40. Финилпировиноградная олигофрения 41. Инфекционные болезни нс
 Скачать 146.6 Kb.
|
|
При определении тактильного гнозиса оценивают узнавание предмета на ощупь при закрытых глазах. Обонятельная и вкусовая агнозии заключаются соответственно в неузнавании запахов и вкусовых раздражителей. Эти виды агнозий не имеют существенного практического значения. Праксис- сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Праксис -это автоматизированное выполнение заученных движений. Расстройства праксиса называются апраксиями.Апраксии — своеобразные нарушения движений, при которых не наблюдается параличей. Различают три основных типа апраксии: моторную(эфферентную), зрительно-пространственную и кинестетичеcкую (афферентную). Нарушения речевого праксиса рассматриваются отдельно. 1.При моторной (эфферентной) апраксии больной утрачивает способность совершать привычные, ставшие автоматизированными действия( причесывание, застегивание пуговиц, чистка зубов и множество других. Характерно, что у больного с моторной апраксией отсутствуют параличи, сохранены произвольные движения. Но он словно забывает, как надо причесываться, как пользоваться ложкой, как надевать рубашку и т.д. Моторная апраксия наблюдается при поражении нижнетеменных отделов коры мозга. При нарушении своевременности смены одних действий другими наблюдается своеобразное застревание на одних и тех же действиях: больной не способен завершить начатый двигательный акт. Например, получив задание показать, как размешивают сахар в стакане с чаем и потом пьют чай с ложечки, больной правильно демонстрирует первую операцию (размешивание), но не может переключиться на выполнение второй части задания. Более простая проба — чередование движений: постукивание по столу сначала ребром ладони, потом ладонной поверхностью, потом кулаком. Оказывается, больной не в состоянии чередовать даже два действия. Аналогичные пробы существуют и для лицевой мускулатуры, например попеременное причмокивание губами и пощелкивание языком. Такого рода пробы важны для выявления ротовой апраксии при реч.нарушениях. Нарушение своевременности переключения двигат. команд наблюдается при поражении лобной доли. 2.Зрительно-пространственная(конструктивная)апраксия заключается в нарушении целенаправленных действий вследствие дефекта зрительно-пространственной ориентировки. Больной с такой формой апраксии не различает правую и левую стороны, плохо понимает смысл предлогов- над, -под, -за, поэтому он не может, например, нарисовать лицо человека, изобразить циферблат часов с определенным положением стрелок, сложить из спичек квадрат или треугольник. Конструктивная апраксия наблюдается при поражении теменно-височно-затылочной области. 3.Кинестетическая(афферентная)апраксия заключается в неспособности управлять движениями вследствие утраты контроля за положением исполнительных органов. Главный дефект- неумение придать произвольно определенную позу руке, языку, губам. Кинестетическая апраксия носит название “апраксии позы”. Больному могут удаваться простейшие автоматические позы(высовывание языка, открывание рта, сжимание кисти в кулак.) Однако он не в состоянии выполнить более сложные действия (вытягивание губ “трубочкой”, оттопыривание мизинца и т.п.). “Апраксия позы” нередко приводит к нарушению привычной жестикуляции. Если больного просят погрозить пальцем, то он машет рукой из стороны в сторону. Больной не может правильно держать руку при рукопожатии. Нарушения жестикуляции могут наблюдаться и при моторной апраксии. В этих случаях больной способен придать руке исходную позу, однако он не знает, что ему следует делать дальше. Кинестетическая апраксия наблюдается при поражении теменной доли мозга. Вопрос 19. Центральный паралич, основные симптомы Для осуществления двигательного акта необходимо,чтобы импульс из двигательной области коры беспрепятственно был проведен к мышце. Импульс идет по корково-мышечному пути: 1.Двигательная зона коры ГМ 2.Пирамидный путь 3.Передние рога СМ 4. Передний корешок 5.Периферический нерв ПАРАЛИЧ(плегия) – это отсутствие движения в мышце или группах мышц, в результате прерывания корково-мышечного пути. Парез - неполная утрата движения(ограничение его объема и силы) . В зависимости от распространенности параличей различают МОНОПЛЕГИИ (парализована 1 конечность), ГЕМИПЛЕГИЯ (паралич половины тела), ПАРАПЛЕГИЯ (паралич либо обеих рук или ног), ТЕТРАПЛЕГИЯ (паралич всех четырех конечностей). Центральный паралич возникает при поражении двигат.зоны коры больших полушарий,при поражении пирамидного пути,поражении ствола ГМ и поражении СМ.Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры ГМ на сегментарный рефлекторный аппарат СМ,поэтому его собственный аппарат растормаживается. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА: 1. гиперрефлексия и расширения зоны вызывания рефлексов 2. клонусы стоп и коленных чашечек 3. гипертрофия мышц (повышенное питание) 4. мышечная гипертония 5. патологические рефлексы,защитные рефлексы и патологические синкинезии Контрактуры суставов-«застывание»сустава в каком-либо неудобном положении(это возникает из-за мышечной гипертонии). ГИПЕРРЕФЛЕКСИЯ – сопровождается расширением зоны вызывания рефлексов (если по колену стукнуть и нет контрактуры – большое движение конечностей в суставе) КЛОНУСЫ стоп и коленных чашечек – ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Клонусы – следствие резкого усиления сухожильных рефлексов. Клонус коленной чашечки вызывается ее резким отведением вниз. Клонус стоп – быстрым тональным сгибанием стоп, в ответ на это происходит ритмичное подергивание стоп. При повреждении пирамидального пути появляются патологические рефлексы (Бабинского – до одного года есть). СИНКИНЕЗИИ – непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных действий (размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе – патологические синкинезии (при напряжении мышц здоровой конечности на парализованной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается). Вопрос 20. Периферический паралич, основные симптомы. Для осуществления двигательного акта необходимо,чтобы импульс из двигательной области коры беспрепятственно был проведен к мышце. Импульс идет по корково-мышечному пути: 1.Двигательная зона коры ГМ 2.Пирамидный путь 3.Передние рога СМ 4. Передний корешок 5.Периферический нерв Паралич – отсутствие движения мышцы или группы мышц, вследствие поражения корково-мышечного пути. При поражении нейронов СМ, периферических нервов, переднего корешка возникает периферический (вялый) паралич. Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: 1.Отсутствие рефлексов (арефлексия) или их снижение (гипорефлексия) 2.Отсутствие мышечного тонуса (атония) или его снижение (гипотония) 3.Нарушение питания мышцы (атрофия) или ее снижение (гипертрофия) Утрата рефлексов и атония объясняются ПРЕРЫВОМ РЕФЛЕКТОРНОЙ ДУГИ. Атрофия мышц развивается из-за разобщения мышцы с нейронами СМ. От этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают импульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани. При периферическом параличе, вызванном поражением периферического нерва, наблюдаются нарушения чувствительности и вегетативные расстройства, так как периферические нервы являются смешанными и в них проходят двигательные и чувствительные волокна. Вопрос 21. 1 и 2 пары ЧМН, симптомы их поражения. Черепно-мозговые нервы в составе 12-ти пар отходят от ГМ. К ним относят: По своему строению и функциям ЧМН существенно не отличаются от спинномозговых нервов. Однако в отличие от спинномозговых нервов, которые всегда являются смешанными, три ЧМН являются – чисто чувствительные (1,2,8), шесть – двигательные (3, 4, 6, 7,8, 11,12) три –смешанные (9, 10, 5). 1.Обонятельный нерв. Исследование обонятельного нерва проводят при помощи набора склянок с ароматическими веществами (духи,камфора, настойка валерианы). Каждый носовой ход обследуют отдельно. Новорожденные и дети раннего возраста на резкие запахи реагируют выражением неудовольствия: отворачиваются, плачут, морщатся. В патологических случаях можно отметить понижение обоняния (гипосмия), иногда наоборот — обострение обоняния — гиперосмию (во время менструации, беременности). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения. Аносмия-отсутствие обоняния. 2.Зрительный нерв. В неврологии исследуют зрительный нерв, оценивая остроту зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно. Остроту зрения исследуют при помощи специальных таблиц с нанесенными на них 10 рядами букв или различных картинок (для детей дошк. возраста). Об остроте зрения у грудных детей судят по реакции ребенка на свет, по его способности фиксировать взгляд на ярких предметах,игрушках, следить за их перемещением. Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвет и его оттенки. Поля зрения исследуют при помощи специального прибора — периметра. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. В патологических случаях(глаукома-повышение внутриглазного давления) можно обнаружить концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных его участков (скотомы), выпадение половины полей зрения (гемианопсия). Исключит.значение в неврологии имеет исследование глазного дна, т.к. оно отражает многие болезненные процессы в ГМ. Глазное дно исследует окулист офтальмоскопом. Обращают внимание на состояние соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Вопрос 22. 3, 4 и 6 пары ЧМН, симптомы их поражения Черепно-мозговые нервы в составе 12-ти пар отходят от ГМ. К ним относят: По своему строению и функциям ЧМН существенно не отличаются от спинномозговых нервов. Однако в отличие от спинномозговых нервов, которые всегда являются смешанными, три ЧМН являются – чисто чувствительные (1,2,8), шесть – двигательные (3, 4, 6, 7,8, 11,12) три –смешанные (9, 10, 5). Глазодвигательный нерв(3),блоковой нерв(4),отводящий нерв(6)выполняют сходные функции,а именно осуществляют движение глазных яблок. Оценивая функции этих нервов, обращают внимание на подвижность глазных яблок при взгляде в стороны, вверх, вниз и подвижность верхнего века. Исследуют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию – приспособление глаз к расстоянию. Определяют положение глазного яблока в глазнице:нет ли выпячивания(пучеглазие или экзофтальм),или наоборот,западения внутрь глазницы(энофтальм).Выясняют,не наюлюдается ли у больного двоения в глазах(диплопия).Обращают внимание и на положение глазных яблок:срединное,отклоняющееся кнутри(сходящееся косоглазие)или кнаружи(расходящееся косоглазие). У больных с пораж.глазодвигат. нерва возникает расходящееся косоглазие, т.к. здоровая наружная прямая мышца, иннервируемая отводящим нервом, оттягивает глазное яблоко кнаружи. /Расходящееся косоглазие возникает при поражении 3-ей пары ЧМН/ При поражении отводящего нерва, развивается сходящееся косоглазие.В этом случае внутренняя прямая мышца,иннервируемая глазодвигат.нервом,перетягивает глаз кнутри. При поражении блокового нерва косоглазия нет. При поражении глазодвигательного нерва может возникнуть опущение верхнего века (птоз) за счет паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, а также расширение зрачка (мидриаз) вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, нарушение аккомодации (ухудшение зрения на близкие расстояния). При параличе всех глазодвигательных мышц возможно выпячивание глазного яблока из орбиты за счет снижения их тонуса (экзофтальм). Вопрос 23. 5, 7 и 8 паты ЧМН, симптомы их поражения. Черепно-мозговые нервы в составе 12-ти пар отходят от ГМ. К ним относят: По своему строению и функциям ЧМН существенно не отличаются от спинномозговых нервов. Однако в отличие от спинномозговых нервов, которые всегда являются смешанными, три ЧМН являются – чисто чувствительные (1,2,8), шесть – двигательные (3, 4, 6, 7,8, 11,12) три –смешанные (9, 10, 5). 5.Тройничный нерв. При исследовании тройничного нерва определяют его чувствительную и двигательную функции. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица (болевая, температурная и тактильная). Определяется, нет ли болезненности в месте выхода ветвей тройничного нерва путем надавливания пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия на щеке (верхнечелюстная ветвь), подбородочного отверстия на нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь). Во время исследования двигат. порции нерва, проходящего в составе нижнечелюстной ветви, определяют тонус и степень сокращаемости жевательных мышц (височных — в области височных ямок, жевательных — спереди от ушных раковин). Исследуют рефлексы — надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной. 7.Лицевой нерв. При исследовании функции лицевого нерва оценивают симметричность выраженности лобных и носогубных складок и симметричность глазных щелей. Выясняют, может ли больной вытягивать губы хоботком, свистеть и производить оскал зубов. Определяют особенности слезо- и слюноотделения (влажность или сухость слизистых оболочек глаз и ротовой полости), вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. У детей нередко встречается воспаление лицевого нерва, которые приводят к периферическому параличу лицевых мышц.(атония,атрофия,арефлексия) На стороне поражения лицевого нерва сглажены складки в области лба,опущена бровь, глазная щель не смыкается, щека свисает, сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Больной не может вытягивать губы вперед, задуть горящую спичку, надуть щеки, при еде жидкая пища выливается через опущенный угол рта. Наиболее ярко порез мышц лица выявляется при плаче и смехе. Эти нарушения могут сопровождаться слезотечением, вкусовая чувствит. на передних 2/3 языка отсутствует. 8.Слуховой нерв. При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность к локализации источника звуков. Остроту слуха определяют для каждого уха отдельно. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при котором слова воспринимаются правильно. Слух считают нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 5 м. У новорожденных и детей в первые месяцы жизни о сохранности слуха судят по их реакции на резкий звуковой раздражитель (хлопок в ладони).В ответ на такой звук слышащий ребенок отвечает смыканием век, реакцией испуга, двигательным беспокойством, поворотом головы.По мере роста и развития ребенок начинает реагировать на голос матери,а также и на другие звуки. Вопрос 24. 9, 10, 11, 12 пары ЧМН, симптомы их поражения. Черепно-мозговые нервы в составе 12-ти пар отходят от ГМ. К ним относят: По своему строению и функциям ЧМН существенно не отличаются от спинномозговых нервов. Однако в отличие от спинномозговых нервов, которые всегда являются смешанными, три ЧМН являются – чисто чувствительные (1,2,8), шесть – двигательные (3, 4, 6, 7,8, 11,12) три –смешанные (9, 10, 5). Языкоглоточный нерв (9), блуждающий нерв (10), подъязычный нерв (12) исследуют вместе, т.к. симптомы поражения укладываются в 2 синдрома бульбарный и псевдобульбарный. Языкоглоточный и блуждающий нервы обеспечивают чувствит. и двигат.иннервацию глотки,гортани,мягкого нёба,вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоушной слюнной железы. Выявляют чувствит. глотки, гортани, определяют вкусовую чувствит.языка, используя сладкие, кислые, горькие вещества; исследуют функцию околоушной слюнной железы (сухость слизистых оболочек или, наоборот, слюнотечение). Оценивают звучание голоса (нет ли охриплости, гнусавого оттенка, снижения звучности голоса — гипофонии или афонии).Опред. функ-ю мышц глотки — не затруднено ли глотание, не затекает ли пища в полость носа; исследуют глоточный и нёбный рефлексы. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка.При анализе функций этого нерва определяют положение языка в полости рта и при высовывании (язык-по средней линии или сдвигается в сторону),подвижность языка(вверх, вниз, в стороны),тонус мышц языка. При поражении языкоглоточного,блуждающего и подъязычного нервов м.наблюдаться бульбарный синдром. При поражении надъядерных путей наблюдается псевдобульбарный синдром. 11.Добавочный нерв.При исследовании функции добавочного нерва больному предлагают повернуть голову в сторону(вправо,влево),пожать плечами,сблизить лопатки.При этом оценивают функ-и грудиноключично-сосцевидной мышцы, кот. обеспечивает наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону,и трапециевидной,обеспечивающей поднимание плеча и лопатки вверх. При поражении добавочного нерва,или его ядра,в стволе ГМ развивается периферич. паралич грудинокючично-сосцевидной и трапециевидной мышц.В рез-те этого больной испытывает затруднения при повороте головы в здоровую сторону и при необходимости поднять плечо ограничено поднимание руки выше горизонт.линии.На стороне поражения наблюдается опущение плеча.Нижний угол лопатки отходит от позвоночника. Вопрос 25. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Бульбарный синдром- это синдром сочетанного поражения языкоглоточного (9), блуждающего (10) и подъязычного (12) нервов (бульбарный синдром). При поражении языкоглоточного и блуждающего нервов двигат. нарушения характеризуются периферич.параличом мышц глотки,гортани,мягкого нёба,трахеи,языка. Паралич мышц глотки приводит к затрудненному глотанию. При глотании больные поперхиваются. Паралич мышц надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею,а паралич мыши мягкого нёба-к затеканию пищи в полость носа,кроме того,провисание мягкого неба приводит к гнусавости голоса. Паралич мышц гортани приводит к провисанию связок(гипофония и афония);из-за провисания мягкого неба голос м.приобретать гнусавый оттенок;язычок мягкого неба отклоняется в здоровую сторону. Из-за паралича мышц языка,вызванного нарушением функ-й подъязычного нерва, нарушается жевание.Язык отклоняется в пораженную сторону, движения его затрудняются. Наблюдаются атрофия и гипотония языка.Имеет место нарушение звукопро.: развивается бульбарная дизартрия.Нёбный и глоточный рефлексы отсутствуют. Блуждающий нерв обеспеч. вегетат.(парасимпат.)иннервацию кровеносных сосудов и внут. органов (в т.ч. сердца). Его двустороннее поражение вызывает смерть вследствие остановки деят. сердца и дыхания. Синдром псевдобульбарного паралича развивается при двустороннем поражении корково-ядерных путе, связывающих нейроны коры с ядрами подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Симптоматика псевдобульб. паралича такая же, как и при бульб. параличе, но отмечают следующее:здесь клиника не периферич.паралича,а центрального=центральный паралич. Сохраняются небно-глоточные рефлексы.Также наблюдаются поперхивания и затекания пищи в полость носа,за счет напряжения надгортанника.Появляются патологические псевдобульбарные рефлексы(рефлексы орального автоматизма): 1. ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), 2. губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верхней губе происходит выпячивание губ), 3. сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), 4. носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются “хоботком”), 5. Дистанс-оральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха. Вопрос 26. Расстройства координации движений При исследовании движений большое значение имеет оценка функций мозжечка. Мозжечок обеспечивает точность целенаправленных движений, согласованность действий мышц сгибателей и разгибателей, контролирует равновесие тела, принимает участие в регуляции мышечного тонуса. Поражение мозжечка, нарушение его связи с другими отделами НС сопровождается расстройством координации движений, мышечного тонуса, равновесия, следовательно, для оценки функций мозжечка исследуют координацию движений, равновесия, состояние мышечного тонуса. В патологических случаях можно выявить нарушение равновесия при стоянии - статическая атаксия, равновесие исследуют, проводя пробу Ромберга. Больного ставят, чтобы носки и пятки обеих ног были сомкнуты, руки вытянуты вперед, пальцы раздвинуты. Больной стоит в такой позе сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При поражении мозжечка больной теряет равновесие, пошатывается. Атаксию конечностей выявляют так же специальными пробами: 1.Пальценосовая проба – больного просят с закрытыми глазами указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. При поражении мозжечка у больного появляется тремор (дрожание) по мере приближения пальца к носу. В тяжелых случаях – сильное промахивание (до 6 лет это норма). 2.Коленнопяточная проба – больной лежит на спине, его просят поднять ногу и, опуская ее, попасть пяткой в колено лежащей ноги и провести пяткой по передней поверхности голени. При поражении мозжечка больной не может попасть пяткой в колено другой ноги или делает это неточно. Исследуя поражения мозжечка обращают внимание на речь (дизартрия), почерк и мышечный тонус. Вопрос 27. Расстройства речи у детей (афазии) |