Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
 Скачать 1.86 Mb.
|
ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ ПО ДЖАБУЛЕЮПри выполнении гастродуоденостомии по Джабулею (Jabou-lay, 1892) начальная часть двенадцатиперстной кишки подшивается серо-серозными швами к большой кривизне препилориче-ского отдела желудка, просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывается параллельными разрезами длиной 6 см' на расстоянии 0,5 см от первой линии швов. Задняя губа соустья формируется дополнительным непрерывным кетгутовым швом через все слои стенки сшиваемых органов, а передняя — с помощью однорядного узлового шва из синтетических нитей. Пилорический жом при этом не пересекается (рис. 15). ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗЧто касается гастроеюноанастомоза как дренирующей операции, то он выполняется на короткой петле, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, тощая кишка ана-стомозируется с большой.кривизной антрального отдела желудка. Край окна брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают к желудку вокруг анастомоза. При слишком высоком расположении гастроеюноанастомоза недостаточно дренируется антраль-ная часть желудка; такой анастомоз как бы перехватывает кислое желудочное содержимое, отводя его в тощую кишку и создавая тем самым щелочную среду в гастринпродуцирующей антраль-ной части желудка. При этих условиях активизируется выработка свободной соляной кислоты и пепсина за счет желудочной фазы секреции, что может привести к образованию пептической язвы желудочно-кишечного соустья (рис. 16).  Рнс. 15. Схема гастродуоденоанастомоза по Джабулею. а — подшивание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела желудка; б — формирование задней губы соустья; в — формирование передней губы соустья.  Рис. 16. Схема гастроеюноанастомоза, применяемого в качестве дренирующей желудок операции. а—правильное положение анастомоза; б—порочное (высокое) положение анастомоза. Не рекомендуется также накладывать впередиободочный га-строеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, так как в случае неудачи ваготомии и сохранения продукции соляной кислоты создаются условия для образования пептической язвы тощей кишки. ДУОДЕНОПЛАСТИКАВ последние годы в хирургической практике стала широко применяться селективная проксимальная ваготомия без дренирующих операций на желудке. Однако такая операция в «чистом» виде применима только лишь при ненарушенной эвакуации содержимого желудка. В случае наличия язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки селективную проксимальную вагото-мию необходимо сочетать с дренирующей операцией. Некоторые хирурги и при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом, производят селективную проксимальную ваготомию без дренирующей операции, устраняя рубцовое сужение путем дуоденопластики или с помощью насильственного расширения (дилатации) суженной части двенадцатиперстной кишки, а отдельные авторы к этому добавляют еще пилороди-латацию [Маневич В. Л. и др., 1983; Майстренко Н. А., 1985;Delaney P., 1978; Hooks et al., 1986]. Что касается дуоденопластики, то она выполняется так же, как и пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. При этом стриктуру рассекают продольным разрезом передней стенки двенадцатиперстной кишки и образовавшийся дефект в стенке кишки зашивают в поперечном направлении с помощью однорядных узловых швов из синтетических нитей. Иногда к области швов целесообразно подвести трубчатый дренаж на 6—8 дней. В некоторых случаях проходимость двенадцатиперстной кишки удается восстановить с помощью дуоденодуоденоанастомоза в обход ее рубцового сужения, как это делается при гастродуодено-стомии по Джабулею (Саенко В. Ф., Пустовит Л. Н., 1981; Оноп-риев В. И. и др., 1982; Елоев В. А. и др., 1984]. ПИЛОРО- И ДУОДЕНОДИЛАТАЦИЯДилатация пилорического канала и двенадцатиперстной кишки в области ее рубцового сужения производится обычно через гастротомическое отверстие в препилорическом отделе желудка с помощью пальца (МсМапоп М., 1976], маточных расширителей Гегара [Алексеев А. А., 1983] или специальных дилатато-ров [Delaney Р., 1978; Jordan P., 1979; Dunn D. et al., 1980] до 12—20 мм. Отдельные авторы выполняют эту манипуляцию, не вскрывая желудка, расширителем, проведенным через пищевод (Маневич В. Л. и др., 1983]. Хотя к настоящему времени еще не накопился опыт, достаточный для оценки эффективности ваготомии в сочетании с пн-лоро- и дуоденодилатацией, предварительные результаты свидетельствуют не в пользу такого метода лечения. Даже в умелых руках часты тяжелые осложнения во время самого вмешательства и неудовлетворительные отдаленные исходы. Так, из 10 больных, подвергшихся ваготомии в сочетании с дуоденодилатацией по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, Н. М. Кузин и Н. Н. Крылов (1985) наблюдали у 1 больного разрыв стенки двенадцатиперстной кишки во время ее расширения, у 1—перфорацию кишки на месте дилатации через 4 дня после вмешательства, у 2—рецидив стеноза двенадцатиперстной кишки в течение первых 2 мес после операции, и у 1 больного такое же осложнение наступило через год после операции. Таким образом, 3 больных из 10 уже в течение малого времени после операции потребовали повторного хирургического вмешательства по поводу осложнений, связанных с насильственным расширением двенадцатиперстной кишки. О рестенозе двенадцатиперстной кишки после ее хирургической дилатации сообщают А. А. Шалимов и соавт. (1982),Н. А. Майстренко и В. И. Човгун (1986), а на частые разрывы стенки двенадцатиперстной кишки во время операции указывают Р. Jordan (1979), М. МсМапоп и соавт. (1976) и др. Таким образом, в настоящее время еще рано рекомендовать пилоро- и дуо-денодилатацию в хирургическую практику, но уже сейчас можно говорить, что при резковыраженных язвенных стенозах двенадцатиперстной кишки ее насильственная дилатация опасна, а в отдаленные сроки после вмешательства у многих больных наступает рестеноз кишки. |