тест. 3 уровень Задача 1
 Скачать 180 Kb.
|
|
Задача №13. Ребенку 5 месяцев, поступил в отделение с жалобами на низкую прибавку массы тела, одышку и цианоз, которые усиливаются при физической нагрузке. В анамнезе перинатальная энцефалопатия. В семье старший ребенок болен ОРВИ. Со слов матери состояние ребенка внезапно ухудшилось: усилилась одышка и цианоз, появилось беспокойство. При осмотре кожные покровы цианотичные. Температура в норме. Катаральных явлении нет. Границы сердца не расширены. Во 2 м/р слева от грудины грубый систолический шум. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧД 40. 1. Ваш диагноз. Тетрадо Фалло одышечно-цианотический приступ 2. Укажите основные симптомы низкую прибавку массы тела, одышку и цианоз, которые усиливаются при физической нагрузке. Во 2 м/р слева от грудины грубый систолический шум. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧД 40 3. Обоснуйте диагноз: какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Рентген,ЭхоКГ,ФКГ,ЭКГ,общее обследование 4.Ваша тактика в данном случае случае оксигенотерапия опертивное лечение Тактика терапии: 1% промедол (0,05 мл/год) + кордиамин 0,1 мг/год в одном шприце в/м; кислород; струйно в/в бикарбонат натрия. Для профилактики – обзидан 1 мг/кг*сут. Оперативное лечение: наложение анастомоза между ветвями ЛА иАО, или непосредственно между АО и ЛА. Недостаток операции – перегрузка левого желудочка. Задача №14. Ребенку 11 месяцев, поступил в стационар для уточнения диагноза. Из анамнеза: недостаточная прибавка массы тела, при кормлении быстро устает, появляется одышка, цианоз. Бронхитами и пневмониями не болел. Объективно: кожные покровы с цианотичным оттенком, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Границы сердца: левая - на 1см кнаружи от левой средне – ключичной линии, правая - по правой парастернальной, верхняя – 2 ребро. Тоны громкие. ЧСС – 140 в мин., ЧД – 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, 2 тон ослаблен во 2 –м межреберии слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. 1. Ваш диагноз. Тетрадо Фалло 2. Укажите основные симптомы низкую прибавку массы тела, одышку и цианоз, которые усиливаются при физической нагрузке. Во 2 м/р слева от грудины грубый систолический шум. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧД 40 3. Обоснуйте диагноз: какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Рентген,ЭхоКГ,ФКГ,ЭКГ,общее обследование 4.Ваша тактика в данном случае случае оксигенотерапия опертивное лечение Задача №15. Мальчику 1 год. Объективно: бледный. Границы сердца расширены влево и вверх. Во втором межреберье слева от грудины – систоло- диастолический «машинный» шум, проводящийся за пределы сердца и на шейные сосуды. 1. Ваш диагноз. . Открытый артериальный проток 2. Укажите основные симптомы бледный. Ранние клинические признаки порока возникают при широких протоках. Границы сердца расширены преимущественно влево и вверх. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический ("машинный") шум, проводящийся на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство. Шум изменяется в связи с дыханием. Длительность диастолической части шума может быть укорочена у новорожденных и у пациентов более старшего возраста .с легочной гипертензией. Ослабление или исчезновение шума указывает на развитие легочной гипертензии, когда давление в большом и малом круге кровообращения выравнивается. II тон на легочной артерии при этом усилен. 3. Обоснуйте диагноз: какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза;Рентген,ЭхоКГ,ФКГ,ЭКГ,общее обследование 4. Ваша тактика в данном случае: Плановое оперативное лечение Задача №16. В клинику поступил мальчик 9 месяцев с массой 7200 г, длиной тела 69 см. Масса при рождении 3500 г, длина тела 52 см. До 5 месяцев не болел, развивался хорошо, находился на смешанном вскармливании. С 6 месяцев введен прикорм, преимущественно молочными кашами. Овощное пюре ест неохотно. С введения каш отмечается ухудшение стула - зловонный, обильный, плохо переваренный. Перестал прибавлять в весе. В шесть месяцев перенес ОРВИ, лечился симптоматически. Ваш диагноз.Целиакия Оцените физическое развитие ребенка 9мес ФВ 7200г, ДТ69см ВПР-3500г ДВ? ДВ=3500+прибавка за 9 месяц 5950=9450г Дефицит веса у ребенка 9450-7200=2250г Деф веса составляет 2250*100/9450=23,8% т.е 24% Ребенок отстает в физическом развитии,БЭН 2степни Диагностические критерии: анализ крови, клинические проявления, результаты копрограммы,колоноскопии, Колоноскопия, рентген-эндоскопия (исследование кишечной стенки), Инструментальные исследования, Колоноскопия, рентген-эндоскопия (исследование кишечной стенки),Узи брюшной стенки -ферментотерапия –панцитрат,креон,панкреатин,мезим.-лечение пробиотиками для воостановоления нормальной микрофлоры кишечника:Хилак,Хилак форте лактобактерин,лацидофил, витаминотерапия Задача №17. В стационар поступил мальчик 1-го месяца жизни в связи с прогрессирующей дистрофией, развившейся на фоне частых обильных срыгиваний. Из анамнеза известно, что больной с рождения плохо прибавлял в весе, стул неустойчивый. С 2-х недельного возраста появились обильные срыгивания и рвота “фонтаном” после каждого кормления. К моменту госпитализации дефицит массы тела ребенка составил 21%. Отставания в росте не отмечено. Укажите наиболее вероятную причину дистрофии в данном случае. Ваш диагноз: Пилоростеноз Диагностические критерий: анамнез,клиничсекие проявляения,осмотр- живот в виде песочных часов ,сильно западая в области живота ,перисатльтические волны с величиной яйца ;УЗИ; контрастная рентгенография;ОАК Инструментальные исследования:рентген со взвесью Лечение ;оперативное Задача №18. Врач осматривает на дому мальчика 1,5 месяцев по поводу диареи и гипотрофии 1 степени. Из анамнеза известно, что у больного с рождения отмечается неустойчивый стул. В течение последних 2 недель стул до 8-10 раз в сутки, обильный, водянистый, без патологических примесей, приобрел кислый запах. Дефекация сопровождается выраженным беспокойством ребенка и отхождением большого количества газов. Больной находится на естественном вскармливании. Ваш диагноз.Лактазная недосаточность. Диагностические критерий:методом ПЦР проводят ДНК диагностику гиполактаземии-патологического состояния,вызванный снижением фермента лактазы.Венозная кровь;тест толерантности к молоку; элисминационная диета без лактазы в теч 2 недель;исследование кала на углеводы молочную кислоту ; биохимический нализ микрофлоры кишечника ; проба бендикта на всасывание Д-ксилозы.; водородный дыхательный тест до и после нагрузки лактозой,определение активности гликемичсекой кривой после нагрузки лактозой; биопсия кишечника. Инструментальные исследования:Рентген,Узи ,Эндоскопия. Лечение :диета с ограничением молочных продуктов Если у ребенка врожденная лактазная недостаточность (повторяем, это заболевание встречается исключительно редко), то безусловно – основным методом лечения будет переведение ребенка на безлактозные питательные смеси. Если у ребенка приобретенная лактазная недостаточность, то какая болезнь является ее причиной? Выявление и устранение причины приобретенной лактазной недостаточности играет ключевую роль в решении проблемы. Совершенно неправильно пытаться лечить проявления болезни, не пытаясь при этом устранить ее причины.препараты из группы пробиотиков могут использоваться в качестве метода лечения лактазной недостаточности. 5.Прогноз при неизлечнииистощениие организма и обезвоживания.СО временам развивается иммунная недостаточность авитаминози остеопороз. Задача №19. Ребенок двух месяцев родился от первой беременности, протекавшей без осложнений с гестозом 2 половины. Роды в срок. Масса при рождении – 3200,0, длина -52см. Вскармливание – до 1 мес грудное, затем искусственное – коровьим молоком. В возрасте 3 нед у ребенка появились срыгивания, затем рвота, практически после каждого кормления, обильная, периодически «фонтаном», без примеси желчи. При осмотре ребенок бледный, беспокойный, кожные покровы суховаты, «мраморность» рисунок кожи. Подкожно- жировой слой на уровне пупка 0,5см, тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Дыхание в легких пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Мочеиспускание 7-8 раз, запоры. В настоящее время масса ребенка 3450г. 1.Поставьте диагноз БЭН гипотрофия 2 степени Пилоростеноз ВПР 3200г 2мес ФВ 3450г ДВ+ВПР + прибавка в весе за 2 мес=3200+1400=4600г Дефицит веса 4600-3450г=1150г 1150*100/4600=25% 2.Какие исследования необходимы для уточнения диагноза рентгенография желудка 3.В каком лечении нуждается ребенок? Оперативное лечение Задача №20. В приемный покой больницы поступил мальчик 12 лет. Ребенок жалуется на изжогу и боли в эпигастральной области на голодный желудок и через 1-2 часа после еды. У мамы также отмечается проблемы в желудочно-кишечном тракте. При лабораторном обследовании: высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты, в крови и моче имеется в большом количестве песиноген. В копрологии у ребенка – кал на скрытый кровь положительный. 1.Ваш предворительный диагноз. Язвенная болезнь 12пперстной кишки 2.Какие диагностические обследование Вы проведете: клинико-эндоскопические исследования ФЭГДС.фракционные зондирования желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит часа соляной кислоты и пепсинов. 3 Лечение: с соблюдением постельног режима в течение 2-3 недель .Стол 1а –первые 5-10дней ,стол 1б-10-20дней,стол 1 до конца обострения. Антибиотикотерапия против Нр амоксициллин,фуразолидон, Протекторные препараты: блокаторы н2 рецепторов гистамина: циметидин,ранитидин,фамотидин, Блокаторы секреции соляной кислоты- омепразол; М-холиноблокаторы –гастроцепин;антациды-алмагель фосфалюгель,гастал,Маалокси тд Обвалакивающие-препараты висмута викалин денол Физиотерапевтическое лечение: парафиновые апликации до 45-60 мин через 1-1,5 часа после еды .УВЧ,диатермия ,эелектрофорез с новокаином, магния сульфатом, Прием минеральных вод-боржоми,смирновская, славяновская 4 Какие возможные осложнения: перфорация,пенетрация,кровотечения и тд 5 Диспансеризация :должен наблюдаться у участкого врача в теч первого года каждые 3 месяца. В дальнейшем 2 раза в год.ФЭГДС через 6 мес после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии. Задача №21. Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев». Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ. Генеалогический анамнез не отягощен.Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины П-Ш степени, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови:НЬ — 125 г/л, Эр — 4,Зх1012/л, Лейк -12,Зх109/л, п/я — 5%, с — 60%, э — 5%, л — 24%, м — 6%, СОЭ — 20 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 70,0 мл, цвет — красный, прозрачность — неполная, реакция — щелочная, относительная плотность — 1,023, эпителий — 1-2 в п/з, эритроциты — измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты — 2-3 в п/з, цилиндры — зернистые 3-4 в п/з, белок — 0,99%о. УЗИ органов брюшной полости:печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. О.ГН с нефр.с-мом,ПН остр.п-да,хр.тонзиллит 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. План обсл:общ.ан.м и р.(восп.и моч.с-м),Ht,выд белк. с моч.за опр. пром.врем,общ.бел.его фр.,э/фор белк.сыв.б/х кр.:х/ст, тригл. ост. азот,креатин.б/х моч.(бел.креат.амм.оксал.титр.кисл.) клир.креат., общ.ан..мочи:выяв.цил.серо:С3 комп.,титр антистрептол.О, ЦИК,антинук.а/т(волч.нефр.),УЗИ,биопс.поч.Ан.мочи по Каковск. , Зимницк.,+посев.,АД,ЭКГ,коагулогр(tсверт.,кр/теч.ур-нь ф/гена,ф/ лит. ак-ть,парц.тр/пласт.t,тромб.t),осм.гл.дна. 3. Назначьте необходимое лечение. режим пост+диета с огранич.соли,при азотемии-с огран. белк,а/б при постинф.ГН и при леч.ГК(пеницил,ЦСI,ампицил,в возр. доз)ГК пред.1.5мг/кг с учет.сут.ритма,антикоаг.гепарин- не<200 ед/кг/сут,курантил,трентал,в/в реополи.Мембр-стаб:димефосфон50-100мг/кг,вит Е до 20мг/кг,рутин,раст.масл.Десенс.витВ6,димедр/ супраст.+посиндр.терап.:гипотенз.-гемитон,резерпин,диуретич-лазикс до20мг/кг/сут,верошпир-антаг.альдостер-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д. В о.п-д-ппок.вит.С,т.к.пор-е почек оксалатами. Задача №22. Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,5°С, дизурических явлений, появления мочи цвета «мясных помоев». Ребенок был госпитализирован.При осмотре: определяется расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм сосков и глаз, «двузубец» на ногах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. ЧСС — 100 ударов в мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, Лейк — 9,2×109/л, п/я — 7%, с -71%, э — 1%, л — .18%, м — 3%, тромб. — 530,0х109/л, СОЭ — 25 мм/час. Общий анализ мочи: белок — 1,5%о, эритроциты — все поле зрения, лейкоциты — 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры — 1-2 в п/з. УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка — 122×50 мм, паренхима — 17 мм. Правая почка — 125×47 мм, паренхима — 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы. 1. Ваше представление о диагнозе? О.ГН с нефритич.с-мом,пер-од нач.проявл.ак-ть2-3 ст.ПН о.пер-да. 2. Тактика дальнейшего обследования? Обсл. концентр.и развед:по Зимн.(N=1,010-1.025, гиперстенур.до 1,030и>,гипостен<1,010,изостен. в течсут.1.012-1.014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>;анур.сут.д<7 %) f клуб: уров.клуб.фильтр: N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр. белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зим+ реабс.-опр-е.компоненты,вNполн-тью.реабсор:глюк.аминок+Б/х кр 3. Генез отечного синдрома у данного больного?3. Генез отеч.с-ма- по нефрит.типу-(умер.отеки стоп,голен ,паст поясн.обл.) универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давлен 4. Ваша тактика лечения? Леч-пост.реж,диета с огран.соли,при азотемии-с огран.белк,а/б при постинф ГН+при леч.ГК(пеницилл,в возр.доз) ГК=пред.1.5мг/кг с учет.сут.ритма,антикоаг.гепарин-не<200ед/кг/сут,курант,тренрал, в/в реополи.Мемб-стаб:димефосфон50-100мг/кг,вит Е до 20мг/кг, рутин,раст.масл.Десенс:вит В6,димед/супраст+посинд.тер:гипотенз- гемитон,резерпин,диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-антаг.альдост-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.В о.п-д-ппок.вит.С,т.к.пор-е почек оксалат. 5. Каков прогноз? Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%,в о.прогресс.ГН-до2%,Хр-до5%? Задача №23. Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма.Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС — 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови:НЬ — 160 г/л, Эр — 5,2х1012/л, Тромб -416,0х109/л, Лейк — 9,8х109/л, п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ -37 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1,028, белок -6,0%о, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало. Биохимический анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 20 г/л, СРБ — ++, серомукоид — 0,44, холестерин — 10,9 ммоль/л, общие липиды — 13,2 г/л (норма — 1,7-4,5), калий — 3,81 ммоль/л, натрий — 137,5 ммоль/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин — 96 ммоль/л (норма — до 100 ммоль/л). УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена. 1. Поставьте диагноз. О.ГН с нефрот.синдр,активн.период,акт-сть II степени, НФП-0 2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании? ПЗотеков:по нефрот.типу (распрстр,до анасарки,отекГМ)-пов. гидродин.давл.за счетАГи>ОЦК+пов.прониц.капил+ум.колл-осм. давл.за счет гипопрот,диспрот(потеря альб) +ув.реабс.Na и воды. 3. Составьте план обследования. Иссл:f:концентр.и развед.:по Зимн.(N=1010-1025,гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1,010,изостен.в теч.сут.1012-1014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>анур=сут.д<7 %) f клуб: уров. клуб.фильтр: N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр. белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зимн.+ реабс.-опред.компоненты,вNполн.реабсорб:глюк.аминок+Б/х кр 4. Проведите дифференциальный диагноз. Ддз:системн.заб,проявл-ями кот.м.б.нефропатия(СКВ,др. ревмат. заб-я=пробы на них).Малярия (специф.t-турная кривая).ТБС(посев мочи,проба Манту).Капилляротоксикоз,гепВ,2рич.нефроп.на фоне поч.дисплаз,аном.разв-я,туболопат.Доброкач.гематур(ув.Са в моче) 5. Составьте план лечения? Лечение — режим пост,диета с огранич.соли,при азотемии-с огран. белк,а/б при постинф ГН и при леч.ГК(пеницилл,в возр.доз) ГК пред. 1.5мг/кг с учет.сут.рит,антикоаг.гепарин-не<200ед/кг/сут,курантил тренрал,в/в реополи.Мембр-стаб.:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст.масл. Десенс.вит В6, димедр./супраст. +посиндр терап.:гипотенз.-гемитон,резерпин,диуретич.-лазикс до 20мг/кг/сут, верошпир-антаг.альдостер-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.В о.п-д-ппок.вит.С, т.к.пор-е почек оксалатами. |