тест. 3 уровень Задача 1
 Скачать 180 Kb.
|
|
Задача №24. Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС — аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия до 0,2%о, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер.При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС — 72 ударов в мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. АД 140/100 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут., моча бурого цвета. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ — 90 г/л, Эр — 3,1х1012/л, Лейк — 6,6×109/л, п/я — 2%, с — 56%, э — 9%, л — 31%, м — 2%, СОЭ — 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 50 мл, цвет — бурый, прозрачность — неполная, реакция — щелочная, относительная плотность — 1,009, белок — 0,3%о, эпителий — 2-3 в п/з, лейкоциты — 4-5 в п/з, эритроциты -измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры — 10—12 в п/з. 1.Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек. Дз:хр.ГН,гематурич.форма,ХПН-стад.субкомпенс.Анем.Iст. 2. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями. План обслед:б/х кр,Зимницк,осм.гл.дна,ЭКГ,УЗИпоч,Hb,Ht,посев мочи,АД в динам, коагулограмма. 3. Каков генез гипертензии? АртГип:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф,их ферм.поврежд.эндот.клуб+С спос.актив. ф-ра Хагемана=агрег.тцт=внут/сос.сверт.крови в капилл.клуб+отлож. фибр.-ишем.почки-актив.ЮГА-пов.выд.в кр.ренина->+анг-тенз-ген= ангиот1,превр.в ангиот2и3,выз.спазм сос+в о.п-де ГН пов.ОЦК(зад. Na и воды в связ.с 2рич.гиперальд)+ум.ПГА,ПГЕ-актив.кинин.сист. 4. Назначьте необходимое лечение. огранич.бел.до 1,5г/кг,соли.При сниж.К-бананы,урюк,изюм, чернослив.Вит.гр.В в дозах>физиол.в 4р.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м. Задача №25. Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС — 128 ударов в мин, АД — 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под реберной дуги. Диурез — 120—150 мл/сут. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ — 111 г/л, Эр — 4,2х1012/л, Лейк -13,1х109/л, п/я — 5%, с — 53%, э — 2%, л — 38%, м — 2%, СОЭ — 32 мм/час. Общий анализ мочи: реакция — кислая, белок — 3,3%о, лейкоциты -3-5 в п/з, цилиндры: гиалиновые — 5-6 в п/з, зернистые — 3-4 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок — 35 г/л, альбумины -45%, глобулины: а, — 5%, а2 — 15%, р* — 10%, у — 25%, креатинин — 60ммоль/л, мочевина — 6,2 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л, кальций — 1,8 ммоль/л. Биохимический анализ мочи: белок — 6700 мг/сут (норма — до 200), оксалаты — 55 мг/сут (норма — до 17). В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде — инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось. 1. Каков полный клинический диагноз? Дз:Хр.ГН.Нефрот.форм.Волнообр.теч.Акт.стад.НФП-1.2рич.окс/ур. 2. Дайте обоснование диагноза. .Обосн.Дза=анамн:начало в 2г.после ОРВИ=клин.О.ГН+эфф-ть ГК+ обостр.заб.после ОРВИ.Объек:распр.отеки,анасарка,признаки экзог. гиперкортицизма.Сниж.диурез.Лаб:анемI,лей-з,ув.СОЭ,прот-ур,цил- ур,гипопр-ем,гипоаль-ем,гиперγ-гл(белк.диссоц),гипоCа-ем, оксалур. 3. Назначьте лечение. еч:пост.реж(опасн-ть деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до 1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть консервы,грибы,экстракт.в-ва, прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая береза, можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн, землян,хвощ.Санац.хр.очагов инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац- 3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при нач.призн.ХПН или АртГиперт.При мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+ антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м. При осмотре ребенка 5месяцев, перенесшего ОРВИ, участковый педиатр обра- тил внимание на бледность кожных покровов. Печень и селезенка не увеличе- ны. В общем анализе крови: Hb – 76 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/л, цветной показатель – 0,7; выражены- гипохромия, анизоцитоз в сторону микроцитоза, пойкилоцитоз. Какая анемия наиболее вероятная?Железодефицитная анемия Для подтверждения диагноза какие лабораторные исследования необ- ходимо провести дополнительно? Определить концентрацию сывороточного железа,общую железзосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС),уровень трансферрина,феритина,миелограмма. Задача №26. 3. План лечения.Диета-продукты-богатые железом( Моллюски.2. Белая фасоль.3. Говяжья печень.4. Говядина.5. Другие виды мяса.6. Рыба. Лидирует тунец.7. Яйца.); препараты железа-суточные дозы соответственно возрсту (3-8мг/кг детям до 3 лет перорально и тд,пути введенич-перорально ,парентерально, сроки лечения 2-6 мес. Задача №27. У девочки 11 лет через 3 недели после ОРВИ появился геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу кровоточивости: носовые и десневые кровотечения, синяки на теле. В ОАК: Hb – 98 г/л, эритроциты – 3,0х1012/л, тромбоци- ты – 80,0х109/л, лейкоциты – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 60%, э – 5%, л – 26%, м – 7%, СОЭ – 5 мм/час. В миелограмме: кост- ный мозг клеточный, полиморфный, нейтрофильный росток – 62%, эозинофильный росток –4%, лимфоциты –5%, эритроид- ный росток –27%, мегакариоциты – 1 на120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена. 1. Какой диагноз Вы выставите? Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 2. Какие еще анализы нужны? Кровь на ретракцию кровяного сгустка ,время кровотечения,миелограмма 3. При неэффективности консервативной терапии что необхо- димо провести? спленоэктомию Задача №28. Мальчик, 2,5 месяцев, заболел остро с подъема температуры до фебрильных цифр. При объективном осмотре выявлено: увеличение лимфатических узлов во всех группах, выраженная гепатоспленомегалия. В ОАК анализе крови: эритроциты – 3,2х1012/л, Hb – 99 г/л, лейкоциты – 28,0х109/л, тромбоциты – 60,0х109/л, СОЭ – 49 мм/час, в лейкограмме – лимфоциты 81%, сегментоядерные нейтрофилы – 9%, бластные клетки – 10%. 1.Какой диагноз Вы предполагаете? Острый лимфобластный лейкоз 2.Какой анализ необходим? миелограмма 3. Лечебная тактика полихимиотерапия по протоколу Задача №29. Девочке 5 лет. Состояние тяжелое. Обильное кровотечение из носа. Бледная. На коже туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь, полиморфная, полихромная, несимметричная. Пульс 100 в 1 мин. Селезенка+1,0 см. В ОАК: Hb гемоглобин– 92 г/л, эритроциты – 2,7х1012/л, лейкоциты – 4,5х109/л, тромбоциты – 35,0х109/л, с - 68, л - 32, СОЭ – 18 мм/час, длительность кровотечения по Дьюке – 15 мин, время свертывания – 5 минут 40 секунд. 1. Какой диагноз Вы выставите? Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 2. Какие еще анализы нужны? Кровь на ретракцию кровяного сгустка ,время кровотечения,миелограмма 3.План лечения:гемосатитические средства и преднизолон ,спленоэктомия. Задача №30. Ребенку 8 лет. Бледность кожных покровов отмечается с рож- дения. Поступил в детскую больницу в связи с ухудшением состояния после перенесенного гриппа. При осмотре состояние средней степени тяжести. Отмечается желтушность кожных покровов. Живот увеличен в объеме. Печень на +2,0 см высту- пает из-под края реберной дуги, край селезенки на уровне пуп- ка. Со стороны других органов – без особенностей. В ОАК: Hb – 70 г/л, эритроциты – 2,0х1012/л, лейкоциты – 5,0х109/л, тромбоциты – 230,0х109/л, СОЭ -12 мм/час, ретикулоциты – 25‰. Эритроциты диаметром 6,2 μ. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 60,5 ммоль/л, непрямой – 55,5 ммоль/л, прямой – 5,0 ммоль/л. 1. Ваш диагноз; Наследственный микросфероцитоз 2. Наличие каких эритроцитов подтверждают диагноз? микросфероцитарные 3. Лечебная тактика предупреждение гемолитического криза(переливание эроцитарной массы),спленоэктомия. Задача №31. Ребенок 2 мес. поступил в стационар с жалобами матери не повышение Т, беспокойство, сменяющееся вялостью, ухудшение аппетита, срыгивания, желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи. An. Vitae: Родился доношенным массой - 3600,закричал сразу, к груди приложен на 2 сутки. С 10-дневного возраста перенес пневмонию и омфалит, в связи с чем лечился в течение 3 недель в стационаре, получил переливание плазмы и крови. В контакте с инфекционными больными не был. Заболевание началось с повышения t-380С появились частые срыгивания, рвота, ухудшился аппетит, стал беспокойным. Спустя 2 дня от начала болезни - иктеричность склер, изменение цвета кала и мочи. Госпитализирован на 4 день болезни в тяжелом состоянии, t-39,60С сознание отсутсвует, на осмотор не реагирует. Отмечались судорожные подергивания мышц лица. Рвота с примесью крови. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, тургор тканей снижен. Кожные покровы желтушные. В местах инъекций кровоподтеки. Склеры иктеричный. Печень при поступлениии -4,5 см. Через 12 часов сократилась до-2,5, тестоватой консистенции, селезенка на 1,5 смвыступаетизпод края реберной дуги. Стул обесцвечен. Биохимический анализ: билирубин крови: общий - 197,6 мммоль/л, прямой - 99,6 ммоль/л, непрямой - 98 ммоль/л, АЛТ - 5,44 ммоль/л, АСТ - 2,7ммоль/л, протромбиновый индекс - 37,4%. Поставьте клинический диагноз. Вирусный гепатит В,типичная злокаческтвенная форма.Острая дистрофия печени.Кома.ДВС 2ст Какие клинико-лабораторные показатели подтверждают диагноз.Бхкрови,ОАК, наличие антител HSb Изложите основный лечебные меропрятия с указанием дозировки препаратов.Дезинтоксикационная терапия.Глюклкорткостероиды(преднизолон-10мг/кг)протеолитические ферменты,антибиотики криоплазма,преапарты калия 1. Госпитализация в реанимационное отделение инфекционной больницы. 2. Дробное кормление. 3. Виферон 150 тыс. по 1 свече 1 раз ректально. 4. Детоксикация: инфузия глюкозо-солевых растворов и коллоидов (5% раствор альбумина 10 мл/кг, реополиглюкин) в соотношении кристаллоидов и коллоидов как 3:1. 5. Преднизолон до10 мг/кг. 6. Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс). 7. Энтеросорбенты. 8. Переливание свежезамороженной плазмы 10 мл/кг. 9. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферрез, гемосорбция). 10. Под контролем антикоагулянты под контролем МНО. 4. 1. Обследование беременных на HBsAg в 1 и 3 триместрах беременности. 2. Беременные с хроническим гепатитом В (ГВ) подлежат наблюдению в областных (городских) перинатальных центрах, специализированных отделениях (палатах) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима. 3. Новорождѐнным, родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных ГВ или перенѐсших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарѐм профилактических прививок по схеме 0-1-2-12. 4. Все дети, родившиеся от женщин с вирусным ГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом- инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев. 5. С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных женщин- «носителей» HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, родильных домах проводятся: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа. 5. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов с момента выявления Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 12 больного. Мероприятия в очаге инфекции: текущая дезинфекция проводится. Заключительная дезинфекция – не проводится. Задача №32. Ребенок 3-х лет заболел остро. Температура-390С, повторная рвота, жалуется на боли в животе, головную боль, плохо ест. Стул жидкий со слизью и прожилками крови, 12 раз в сутки. При поступлении температура тела - 38,50С. Тоны сердца слегка приглушены. Сигма спазмирована, болезненна при пальпации, анус податлив, сфинктерит. Стул без каловых масс, мутная слизь, кровь. 1.Поставьте диагноз согласно классификации.Острая дизентерия,типичная,тяжелая форма 2.Назначьте дополнительные исследования Бакпосев,РПГА,копрологическое исследование 3.Составьте план неотложной терапии. Дезинтоксикационная терапия 5%глюкоза+5%аскорбиновая кислота .Полимексин 300мг-4р 7дней1. Домашний режим. 2. Диета с исключением экстраактивных веществ, цельного молока, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Пища должна быть механически обработана. 3. Оральная регидратация. 4. Антибактериальная терапия (нитрофуранового ряда, курс 5-7 дней). 5. Энтеросорбенты (курс 3 дня). 6. Спазмолитики при выраженном болевом синдроме, до купирования 21 болевого синдрома. 7. Ферменты. 8. Пробиотики (курс 7 дней) Задача №33. Жанар 1,5 лет, заболела остро с повышения t до - 37,80С, появился насморк, кашель, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ. На 5 день болезни t сохранялась до 37,60С , появилась припухлость в области шеи. Ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. Преморбидный фон не отягощен. При поступлении состояние средней тяжести, вес 11кг100г, пульс 125 в 1 мин, дыхание 28 в мин. Дыхание носом затруднено, выделений нет. В зеве - миндалины увеличены. Переднешейные и заднешейные лимфоузлы в виде «цепочки». В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см., селезенка на 2 см., стул и мочеиспускание не нарушены. В анализе крови: эр- 3,5 х 1012/л, Нв-120 г/л, ЦП-0,9 , Л - 20х109/л Э - 1%, п/я – 2 %, Лимфоциты - 53%, Моноциты - 10%, атипичные мононуклеары - 17%. Сформулируйте предварительный диагноз.острый Инфекционный мононуклеоз 2.Какие клинико-лабораторные данные подтверждают диагноз? Общий анализ крови, ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA), анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР. Анализ крови на антитела IgM, IgG к вирусу Эпштейна-Барр Общий и биохимический анализ крови УЗИ внутренних органов, в первую очередь печени и селезенки в ОАК – лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары – 20%; подтвеждением диагноза является обнаружение антител класса IgM к вирусу Эпштейн- Барра. 3.Составьте конкретный план лечения. 1. Госпитализация по показаниям в боксированное отделение. 2. Постельный режим. 3. Обильное тѐплое питьѐ. 4. Термически и механически щадящая диета. 5. Противовирусная терапия. 6. С учѐтом присоединения бактериальной инфекции (при бак. исследовании мазка из ротоглотки – кокковая флора в виде цепочек) показано назначение антибиотикотерапии (за исключением препаратов ампициллинового ряда). 7. Симптоматическая терапия – по показаниям антипиретики, сосудосуживающие препараты и местная обработка полости рта антисептиками. 4. Специфическая профилактика не разработана. 5. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация: по клиническим показаниям: 1. Все больные с тяжѐлыми и осложнѐнными формами. 2. Дети до 3 лет в состоянии средней тяжести. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых коллективов (школы- интернаты, санатории, дом ребѐнка). Изоляция контактных: не проводится. Мероприятия в очаге инфекции: дезинфекция не проводится. Осуществляется частое проветривание помещений, влажная уборка. Мероприятия в отношении контактных лиц: разобщение детей не проводится, карантин не накладывается. Условия выписки: сроки выписки из стационара и восстановление трудоспособности, а у детей – посещение ДДУ и школы, определяются клиническими показаниями (нормализация температуры тела, исчезновение налѐтов на миндалинах, сокращение размеров печени и селезѐнки). Сохранение полиаденопатии и мононуклеаров |