69. реанимация и интенсивная терапия при бытовых отравлениях
-Немедленное выведение яда из организма.
-Срочное обезвреживание яда с помощью противоядий.
-Поддержание основных жизненных функций организма.
Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитическихпрепаратов (чаще всего атропин) и реактиваторов ХЭ
Неотложная помощь при отравлении дихлорэтаном
1. Промывание желудка в максимально ранние сроки в объеме не менее 15—20 л воды.
2. Необходимо с целью усиления основного процесса естественной детоксикации с первых часов отравления и на протяжении последующих двух суток перорально вводить ацетилцистеин в начальной дозе 140 мг/кг и в поддерживающей — 70 мг/кг на протяжении трех суток.
3. При наличии выраженных клинических проявлений показан ранний гемодиализ, гемосорбция.
4. Форсированный диурез
5. Лечение токсической коагулопатии проводится гепарином. Дозы зависят от стадии осложнения.
6. Восполнение дефицита ОЦК, коррекция ацидоза проводятся по общепринятым методикам.
7. Проводится целенаправленная ≪защитная≫ терапия печени.
8. Протеолитические ферменты контрикал, гордокс вводятся в/в. Ингитрил вводится по 30-80 ЕД для уменьшения гепатонекроза и явлений жировой дистрофии печени.
9. Симптопатическая терапия.
Неотложная помощь. Специфических антидотов при отравлении бледной поганкойнет. Лечение складывается из патогенетической и симптоматической терапии.
70. реанимация и интенсивная терапия при эпилептическом статусе
1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка.
2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2—4 мл 0,5% раствора седуксена. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена показана медленная инфузия 1 000-1 500 мг фенитоина (15—20 мг/кг) со скоростью 30—50 мг/мин. Если судороги продолжаются, средством выбора являются фенобарбитал в/в (взрослым по 90—120 мг, детям по 10 мг/кг) или хлорметиазол 8 мг/мл в/в (сначала вводят нагрузочную дозу до 800 мг в течение 10 мин, а затем поддерживающую 0,5—1,0 мл/мин. При неэффективности предыдущей терапии становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал натрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1% раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300—400 мг. При неэффективности медикаментозной терапии проводят ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1 с миорелаксацией, интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ. Для поддержания длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентал-натрия или гексенала либо 2,5-5% раствор виадрила.
3. Купирование признаков ОССН, при их наличии, на этапе скорой помощи осуществляется сердечными гликозидами (например, 0,5—0,7 мл 0,05% р-ра строфантина или другими препаратами этой группы) и сосудоактивными средствами типа мезатона или норадреналина.
4. Купирование отека головного мозга рекомендуется проводить в условиях стационара. лазикс — 1 мг/1 кг массы, мочевина из расчета 1—1,5 г/1 кг массы больного
5. Для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 400 мл в/в, капельно) или гепарин 2 500—5 000 ЕД п/к или в/м 2—4 раза в сутки.
6. Больным показано введение антигипоксантов (препараты типа ГОМК (оксибу-тират натрия) из расчета 20—30 мг/1 кг массы).
7. Коррекция электролитных нарушений.
7. Симптоматическая терапия.
71.реанимация и интенивная терапия при травматическом шоке.
Немедленная остановка наружного кровотечения: наложение тугой асептической повязки, тугая тампонада, жгут, наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – холод на поврежденную область
Обеспечение проходимости дыхательных путей, устранение кислородной недостаточности путем ингаляции кислорода через носовой катетер или лицевую маску, а при наличии показаний – ИВЛ. При остановке кровообращения – наружный массаж сердца.
Восполнение ДОЦК. Положение Тренделенбурга ( для увеличения венозного возврата). Инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральные вены со скоростью 250-500 мл в минуту до остановки кровотечения. С целью восполнения ДОЦК используют программы инфузионно-трансфузионной терапии, которые позволяют дифференцированно применять компоненты крови, кристаллоидные и коллоидные растворы. В нашей стране используется схема кровевозмещения по Брюсову.
Для устранения болевого синдрома используют в/в введение аналгетиков наркотических и ненаркотических.
Наркотические аналгетики не вводят до установления диагноза больным с ЧМТ и повреждением внутренних органов!
Существенным компонентом обезболивания на догоспитальном этапе является адекватная иммобилизация поврежденной части тела больного , которую выполняют до момента перекладывания его на носилки после введения аналгетиков.
При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, используют большие дозы глюкокортикоидов (200-300 мг преднизолона, 30-40 мг дексаметазона). Они уменьшают общее периферическое сопротивление, увеличивают сердечный выброс, стабилизируют лизосомальные мембраны.
Лечение почечной недостаточности. Учет почасового диуреза при шоке является обязательным. Это обусловлено тем, что олигурия является ранним признаком шока, а восстановление диуреза (30-50 мл/час) свидетельствует о восстановлении кровотока. Стимуляцию диуреза проводят на фоне восстановления ДОЦК при ЦВД – 10-12 см водн.ст. Фуросемид 40 мг в/в.
Коррекция КЩС. Сода переливается при тяжелом метаболическом ацидозе (рН плазмы меньше 7,25. Сода 4% - 100-200 мл.
Профилактика и лечение ДВС-синдрома Профилактика септических расстройств
72.реанимация и интенсивная терапия при гипертермичеком синдроме.
Оптимальным вариантом лечения гипертермического синдрома является сочетание общего охлаждения (краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов, инфузия охлажденных растворов и др.) с целенаправленным медикаментозным подавлением центра терморегуляции. Применять физические методы охлаждения, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов — бледность, озноб, похолодание конечностей, следует осторожно! Для подавления центра терморегуляции рекомендуется использовать в/в введение 2—4 мл 0,5% р-ра реланиума, 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1—2 мл 2,5% р-ра аминазина. Гипотермический эффект может быть достигнут с помощью в/м и в/в введения 2-4 мл 25-50%
р-ра аналгина, обладающего, кроме того, обезболивающим и противовоспалительным действием; назначением литической смеси: 1-2 мл 2,5% -ра аминазина, 1-2 мл 2,5% р-ра дппразина (пипольфена или супрастина), 0,5-1 мл 1% р-ра промедола, 8 мл 0,25% раствора новокаина. Нельзя назначать литическую смесь в случае глубокой комы, угнетения дыхания и сердечной деятельности.
При проведении гипотермической терапии температуру тела не следует снижать
ниже 37,5°С, так как, как правило, после этой величины температура снижается самостоятельно.
В комплекс лечения, помимо патогенетически обоснованной терапии, необходимо включать оксигенотерапию, производить нормализацию водного, электролитного, кислотно-основного состояния.
|
73. реанимация и интенсивная терапия при бронхоспазме
Интенсивная терапия тяжелого приступа бронхоспазма заключается в немедленном внутривенном введении кортикостероидных гормонов (преднизолона, гидрокортизона), холинолитиков (атропина или метацина), В>(2) -агонистов (сальбутамола) антигистаминных препаратов (супрастина, пипольфена). Адреномиметики (адреналин, изадрин. новодрин, изупрел, алупент) следует применять с особой осторожностью, поскольку одновременно с бронхолитическим эффектом они оказывают стимулирующее действие на сердце и могут резко усугубить гипоксию миокарда.
Купирование внезапного приступа бронхиолоспазма начинают с внутривенного введения эуфиллина, который, помимо бронхоспастического эффекта, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, оказывает положительное инотропное и умеренное диуретическое действие. Для подбора оптимальной и нетоксичной дозы эуфиллина необходимо определить его концентрацию в сыворотке крови, поскольку высокие дозы эуфиллина способны усилить тахикардию, вызвать аритмию, возбуждение центральной нервной системы и даже судороги.
В лечебной тактике бронхиолоспазма необходимо исключить применение морфина и его производных, которые могут способствовать усилению бронхоспазма, возбуждая парасимпатическую систему и высвобождая в кровь гистамин. Реланиум и другие транквилизаторы должны вводиться только в тех случаях, когда решается вопрос о переводе больного на аппаратное дыхание.
Купирование приступа бронхиолоспазма завершается назначением небулайзерной аэрозолетарапии с использованием холинолитика атровента (ипратропиум бромида) как в чистом виде. Так и в сочетании с беротеком (фенотерол гидробромид) в виде комбинированного препарата беродуала. Среди адренергических средств более избирательным действием, чем адреналин и его аналоги, обладают препараты группы В (2)-адренергетиков (сальбутамол, беротек и др. Муколитики (бизольвон, лазольван) в комплексе с небулайзерной аэрозолетарапией показаны больным бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом и туберкулезом легких, когда затруднена экспекторация густой и вязкой мокроты. Кортикостероидный препарат пульмикорт (будесонит) для ингаляций оказывает выраженный противовоспалительный эффект и восстанавливает проходимость мелких бронхов в связи с чем используется для небулайзерной аэрозоле-терапии у больных бронхиальной астмой с целью предупреждения развития астматического статуса.
74.ОДН. Классификация, клиника, лечение.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это острое нарушение системы внешнего
дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной
крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного
функционального напряжения этой системы.
Классификация ОДН
В клинике наиболее часто используют этиологическую и патогенетическую классификации.
I. Этиологическая классификация.
Первичная ОДН (связана с нарушением доставки О2 к альвеолам).
• Вторичная ОДН (связана с нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям).
Смешанная ОДН (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией).
II. Патогенетическая классификация. Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционную и паренхиматозную ОДН.
Вентиляционная форма ОДН возникает при поражении дыхательного центра любой этиологии, при нарушениях передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате,повреждениях грудной клетки и легких нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости (например,парез кишечника).
Паренхиматозная форма ОДН возникает при обструкции, рестрикции и констрикции дыхательных путей, а также при нарушении диффузии газов и кровотока в легких.
Клинические признаки ОДН, особенно в ранних стадиях ее развития, во многом зависят от причин вызвавших ее. Однако, чем глубже гипоксия, тем более общими становятся симптомы патологического состояния.
Таким образом основными признаками ОДН являются:
- острое нарушение дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы);
- прогрессирующая артериальная гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт ст при дыхании воздухом);
- прогрессирующая гиперкапния (РаСО2 > 50 мм рт ст);
- рН < 7,3.
Характер и очередность проведения лечебных мероприятий при ОДН зависит от тяжести и причин, вызвавших данный синдром. В любом случае лечебные мероприятия должны осуществляться в следующем порядке:
1. Восстановите проходимость дыхательных путей по всей их протяженности.
2. Нормализуйте общие и местные расстройства альвеолярной вентиляции.
3. Устраните сопутствующие нарушения центральной гемодинамики.
4. Для купирования ОДН I ст. бывает достаточным проведение больному оксигенотерапии. Данный способ лечения показан RO всех случаях остро возникшей артериальной
гипоксемии. Интегральным показателем артериальной гипоксемии является
пониженный уровень содержания кислорода в артериальной крови (раO2). Главная
цель кислородной терапии — улучшить тканевую оксигенацию. Адекватность тканевой
оксигенации зависит от сердечного выброса и содержания
5. Терапия основного заболевания.
6. Гепаринотерапия: гепарин 10 000 ЕД в/в болюс, с последующей непрерывной
инфузией 10-15 ед/кг/ч или 20 000 ЕД п/к, распределив на 4 инъекции (при ТЗЛА
поддерживается состояние гипокоагуляции).
7. Снижение давления в малом круге кровообращения: папаверин или но-шпа 2,0
мл в/в каждые 4 часа; эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в каждые 5—6 часов; нитроглицерин
в/в капельно 10 мкг/мин.
8. Симптоматическая терапия: коррекция КЩР, обезболивание, инфузионная терапия,
купирование коллапса, стимуляция дыхания и т. д.
.
|
75. ОССН.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это клинический синдром, являющийся следствием прогрессирования первичного заболевания сердца или другой болезни,
ОЛжН+ОПжН
Для определения степени тяжести острой сердечной недостаточности пользуются классификацией Т. Киллипа (1967). В соответствии с этой классификацией, выделяют следующие стадии острой сердечной недостаточности:
I стадия — отсутствие признаков сердечной недостаточности.
II стадия — легкая сердечная недостаточность: имеется одышка, при аускультации
может определяться III тон, в нижних отделах легких (не более чем над 50% поверхности)
могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы.
III стадия — тяжелая сердечная недостаточность: имеется выраженная одышка,
над большей частью легких (более 50% поверхности) выслушивается значительное
количество влажных хрипов.
IV стадия характеризуется резким падением артериального давления (систолическое
артериальное давление 90 и менее мм рт. ст.) вплоть до развития кардиогенного
шока. Выявляются периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции:
выраженный цианоз, холодная кожа, холодный липкий пот, олигурия, периодическое
затемнение сознания.
Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких) наиболее часто развивается в ночное время, что обусловлено в определенной степени тем, что в горизонтальном положении тела объем крови в малом круге возрастает даже в норме на 300 мл, и повышением тонуса п.vagus. Приступ начинается остро с ощущения резкой нехватки воздуха, удушья, сухого кашля. Больной с самого начала принимает вынужденное положение ортопное (положение сидя с опущенными вниз ногами, часто опирается руками о край кровати). Развивается акроцианоз, может быть холодный липкий пот. Тахипное. При аускультации легких в нижних отелах выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы; влажных хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия, появляются акцент II тона на легочной артерии и III тон на верхушке, нарушения ритма сердца.
Альвеолярный отек легких характеризуется развитием резкого приступа удушья, появляется кашель с выделением пенистой мокроты вначале белой, затем розовой, ≪клокотание≫ в груди. Больной занимает положение ортопное. Сознание может быть нарушенным. Развивается акроцианоз, который быстро нарастает, переходя в диффузный. Кожные покровы повышенной влажности, может быть профузная потливость,
дистальные части тела прохладные на ощупь. Выраженное тахипное. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Аускультативно в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, там же сухие свистящие хрипы.
Лечение ОСН
1.Подкожное введение 1-2 мл морфина, желательно сочетать с введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата;
2.Нитроглицерин под язык - 1 таблетка или 1-2 капли 1% р-ра на кусочке сахара;
3.Анальгетики: баралгин 5,0 в/в, в/м, но-шпа 2,0 в/м, анальгин 2,0 в/м.
4.При нарушениях ритма сердца: лидокаин 80-120 мг в/в, новокаинамид 10% 10,0 в/в, обзидан 5 мг в/в.
5.При отеке легких: допамин 40 мг в/в на глюкозе, лазикс 40 мг в/в, эуфиллин 2,4% 10,0 в/в.
Коллапс-о. сосудистая недостаточность, развивается в след. ↓ сосудистого тонуса и слабости сердечной мышцы.+ обморок
|
76.шок. классификация, клиника, лечение.
Шок - критическое состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов, гипоксией и нарушением метаболизма.
по В. И. Стручкову
1. Травматический шок(↓СВ,↓ДЗЛК,↑ОПСС)
а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.);
б) вследствие действия низких температур - холодовой шок;
в) вследствие электротравмы - электрический шок.
2. Геморрагический или гиповолемический шок: (↓СВ,↓ДЗЛК,↑ОПСС)
а) острая кровопотеря;
б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма.
3. Септический (бактериально-токсический) шок(↑СВ,↓ДЗЛК,ОПСС)
- состояние, вызванное быстрым размножением бактерий и действием токсинов.
4. Анафилактический шок(Nили ↓СВ,↓ДЗЛК,↓ОПСС)
(введение белковых компонентов или антибиотиков.
5. Кардиогенный шок(↓СВ,↑ДЗЛК,↑ОПСС)
(инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).
6. Ожоговый шок(↓СВ,↓ДЗЛК,↑ОПСС)
7.нейрогенный шок(Nили ↓СВ,↓ДЗЛК,↓ОПСС)
По тяжести:
І степень - артериальное систолическое давление 90 и более мм рт.ст;
II степень - 90-70 мм рт.ст.;
III степень - 70-50 мм рт.ст.;
IV степень - при давлении ниже 50 мм рт.ст.
Клиника:
Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса – 90-100 ударов, давления систолического – 90мм; 2.
Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур;
Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление – ниже 70 мм рт.ст.
Шок 4 степени – это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях – гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление – 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека - серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения.
Лечение шока во многом зависит от этиологических факторов и патогенеза. Часто именно устранение ведущего синдрома (остановка кровотечения, устранение очага инфекции, аллергического агента) - непременный и основной фактор борьбы с шоком. В то же время есть и общие закономерности лечения. Терапию шока условно можно разделить на три ступени. Но ещё самой первой, «нулевой ступенью» считают уход. Больные должны быть окружены вниманием, несмотря на большой объём диагностических и лечебных мероприятий. Койки должны быть функциональными, доступны для подвоза аппаратуры. Необходимо полностью раздеть больных. Температура воздуха должна составлять 23-25 ?С.
Общие принципы лечения шока можно представить в виде трёх ступеней.
• Основная терапия шока (первая ступень):- восполнение ОЦК;- кислородотерапия;- коррекция ацидоза.
• Фармакотерапия шока (вторая ступень):-допамин;- норэпинефрин;- сердечные гликозиды.
• Дополнительные лечебные мероприятия (третья ступень):- глюкокортикоиды;- гепарин натрий;
- диуретики;- механическая поддержка кровообращения;- кардиохирургия.
|
Скачать 110.36 Kb.