. Важное условие для четких снимков — полная обездвиженность ребенка, что сложно достичь в раннем возрасте. Поэтому нередко родители помогают в проведении снимка, фиксируя детей при помощи особых приспособлений. Если же это дети более старшего возраста, родители проводят с ними беседу, успокаивают и поддерживают, чтобы ребенок постоял или полежал спокойно, выполнял указания врача. Тема 3.2 Особенности работы медицинской сестры при подготовке детей и подростков к обследованию при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Контрольные вопросы: 1. Каковы особенности анатомического строения сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды? Анатомофизиологические особенности сердца и сосудов у детей У детей происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечнососудистой системы. Особенно энергично растет и совершенствуется сердце у детей с 2 до 6 лет, а также — в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет уплощенную конусообразную, овальную или шарообразную форму изза недостаточного раз вития желудочков и сравнительно больших размеров предсер дий. Только к 10—14 годам сердце приобретает такую же фор му, что и у взрослого человека. В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце новорожден ного расположено горизонтально. Косое положение сердце при нимает к первому году жизни. Масса сердца новорожденного составляет 0,8% от общей мас сы тела, она относительно больше, чем у взрослого человека. Правый и левый желудочки одинаковы по толщине, их стенки равны 5 мм. Сравнительно большие размеры имеют предсер дие и магистральные сосуды. К концу первого года вес сердца удваивается, к 3 годам — утраивается. В дошкольном и млад шем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова на растает в период полового созревания. К 17 годам масса серд ца увеличивается в 10 раз. Неравномерно растут и отделы сердца. Левый желудочек зна чительно увеличивает свой объем, уже к 4 месяцам он по весу вдвое превышает правый. Толщина стенок желудочков у ново рожденного составляет 5,5 мм, в дальнейшем толщина левого желудочка увеличивается до 12 мм, правого — до 6—7 мм. Объем сердца при рождении составляет около 22 см3, за пер вый год он увеличивается на 20 см3, в последующем — ежегод но на 6—10 см3. Одновременно увеличивается диаметр клапан ных отверстий. У детей сердце расположено выше, чем у взрослых. Объем сердца у детей больше относительно объема грудной клетки, чем у взрослых. У новорожденного верхушка сердца образова на обоими желудочками, к 6 месяцам — только левым. Проек ция сердца к 1,5 года из IV межреберья опускается в V межреберье. В детском возрасте происходит качественная перестройка сердечной мышцы. У детей раннего возраста мышца сердца не дифференцированна и состоит из тонких, плохо разделенных миофибрилл, которые содержат большое количество овальных ядер. Поперечная исчерченность отсутствует. Соединительная ткань начинает развиваться. Эластических элементов очень ма ло, в раннем детском возрасте мышечные волокна близко при легают друг к другу. С ростом ребенка мышечные волокна утол щаются, появляется грубая соединительная ткань. Форма ядер становится палочкообразной, появляется поперечная исчерчен ность мышц, к 2—3летнему возрасту гистологическая диффе ренциация миокарда завершается. Совершенствуются и другие отделы сердца. По мере роста ребенка происходит совершенствование про водящей системы сердца. В раннем детском возрасте она массив на, ее волокна контурированы нечетко. У детей более старшего возраста происходит перемодулирование проводящей системы сердца, поэтому у детей часто встречаются нарушения ритма сердца. Работа сердца осуществляется за счет поверхностных и глу боких сплетений, образованных волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердножелудочкового узлов в стенках пра вого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие к 3—4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется симпатической системой. Это объясняет физио логическое учащение сердечного ритма у детей первых 3 лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердеч ный ритм и появляется аритмия типа дыхательной, удлиняются интервалы между сердечными сокращениями. Функции миокар да у детей, такие как автоматизм, проводимость, сократимость, осуществляются так же, как у взрослых. Особенности сосудов у детей Сосуды подводят и распределяют кровь по органам и тканям ребенка. Их просвет у детей раннего возраста широк. По шири не артерии равны венам. Соотношение их просвета составляет 1 : 1, затем венозное русло становится шире, к 16 годам их со отношение составляет 1 : 2. Рост артерий и вен часто не соот ветствует росту сердца. Стенки артерий более эластичны, чем стенки вен. С этим связаны меньшие показатели, чем у взрос лых, периферического сопротивления, артериального давления и скорости кровотока. Строение артерий также меняется. У новорожденных стен ки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна. До 5 лет быстро растет мышечный слой, в 5— 8 лет равномерно развиты все оболочки сосудов, к 12 годам структура сосудов у детей такая же, как у взрослых. Частота пульса у детей зависит от возраста. У новорожден ного она составляет 160—140 ударов в 1 мин, в 1 год — 110—140, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80—90, в 15 лет — 80. С возрастом нарастает систолическое артериальное давле ние, имеется тенденция к повышению диастолического дав ления. Артериальное систолическое давление равно 90 + 2 x n, диа столическое — 60 + 2 x n, где n — возраст ребенка в годах. Для де тей до 1 года систолическое давление равно 75 + n, где n — воз раст ребенка в месяцах. Диастолическое артериальное давление равно систолическому давлению минус 10 мм рт. ст. Сердце и сосуды в период полового созревания В пубертатном возрасте происходит интенсивный рост раз личных органов и систем. В этом периоде происходят нарушения их функционирования в связи с нарушениями их взаимоотно шений и координации функций. У подростков в связи с осо бенностями роста как сердца, так и всего тела отмечаются отно сительно малые масса и объем сердца по сравнению с массой и объемом тела. Отношение объема тела к объему сердца у де тей равно 50%, у взрослого — 60%, а в пубертатном периоде составляет 90%. Кроме этого, имеются анатомические особен ности сердечнососудистой системы у подростков, которые свя заны с соотношением объема сердца и сосудов. У подростков объем сердца увеличивается быстрее, чем ем кость сосудистой сети, это увеличивает периферическое со противление, что приводит к гипертрофическому варианту под росткового сердца. У подростков с отклонениями в возрастной эволюции серд ца преобладает симпатическая регуляция. Таким образом, у детей имеются функциональные особен ности органов кровообращения, которые характеризуются: 1) 1)высоким уровнем выносливости детского сердца вследствие его достаточно большой массы, хорошего кровоснабжения; 2) физиологической тахикардией, обусловленной малым объе мом сердца при высокой потребности детского организма в кислороде, а также симпатотомией; 3) низким артериальным давлением с малым объемом крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, а также низким периферическим сопротивлением сосудов; 4) неравномерностью роста сердца и связанными с этим функ циональными расстройствами. 2. Какие функции выполняет в организме сердечно-сосудистая система? Наиболее важными функциями сердечнососудистой системы являются: 1) поддержание постоянства внутренней среды организма; 2) доставка кислорода и питательных веществ во все органы и ткани; 3) выведение из организма продуктов обмена веществ. Эти функции сердечнососудистая система может обеспечить только в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеваре ния и мочевыделения. Совершенствование работы органов кро вообращения происходит неравномерно на протяжении всего периода детства. 3. Какие основные правила ухода за больными с заболеваниями сердечнососудистой системы? Уход при заболеваниях сердца Цель: - не допустить развития выраженой клинической картины заболевания, обострения процесса, развития сердечной недостаточности ; - обеспечить м аксимальный комфорт ребенку . План сестринских вмешательств Обоснование 1 . Информировать больного и его родственников о заболевании: Обеспечивается право пациента на информацию Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода 2. Организовать ребенку 4-5- разовое питание малыми порциями: Переваривание пищи требует затрат кислорода При заболеваниях сердца отмечается его дефицит, следовательно, «дробное» питание уменьшает нагрузку на сердце При употреблении значительного количества пищи отмечается подъем диафрагмы , что затрудняет сердечную деятельность 3. Организовать ребенку питание, богатое калием(картофель, капуста, петрушка, курага, изюм, инжир, ананасы): Калий улучшает сердечную деятельность Примечание: при организации ухода за больным ревматизмом организовать питание с ограничением облигатных аллергенов: Ревматизм является инфекционно-аллергическим заболеванием 4. Обеспечить ребенку питание с ограничением жидкости, соли: Соль способствует задержке жидкости в организме Задержка жидкости увеличивает кровяное давление, способствует развитию отеков, сердечной недостаточности 5. В острый период заболевания организовать ребенку постельный режим с последующим постепенным его расширением: Профилактика формирования осложнений, развития сердечной недостаточности 6. Обеспечить ребенку доступ свежего воздуха: При нарушении работы сердца отмечается развитие кислородной недостаточности 7. Создать ребенку возвышенное положение в постели: Уменьшается приток крови к сердцу, и, следовательно, уменьшается нагрузка на сердце 8. При организации труда и отдыха ограничить физическую и эмоциональную нагрузки: При любом заболевании сердца отмечается слабость, вялость, снижение работоспособности Физические нагрузки повышают АД и увеличивают нагрузку на сердце, требуют дополнительных затрат кислорода 9. Организовать мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих инфекций Присоединение инфекций провоцирует обострение заболевания или ухудшает состояние больного 1 0. Проводить регулярный четкий контроль ЧДЦ, пульса , АД Указанные показатели позволяют следить за течением заболевания. Уход за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет свои особенности. Необходимо строго соблюдать предписанный режим, особенно в острой стадии заболевания. Больному должен быть обеспечен полный покой, как физический, так и психологический. У таких больных часто может возникать страх смерти. Окружающие должны найти верный тон при обращении к больному, нужно подбодрить его, постараться развеять его страхи, но не быть навязчивыми. Правильный уход за больным должен помочь ему преодолеть подобные состояния. Следует строго соблюдать предписанную диету. В ней должны присутствовать овощи, зелень, крупы, мясо, богатые калием продукты. Потребление жидкости нужно уменьшить примерно наполовину от суточной нормы. Рекомендуется принимать пищу 6 раз в день. В диете применяется бессолевой высокобелковый хлеб, а для улучшения вкуса пищи можно использовать петрушку, лавровый лист, ваниль, тмин, лимон. Кроме того, рекомендована калиевая диета: фруктовые и овощные соки, рисовая каша, бессолевой хлеб, картофель, сливочное масло, молоко. Также нужно устраивать творожно-яблочные или творожно-яблочно-картофельные разгрузочные дни. Если больной перенес инфаркт миокарда, то в первые дни стоит ограничить его диету высококалорийной легкоусвояемой пищей, минеральной водой и фруктовыми соками. Далее, начиная с 3-4 дня, можно постепенно вводить в рацион творог, молочнокислые продукты, протертое мясо. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы необходимо следить за питанием, принимать пищу нужно небольшими порциями 4-5 раз в день. Большое количество пищи растягивает желудок и может затруднять работу сердца. Ужинать нужно не менее чем за 2-3 часа до сна. Ошибочно считать, что при сердечно-сосудистых заболеваниях необходимо полностью исключить из рациона мясные продукты. Это касается лишь крепких мясных бульонов и жирных сортов мяса. Куриное мясо и мясо кролика, белковые продукты, такие, как яйца, молочные продукты и рыба, будут только на пользу людям, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это тоже следует учитывать при уходе за больным. Нужно ограничить употребление поваренной соли, так как она выводит из организма хлористый калий, который важен для сердца. Необходимо постоянно следить за артериальным давлением и пульсом. Если больному прописаны сердечно-сосудистые препараты, то принимать их нужно в строгом соответствии с предписаниями доктора. Уход за больными в таких случаях требует особого внимания и терпения. Многие пожилые больные часто не соблюдают дозировку препаратов, увеличивая или уменьшая ее по своему усмотрению. Они также могут «экономить» таблетки или делиться с соседями. Подобное отношение совершенно недопустимо в отношении сердечно-сосудистых препаратов. Следует обращать внимание на нетипичные жалобы пожилых пациентов при уходе за больными. Многие острые состояния у них начинаются атипично, несколько «стерто». Они могут развиваться постепенно, при этом часто имитируя заболевания других систем и органов. После длительного постельного режима могут развиваться такие грозные осложнения, как тромбоз и тромбоэмболия. Они могут быть следствием застоя венозной крови, которому способствует длительное неподвижное состояние конечностей. Для профилактики подобных осложнений полезны физические упражнения. Нужно сгибать и разгибать ноги в суставах, стараться чаще изменять положение тела. Помочь может и неглубокий массаж ног. Полезно также поднятие ног с помощью подушки. При уходе за больным необходимо владеть навыками доврачебной неотложной помощи. Все эти действия профессионально и быстро может выполнить квалифицированная сиделка. Ее помощь может быть иногда не просто полезной, но и жизненно необходимой. 4. Какие особенности диетотерапии при заболеваниях сердечнососудистой системы? В каждой продуктовой группе следует выбирать продукты, щадящие для сердца. Хлеб и зерновые продукты должны входит в меню каждый день. Можно есть цельнозерновой хлеб, сепик, темный рис, цельнозерновые макаронные изделия, кашу из овсяных хлопьев и гречневую кашу. Высокое содержание в цельнозерновых продуктах пищевых волокон (клетчатки) способствует снижению уровня холестерина. Рекомендуется избегать изделий из белой муки. Овощи и бобовые – незаменимый источник витаминов, минералов и пищевых волокон. Овощи нужно тушить, хотя можно также измельчать их и есть в сыром виде. Полезно есть больше свеклы и тыквы, недорогих отечественных овощей. Если, например, съедать в день на одну порцию больше овощей и фруктов, риск заболевания сердечно-сосудистыми болезнями снижается на 4 %, риск инфаркта – на 6 %. Овощи способствуют снижению высокого кровяного давления. Рекомендуется ежедневно есть овощные салаты с растительным маслом. За день нужно съедать как минимум 300–400 граммов овощей. Фрукты и ягоды обеспечивают снабжение организма витаминами, углеводами и минералами, а также антиоксидантами. Ягодами и соками можно приправлять каши. Продукты этой группы следует ежедневно есть в количестве около 200 граммов. Мясо, рыба и яйца. В случае болезней сердечно-сосудистой системы рекомендуется есть продукты, содержащие жирные кислоты Омега-3, больше всего которых содержится в рыбе. Жирные кислоты Омега-3 повышают уровень холестерина ЛПВП и понижают концентрацию липопротеинов, улучшают работу эндотелия и эластичность артерий. Мясо можно полностью заменить рыбой или есть чрез день, однако, избегая соленой рыбы, соленой сельди и консервов. Сало запрещено в силу высокого содержания насыщенных жирных кислот, являющихся фактором риска при сердечных болезнях. Соленое мясо, колбасы и консервы употреблять не рекомендуется. Умеренное употребление яиц – до одного яйца в день – напротив, не повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они одновременно содержат антиоксиданты, витамины B12 и D, рибофлавин и фолаты. Яйца – один из компонентов здорового питания. Молоко и молочные продукты. Можно выбирать нежирные молочные продукты и ограничить употребление жирных молочных продуктов. Однако следует учитывать, что молоко является источником полноценных животных белков, кальция и витамина D, и потому его и/или молочные продукты следует употреблять в обязательном порядке. Добавляемые пищевые жиры, орехи и семена. Потребление насыщенных жирных кислот должно приносить менее 10 % суммарной энергии. Рекомендуется большую часть насыщенных жирных кислот заменить ненасыщенными жирными кислотами, которые в изобилии содержатся в рыбе, растительных маслах, орехах, семенах и авокадо. Трансжирных кислот в природе немного (например, в молочном жире), но они могут вызывать частичную гидрогенизацию, то есть отверждение, растительных масел. Трансжирных кислот следует употреблять как можно меньше. Добавленные сахара. Употребление добавленных сахаров следует ограничить 10 % суммарной энергии. Нужно выбирать продукты с пониженным содержанием сахара, ограничить употребление сладких напитков и сладостей. Соль. Употребление соли из разных источников должно ограничиваться 5 граммами в день. Для этого рекомендуется не подсаливать готовую пищу, а пользоваться бессолевыми смесями приправ и обращать внимание на содержание соли в готовых продуктах. Людям с проблемами здоровья следует обязательно консультироваться со своим врачом, который следит за анамнезом питания и при необходимости даст совет как в отношении выбора и приготовления пищи, так и в отношении ее количества. 5. Какие вы знаете основные методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы? Подсчет ЧД Подсчет проводить в состоянии покоя ребенка (лучше , когда малыш спит). Положить руку на грудную клетку ребенка. Произвести подсчет дыхания строго за одну минуту, так как дыхание у детей аритмичное (вдох и выдох расценивается как одно дыхательное движение). Оценка результата: новорожденный - 40 - 60 в минуту; грудной возраст - 3 0 - 35 в минуту; старший возраст - 1 5 - 2 0 в минуту. Измерение пульса Проводить в спокойном состоянии ребенка. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года - плечевая артерия. Искать ее надо на внутренней стороне верхней конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцам и в сторону кости, одновременно поддерживая наружную |