Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 4 из 17

Глава 3

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ

Методы контроля за эффективностью ваготомии подразде­ляются на интраоперационные, проводимые во время хирурги­ческого вмешательства, и послеоперационные, выполняемые в разные сроки после операции. Результаты интраоперацион-ных тестов могут в ходе операции повлиять на план хирургиче­ского вмешательства, и хирург на основании показателей опе­рационного секреторного теста может отказаться от первона­чального варианта операции. Секреторные тесты, проводимые в разные сроки после операции, не могут изменить прогноз данного хирургического вмешательства, но их результаты м6-гут быть использованы при оценке эффективности того или иного метода лечения и учтены в последующем при выборе операции у других больных.

ОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ПОЛНОТЫ ВАГОТОМИИ

Одной из самых частых причин рецидива язвы двенадца­типерстной кишки после ваготомии считается неполное пересе­чение ветвей блуждающего нерва, идущих к кислотообразую­щей части желудка. Неполная ваготомия в первую очередь может быть обусловлена вариабельностью ветвления абдоми­нального отдела блуждающего нерва и трудностями поиска его ветвей. Сущность операционных тестов во время операции за­ключается в том, что они проводятся на операционном столе до пересечения блуждающих нервов и после ваготомии. Если, на­пример, при рН-метрии после пересечения блуждающих нер­вов рН слизистой оболочки желудка оказывается выше 5, то операция считается адекватной. Когда же после ваготомии среда в желудке остается очень кислой (рН ниже 5), то ваго­томия считается неполной и хирург продолжает поиски непере­сеченных желудочных ветвей блуждающих нервов.

Тест Грассн. Наиболее распространен-ным из операционных тестов в хирургической практике считается тест Грасси [Вах-рушев А. В., 1978; Grassi G., Orecchia С., 1969; Grassi G., 1971;

Donovan W., Myers В., 1979]. Методика проведения теста за­ключается в том, что после пересечения блуждающих нервов желудок промывают дистиллированной водой, просвет его вскрывают на небольшом протяжении и слизистую оболочку протирают марлевыми тампонами. После этого внутривенно вводят гистамин из расчета 0,04 мг/кг массы тела больного и на этом фоне измеряют рН слизистой оболочки желудка с по­мощью рН-электрода, введенного в желудок через проделанное в его стенке отверстие. Если ваготомия сочетается с пилоропла-стикой, то для проведения теста Грасси используют отверстие для пилоропластики. По мнению автора метода, рН среды же­лудка, равный 5,5—7,0, свидетельствует о полной ваготомии.

В последующем было установлено, что протирание слизи­стой оболочки желудка и внутривенное введение гистамина, предусмотренные тестом Грасси, извращают желудочную сек­рецию [Курыгин А. А., Меркулов О. А., 1979; Van den Berg W., Borman P., 1974]. Механическая травма слизистой оболочки желудка в виде протирания ее марлевыми тамяонами сама по себе на некоторое время, по крайней мере в момент проведе­ния пробы, резко угнетает желудочную секрецию. Показано также, что обкладочные клетки слизистой оболочки желудка и после ваготомии сохраняют способность в течение неопреде­ленного времени вырабатывать соляную кислоту при стимуля­ции гистамином [Матросова Е. М. и др., 1974]. Следова­тельно, в ряде случаев под влиянием ложных показа­телей операционного теста Грасси хирург вынужден продол­жать ненужные поиски непересеченных ветвей блуждающего нерва, которых в действительности нет. Все чаще стали по­являться работы, отрицательно оценивающие достоверность теста Грасси [Нишанов Ф.Н., 1977; Nyhus L., Hobsley М., 1980]. По этой причине некоторые авторы при проведении теста Грасси во избежание травмы слизистой оболочки желудка за­менили осушивание желудка с помощью протирания марле­выми тампонами на осторожное осушивание с помощью лег­кого промокания марлевыми шариками, а в ряде случаев отказались от проведения теста Грасси и заменили его внутри-желудочной рН-метрией.

рН-метрия желудка. Существуют два способа рН-метрии желудка. Одни авторы (Панцырев Ю. М. и др., 1972] проводят ее с помощью двухэлектродного рН-зонда, введенного в желу­док через рот. Концевая олива (первый электрод) устанавлива­ется в препилорическом отделе желудка, а второй электрод— на уровне тела желудка. Правильность положения электродов контролирует пальпаторно оперирующий хирург. После пересе­чения блуждающих нервов желудок промывают и на фоне мак­симальной гистаминовой стимуляции секреции измеряют его рН.

Другие авторы при проведении внутрижелудочной рН-мет-рии отказались от гистаминовой стимуляции секреции (Мерку­лов О. А., 1979, 1982]. После ваготомии желудок тщательно про­мывают 3 л дистиллированной воды, после чего без вскрытия просвета желудка жидкость тщательно отсасывают с помощью электроотсоса. При этом хирург со стороны брюшной полости

контролирует опорожнение желудка, а затем измеряет его рН. Во время измерения рН хирург также пальпаторно контроли­рует положение концевой оливы электрода и регулирует ее контакт со слизистой оболочкой желудка в фундальном отделе, теле и его антральной части. Полученные О. А. Меркуловым данные показали, что внутрижелудочная рН-метрия без гиста­миновой стимуляции секреции и протирания слизистой обо­лочки в отношении оценки эффективности ваготомии оказалась более достоверной, чем тест Грасси. Так, при классическом про­ведении теста Грасси его показатели свидетельствовали о не­полной ваготомии у 71 больного из 78 оперированных, в то время как инсулиновая проба, проведенная через 6 нед после вмешательства, показала неадекватность операции лишь у 17 человек. При операционной внутрижелудочной рН-метрии по методу О. А. Меркулова расхождения между показателями инсулиновой пробы и рН-метрии были значительно меньше. В тех случаях, когда внутрижелудочная рН-метрия свидетель­ствовала об эффективности ваготомии, инсулиновая проба, проведенная после операции, оказалась отрицательной в 83 % случаев, т. е. подтверждала адекватность вмешательства.

Некоторые авторы в качестве операционного метода кон­троля за эффективностью ваготомии вместо внутрижелудочной рН-метрии применяют рН-метрию желудочного содержимого, извлеченного из желудка. Для этого вначале производится рН-метрия желудочного содержимого до операции, а затем — через несколько минут после ваготомии. Исследуя таким обра­зом желудочное содержимое 189 больных, подвергшихся ваго­томии, Ю. М. Панцырев и соавт. (1972) пришли к выводу, что измерение рН непосредственно в желудке значительно точнее рН-метрии извлеченного из желудка содержимого. Установ­лено, что при параллельном измерении рН желудочного содер­жимого непосредственно в желудке и в пробирке наблюдается разница, превышающая 1. Это объясняется, вероятно, большей концентрацией водородных ионов в непосредственной близости от слизистой оболочки желудка по сравнению с извлеченным желудочным содержимым [Уголев А. М., 1969]. По этой причине рН-метрия желудочного содержимого, извлеченного из же­лудка, как операционный тест контроля за эффективностью ва­готомии не нашла широкого применения. Однако в отдельных случаях, когда по каким-то причинам внутрижелудочная рН-метрия невозможна, рН-метрия желудочного содержимого мо­жет оказаться полезной.

Окраска слизистой оболочки желудка. В последние годы в хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в ка­честве операционного теста применяется фиброгастрохромоско-пия [Савельев В. С. и др., 1973; Pritchard G. et al., 1968; We­ber Т. et al., 1975]. В основу этого теста положена способность слизистой оболочки желудка в зависимости от ее кислотообра­зующей функции по-разному окрашиваться при введении ин­дикаторных красителей в кровеносное русло или полость же­лудка. При этом становится заметной граница между частью желудка, продуцирующей соляную кислоту, и его антральным отделом. С помощью гастрохромоскопии можно определить ис­тинные размеры антрального отдела, что позволяет при соче­тании ваготомии с антрумэктомией резецировать его в преде­лах анатомических границ. Существуют различные методы хромогастроскопии. Одни авторы [Мое R. et al., 1963] произво­дят широкую гастротомию, выстилают внутреннюю поверх­ность желудка одним слоем белой марли, смоченной изотони­ческим раствором натрия хлорида, а затем орошают слизистую оболочку желудка свежеприготовленным конго красным. При этом тело желудка окрашивается в черный цвет, а антральный отдел — в красный. Как можно видеть, такой метод достаточно громоздок и неудобен во время операции. В последующем он был значительно упрощен, отпала необходимость в широкой гастротомии [Лактионова Т. И., 1973; Панцырев Ю. М. и др., 1978]. Усовершенствование метода заключается в том, что во время операции желудок промывается через зонд 100 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната для нейтрализации кислого желудочного содержимого. Через 2—3 мин раствор удаляют из желудка через тот же зонд и в него вводят 50 мл 2 % раствора конго красного. Вслед за этим в желудок вводят трансиллюми­натор и желудок раздувают воздухом. Кроме того, производят стимуляцию желудочной секреции гистамином вдозе0,4мг/10кг массы больного, а также вводят 2 мл 2,5 % раствора супра-стина. Через 10 мин после стимуляции желудочной секреции с помощью трансиллюминации становится видной граница между телом желудка, окрасившимся в темно-красный цвет, и антральным отделом, приобретающим в проходящем свете яр­ко-красную окраску. Оперирующий хирург в это время цвет­ными лигатурами помечает со стороны серозного покрова про-ксимальную границу антральной части желудка.

В последующем метод хромогастроскопии для определения протяженности антрального отдела желудка еще более упро­щен за счет введения в кровеносное русло индикаторных кра­сок, которые окрашивают тело и антральный отдел желудка в разные цвета. Так, при внутривенном введении толуидино-вого голубого, тело желудка окрашивается в голубой цвет, а антральный отдел остается неокрашенным. При этом опреде­ляемая с помощью красителей протяженность антрального от­дела желудка точно совпадает с его гистологическими грани­цами [Capper W. et al., 1962].

Наибольшее распространение получил метод операционной хромогастроскопии, включающий внутривенное введение 5 мл 1 % раствора нейтрального красного и визуальное наблюдение через фиброгастроскоп за выделением красителя слизистой оболочкой желудка [Буянов В. М., Балалыкин А. С., 1973; Са­вельев В. С. и др., 1977]. При этом кислотообразующая зона желудка окрашивается в малиновый цвет, а антральный отдел приобретает желтую окраску. При фиброгастроскопии в этот момент становится видной граница между указанными отде­лами желудка. Более того, врач-эндоскопист, выпячивая кон­цом эндоскопа стенку желудка, может обозначить хирургу эту границу, а хирург с помощью цветных нитей отмечает ее со стороны серозного покрова желудка. Таким образом, можно точно определить протяженность антрального отдела и резе­цировать его в пределах анатомических границ.

Некоторые авторы отмечают, что наиболее четко границы антрального отдела желудка при хромогастроскопии обознача­ются после введения красителя в систему левой желудочной артерии [Сибуль У. Ф. и др., 1979].

Как видно из приведенных данных, метод определения гра­ницы антрального отдела желудка во время операции разра­ботан достаточно хорошо. В то же время имеются весьма тща-, тельные клинико-анатомические исследования [Ahonen J. et al., 1979], свидетельствующие, что хотя анатомические ориентиры, в частности разветвление нерва Латарже в стенке желудка, не совпадают с гистологической проксимальной границей антраль­ного отдела, в ряде случаев в практической хирургии ими можно воспользоваться. Так, клинические эффекты селектив­ной проксимальной ваготомии на кислую секрецию оказались одинаковыми в группе больных с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых хирургическое вмешательство производилось с учетом только анатомических ориентиров верхней границы антрума, и в группе больных, у которых протяженность ан­трального отдела определялась с помощью красителей.

При фиброгастрохромоскопии было также отмечено, что слизистая оболочка кислотообразующей зоны желудка, лишен­ная парасимпатической иннервации, остается неокрашенной. Некоторые авторы [Савельев В. С. и др., 1973] попытались вос­пользоваться этим феноменом для определения полноты ваго­томии во время операции. А. С. Лисицын (1976, 1977) устано­вил, что экскреторная функция желудка после ваготомии под­вергается значительным изменениям, однако на основании данных фиброгастрохромоскопии судить о полноте пересечения блуждающих нервов можно лишь в отдельных случаях. Среди 45 больных, подвергшихся ваготомии и гастрохромоскопии во время операции, неполное пересечение блуждающих нервов подтвердилось только в одном случае, в то время как по дан­ным других методов исследования неэффективная ваготомия была установлена у нескольких из этих больных. Полученные данные подтвердились клиническим наблюдением за этими больными.

Окраска нервных волокон. Из предложенных для определе­ния полноты ваготомии во время операции методов привле­кает внимание окрашивание ветвей блуждающих нервов мети-леновым синим—проба Ли [Lee M., 1969]. Эта проба основана на избирательном окрашивании нервных волокон 0,4 % метиле-новым синим, смешанным с 7,02 % аскорбиновой кислоты и 1,68 % натрия гидрокарбоната и нанесенной марлевым тампо­ном на десерозированную поверхность в области пересечения блуждающих нервов. Через 1—2 мин краску смывают с ране­вой поверхности стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или новокаина, но при этом нервные волокна оста­ются окрашенными в темно-синий цвет. Мы применили пробу Ли у 42 больных, и у 14 из них были обнаружены интактные нервные волокна, оставшиеся непересеченными после обычной стволовой ваготомии. Во всех этих случаях обнаруженные во­локна дополнительно иссечены и подверглись гистологическому исследованию, при котором в них обнаружена нервная ткань.

Раздражение нервов электрическим током. Другим опера­ционным тестом на полноту ваготомии является электростиму­ляция блуждающих нервов—тест Бюрдже [Burdge H., Vane I., 1958]. Этот метод исследования основан на физиологическом феномене сокращения мускулатуры желудка в ответ на раз­дражение блуждающих нервов электрическим током и повы­шении внутрижелудочного давления, возрастание которого бо­лее чем на 2 мм вод. ст. (0,196 кПа) считается показателем неполной ваготомии и основанием для дополнительных поисков интактных нервных волокон. Этот метод исследования был изу­чен нами совместно с О. А. Меркуловым и С. А. Калашни­ковым (1978) в эксперименте. Для получения максимально до­стоверных данных электростимуляция блуждающих нервов проводилась одновременно с их окраской метиленовым синим у одной и той же собаки с последующим анатомическим и ги­стологическим исследованием препарата. > Таким образом, ре­зультаты обоих методов подверглись перекрестной проверке. Полученные данные представлены в табл. 4.

Из представленных данных видно, что, когда тест Бюрдже указывает на неполную ваготомию, с помощью пробы Ли в большинстве случаев обнаруживаются интактные нервные во­локна. Дополнительное пересечение этих волокон часто делает ваготомию полной, если судить о ней по данным повторной электростимуля*ции. Что же касается опытов, в которых пер­вые показатели пробы Бюрдже были отрицательными и дол­жны были бы свидетельствовать о полной ваготомии, то с по­мощью краски это не всегда подтверждалось. Однако следует напомнить, что как при окраске метиленовым синим, так и при

Таблица 4

Результаты теста Бюрдже и пробы Ли



гистологическом исследовании четко отличить симпатические нервные веточки от парасимпатических невозможно.

Результаты оценки полноты ваготомии по данным проб Бюрдже и Ли были сопоставлены также с результатами ана­томического исследования (табл. 5).

Как видно, на основании анатомического исследования препаратов о полной ваготомии можно было думать у 52 собак из 66, а у 14—предполагалось неполное пересечение блуждаю­щих нервов. Мы не ставим достоверность анатомических ис­следований в виде препарирования нервных сплетений выше физиологических методов, но, оценивая все данные в совокуп­ности, тест Бюрдже нельзя считать надежным показателем полноты ваготомии, хотя некоторые авторы возлагают на него значительно большие надежды. Проба Ли, по нашему мнению, помогает во время операции во- многих случаях обнаружить оставшиеся непересеченными ветви блуждающих нервов, она проста и доступна всем хирургам.

Таблица 5 Результаты анатомического исследования



Определение эффективности ваготомии в послеоперацион­ном периоде. В качестве секреторных тестов, с помощью которых после операции делаются попытки оценить результаты хирургического вмешательства по поводу язвы двенадцатипер­стной кишки и желудка, широкое распространение получили инсулиновый тест Холландера, максимальный гистаминовый тест, рН-метрия желудка и пищевода и некоторые другие.

Инсулиновый тест Холландера. Стимулирующее действие инсулина на желудочную секрецию известно давно. Предполага­ется, что гипогликемия, развивающаяся после введения инсу­лина, является сильным раздражителем ядер блуждающих нер­вов и через них—секреторных клеток желудка [Winkelstein A., Hess M., 1948]. Метод проведения инсулинового теста разрабо­тан Ф. Холландером [Hollander F., 1946, 1948] и заключается в следующем (табл. 6).

С помощью тонкого зонда удаляют все желудочное содер­жимое. После этого в течение часа, а по данным ряда других авторов—в течение 15—30 мин [Winkelstein А., Hess M., 1948; Decker G., 1969] весь желудочный сок аспирируют и каж­дые 15 мин собирают в отдельные банки (порции 1, 2 или 1, 2, 3, 4). Затем внутривенно вводят инсулин в дозе 18—20 ЕД, и желудочный сок собирают еще в течение 2 ч, т. е. получается еще восемь 15-минутных порций. В каждой порции определяют количество желудочного сока и его кислотность. В ходе иссле­дования контролируют содержание сахара в крови (один раз до введения инсулина и два раза после него). Результаты инсулинового теста считаются трактабельными, если после введения инсулина уровень сахара в крови понижается при­мерно до 2,8 ммоль/л и ниже. В ряде случаев содержание сахара в крови в ответ на введе­ние инсулина падает весьма существенно, а иногда развивается ги-погликемическая кома. Описаны случаи смерти при проведении инсу-линовой пробы [Dec­ker G„ Myburgh J., 1969; Read R„ Do-herty J., 1970], особенно у больных с сахарным диабетом [Root Н., Brandley R., 1959]. Не­которые авторы отме­чают увеличение со­держания адреналина в крови в 7 раз и более после введения инсулина.
Таблица 6 Схема инсулинового теста Холландера




Именно поэтому многие считают ин­сулиновый тест опасным fRead R., Doherty J., 1970; Thomp­son В., Read R., 1970] и предлагают в случае необходимости его проведения тщательно отбирать больных старше 50 лет и исключать больных с заболеваниями сердечно-сосудистой си­стемы, изменениями ЭКГ и сахарным диабетом. Мы в своей практике также наблюдали случаи развития пипогликемиче-ской комы при проведении инсулинового теста, что заставило нас отказаться от этого теста у больных с заболеваниями сердца, ослабленных и пожилых людей, а также уменьшить дозу инсулина до 5—10 ЕД. Систематическое исследование сахара в крови показало, что после введения уменьшенной дозы инсулина гипогликемия с уровнем сахара в крови около 2,8 ммоль/л развивается ничуть не реже, чем после введения 18—20 ЕД препарата. При этом на многие сотни проведенных инсулиновых тестов мы больше ни разу не наблюдали гипогли-кемической комы. Таким же образом поступают многие другие авторы (Bachrach W., 1962; Decker G., 1969, и др.]. В случае развития комы больному срочно вводят в вену 40,% раствор глюкозы до восстановления сознания. 'Очевидно, что инсули­новый тест Холландера должен проводиться под контролем врача и при наличии в готовности стерильного шприца и раствора глюкозы. Тест Холландера считается положитель­ным, если в любых Двух 15-минутных порциях желудочного сока, полученных в течение 2 ч после введения инсулина, уро­вень свободной соляной кислоты увеличивается не менее чем на 20 ммоль/л по сравнению с базальным уровнем. Повышение уровня свободной соляной кислоты в соке желудка в течение 1-го часа исследования после введения инсулина называется ранней положительной реакцией или ранним положительным тестом (табл. 7), а повышение в течение 2-го часа—поздним положительным тестом (табл. 8).

Если в базальном соке свободная соляная кислота отсут­ствует, то инсулиновый тест считается положительным и в том случае, когда уровень свободной соляной кислоты в любых двух последовательных 15-минутных порциях сока повышается хотя бы до 10 ммоль/л. Когда в ответ на инсулин уровень сво­бодной соляной кислоты не превышает базальный, тест счита­ется отрицательным (табл. 9).

Раннюю положительную реакцию на инсулин у больных, перенесших ваготомию, большинство авторов рассматривают как показатель неполной или, как говорят, неадекватной ваго-томии [Ross В., Кау А., 1964]. Отрицательный тест Холландера, по мнению тех же авторов, свидетельствует о полном пересече­нии блуждающих нервов. Трактовка поздней положительной реакции до сих пор остается спорной. Многие авторы не счи­тают поздний положительный инсулиновый тест показателем неполной ваготомии, а связывают его с реакцией надпочечни­ков на инсулнновую гипогликемию [Grossman M., 1974].
Таблица 7 Схема раннего положительного инсулинового теста



Известно, что показатели инсулинового теста у больных, перенесших ваготомию, определяются не только парасимпати­ческой денервацией желудка, но и рядом других физиологи­ческих факторов, в частности возрастом больных. Мы просле дили ответную реакцию на инсулин при исследовании желу­дочной секреции у 394 больных в различных возрастных груп­пах после ваготомии, выполненной по поводу язвы двенадцати­перстной кишки (табл. 10).

Таблица 8 Схема позднего положительного инсулинового теста



Таблица 9 Схема отрицательного инсулинового теста



Как видно из приведенных данных, после ваготомии инсу-линовая проба оказывается положительной тем реже, чем старше больной на момент операции. Очевидно, что различия в ответной реакции желудочной секреции на инсулин у боль­ных разного возраста зависят-от состояния секреторного аппа­рата желудка до операции. Известно, что по мере старения организма реакция секреторного аппарата желудка на раз­личные стимуляторы снижается [Дорофеев Г. И., 1976; Лисов-ский В. А. и Ар., 1984]. По данным Н. M. Жуковой и Б. Л. Смолянского (1973),

Таблица 10

Частота положительных инсулиновых тестов после ваготомии у больных разного возраста


у здоровых людей в возрасте 75 лет и старше толщина слизистой оболочки желудка уменьшается в 1,5 раза, а протяженность секреторной зоны—в 1,8 раза. Установлено также, что начиная с 30—35 лет снижается образование соля­ной кислоты в желудке, особенно базальной секреции. По неко­торым данным [Krentz К., 1964], у здоровых людей уже к 40 годам базальное кислотовыделенне снижается в 2 раза по сравнению с таковым в 20-летнем возрасте. Отмечено, что с воз­растом реакция секреторного аппарата желудка на различные раздражители снижается. Так, при субмаксимальной стимуля­ции дебит свободной соляной кислоты в среднем и зрелом возрастах по сравнению с молодым падает в. 1,3 раза, в пожи­лом — почти в 2 раза, а в старческом — в 2,5 раза [Валенке-вич Л. Н., 1984]. Не является исключением и реакция желудоч­ной секреции на стимуляцию инсулином (Fikry M., 1965].

Установлено также, что показатели инсулинового теста за­висят от функционального состояния антрального отдела же­лудка. Имеются сведения о том, что инсулиновый тест бывает положительным после ваготомии с пилоропластикой в 4 раза чаще, чем после ваготомии в сочетании с резекцией антраль­ного отдела желудка [Jordan P., Condon R., 1970]. Мы иссле­довали влияние инсулина на желудочную секрецию у 60 боль­ных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки и желудка [Курыгин А. А., Мовчан К. Н., 1981]. У всех 60 больных в желудочном соке, полученном без стимуляции, обнаружена ахлоргидрия. При проведении теста Холландера лишь у 7 больных из 60 он ока­зался положительным на 2-м часу исследования, что имену­ется, как отмечено выше, поздней положительной реакцией же­лудка на инсулин. Для проверки кислотообразующей функции обкладочных клеток желудка нами у всех 60 больных был проведен гистаминовый тест. При этом оказалось, что из 53 больных, у которых инсулиновый тест был отрицательным, у 50 в ответ на гистамин также обнаружена ахлоргидрия, а у 3 больных выявлено крайне незначительное количество сво­бодной соляной кислоты. Что касается больных с поздней по­ложительной инсулиновой реакцией, то в ответ на гистамин у них выделяется свободная соляная кислота в таких же ничтожных количествах, как и у 3 больных с отрицательной от­ветной реакцией на инсулин.

Морфологическое исследование слизистой оболочки же­лудка у этих же больных, проведенное С. А. Калашниковым, показало, что в случаях отрицательного инсулинового теста имеет место картина хронического атрофического гастрита с полным исчезновением клеток секреторной зоны или в ред­ких случаях—с их низкой дифференциацией. При положитель­ном инсулиновом тесте гистологическое исследование слизистой оболочки желудка обнаруживает сохранившуюся секреторную зону.

Эти данные никак не согласуются с представлениями об ин­сулиновой пробе как критерии полноты ваготомии. Очевидно, что ни возраст больных, ни удаление антрального отдела же­лудка не могут повлиять на полноту пересечения блуждающих нервов. Однако это совершенно не исключает того, что глав­ной точкой приложения инсулиновой гипогликемии являются ядра блуждающего нерва. Есть все основания полагать, что показатели пробы Холландера существенно зависят от многих других физиологических факторов.

/ В настоящее время можно считать твердо установленным, что, независимо от механизмов реакции на инсулин, проба Холландера достаточно четко отражает кислотообразующую функцию желудка после ваготомии и резекции желудка. В этом смысле тест может использоваться как критерий эф­фективности хирургического вмешательства по поводу язвен­ной болезни. Мы проследили в течение 10 и более лет (до 29 лет включительно) за 184 больными, подвергшимися ство­ловой ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Было установлено, что из 78 больных с положительной инсули­новой реакцией желудочной секреции рецидив язвы наступил у 14 (19,2%) человек, а из 106 больных, у которых инсулино-вая проба оказалась отрицательной, возврат болезни отмечен лишь у 7 (6,6%) больных [Нечай А. И. и др., 1985]. В то же время по одному только инсулиновому тесту невозможно уста­новить причину недостаточного подавления желудочной секре­ции после ваготомии [Агейчев В. А. и др., 1975; Курыгин А. А., 1977; Матросова Е. M. и др., 1981]. Из этого следует, что тер­мин «неполная ваготомия», который применяется при положи­тельном инсулиновом тесте Холландера, неправомочен, и в этих случаях следует говорить о недостаточном снижении желудоч­ной секреции.

Максимальный гистаминовый тест. В настоящее время ши­рокое применение нашли методы исследования желудочной сек­реции, при которых применяются мощные стимуляторы про­дукции желудочного сока. Наиболее распространенный в кли­нической практике считается так называемый максимальный или усиленный гистаминовый тест Кея [Кау А., 1953]. Считая гиста­мин непосредственным стимулятором обкладочных клеток, А. Кей предложил для максимальной стимуляции желудочной секреции вводить 4-кратную разовую дозу гистамина фосфата (0,04 мг/кг массы тела) или гистамина дигидрохлорида (0,024 мг/кг массы тела).

Установлено, что такая доза гистамина вызывает макси­мальный выброс соляной кислоты обкладочными клетками и дальнейшее увеличение количества вводимого гистамина не

ведет к усилению секреторного ответа желудка. Подсчитано, что у здоровых мужчин в слизистой оболочке желудка имеется около 1 биллиона обкладочных клеток, у женщин—на 25— 30 % меньше. 50 млн обкладочных клеток за 1 ч вырабатывают 1 ммоль соляной кислоты. При этих условиях в ответ на мак­симальную дозу гистамина у здоровых мужчин выделяется 18—22 ммоль/ч (660—800 мг/ч) соляной кислоты, а у женщин, как упоминалось,— на 25—30 % меньше. Следовательно, по секреторному ответу желудка на максимальную дозу гиста­мина можно приблизительно судить о гиперплазии или атрофии массы обкладочных клетрк [Фишзон-Рысс Ю. И., 1972].

Для предупреждения вредного побочного действия большой дозы гистамина при проведении теста Кея за 30 мин до введе­ния гистамина вводят противогистаминные препараты—супра-стин, димедрол или пипольфен — некоторые, как считается, не снижают сколько-нибудь заметно желудочную секрецию. Ме­тод проведения максимального гистаминового теста заключа­ется в следующем. После 12-часового голодания в желудок вводят зонд и с помощью шприца аспирируют весь тощаковый желудочный сок. В течение 30 мин наблюдается спонтанная (базальная, ВАО—basal acid output) секреция кислого желу­дочного сока. Полученный сок собирают. После этого вводят антигистаминный препарат (например, димедрол в количестве 2 мл внутримышечно или подкожно) и аспирируют еще две 15-минутные порции желудочного сока. После этого подкожно вводят гистамин в указанной выше дозе, но, как показывает практика, не более 2,5 мл, и собирают желудочный сок еще в течение 1 ч, который отражает максимальную стимулирован­ную секрецию (МАО—maximal acid output). В полученном соке определяют количество соляной кислоты (по общей кис­лотности), которое выражается в ммоль/ч или в мг. За норму базальной секреции у здорового мужчины принято считать 2,5—3,5 ммоль/ч, или 90—130 мг/ч соляной кислоты. Нормаль­ной стимулированной максимальной секрецией считается 18— 22 ммоль/ч, или 660—800 мг/ч соляной кислоты [Фишзон-Рысс Ю. И„ 1972; Коростовцев С. Б., Ивашкин В. Т., 1977].

Говоря о максимальном гистаминовом тесте, следует отме­тить три момента. Во-первых, 4-кратная разовая доза гиста­мина не так безвредна, как об этом принято думать. Известны случаи резкого нарушения гемодинамики, особенно у больных гипертонической болезнью. Описано развитие тяжелого эрозив­ного гастрита, осложненного кровотечением [Katz D. et al., 1969]. Поэтому проведение этого теста противопоказано ослаб­ленным и пожилым людям, больным с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы и больным, перенесшим незадолго до исследования желудочное кровотечение. Во-вторых, имеются известные сомнения в отношении достоверности этой пробы.

Установлено, что эффект гистамина на секрецию соляной кис­лоты желудком носит транзиторный характер, что создает ложную картину максимальной выработки соляной кислоты. Для устранения такой ошибки предложено исследовать желу­дочную секрецию не после одномоментного введения гиста­мина, а на фоне непрерывной внутривенной инфузии в течение 2—3 ч. Только в этом случае можно получить близкую к истине характеристику кислой желудочной секреции [Aubrey D., 1970; Hector R., Webb J., 1970]. В-третьих, трактовка результатов максимального гистаминового теста крайне затруднительна из-за больших колебаний его показателей как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Эти колебания обус­ловлены быстро меняющейся скоростью выделения желудоч­ного сока, его неучитываемыми потерями вследствие естествен­ной постоянной эвакуации в двенадцатиперстную кишку и ря­дом других факторов [Hassan M., Hobsley M., 1971]. Для пре­дотвращения отрицательного побочного влияния гистамина на организм человека некоторые авторы рекомендуют применять в качестве стимулятора желудочной секреции синтетический гастриноподобный пентапептид—пентагастрин [Johnston D., Jepson К., 1967; Mason M., Giles G., 1969]. Внутривенное введе­ние пентагастрина, как и гистамина, вызывает более высокую продукцию соляной кислоты, чем подкожное. Для максималь­ной секреции соляной кислоты подкожно вводится пентагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела [Isenberg J. et al., 1968].

Несмотря на указанные выше недостатки максимального ги­стаминового теста, эта секреторная проба широко применяется в клинической практике. Некоторые авторы для оценки эффек­тивности хирургического вмешательства на желудке, в частно­сти ваготомии, используют тест Кея [Gillespie I., Kay А., 1961; Chacon J. et al., 1969]. Снижение базальной секреции и в осо­бенности максимальной стимулированной секреции не менее чем на 55 % по сравнению с дооперационным уровнем счита­ется надежным прогностическим показателем эффективности ваготомии. Средний показатель стимулированной кислой секре­ции после ваготомии (менее 15 ммоль/ч соляной кислоты) мо­жет рассматриваться как безопасный в отношении рецидива язвы [Панцырев Ю. M,. Гринберг А. А., 1979].

Мы уже приводили результаты наших исследований [Мат-росова Е. M. и др., 1981], которые свидетельствуют, что после ваготомии полная атрофия секреторного аппарата желудка на­блюдается редко. Лишь у 9 из 42 наших больных, перенесших ваготомию и подвергшихся тесту Кея, имела место истинная ахлоргидрия. В остальных 33 случаях обкладочные клетки со­храняли способность выделять соляную кислоту в ответ на ги­стамин нередко в резко выраженной степени. Однако у тех больных, у которых после ваготомии сохранялась способность

к слабой секреторной реакции желудка на гистаминовый сти­мулятор, рецидивы заболевания наблюдались крайне редко.

Таким образом, на основании максимального гистаминового теста также можно сказать, что для оценки эффективности ва-готомии наибольшее значение имеет не полнота ваготомии, для определения которой пока не существует надежного критерия, а общее состояние желудочной секреции. С этих позиций гиста­миновый тест имеет большое практическое значение.

рН-метрия желудка. В клинической практике для оценки отдаленных результатов ваготомии находит широкое примене­ние рН-метрия желудка [Агейчев В. А., Климинский И. В.. 1973; Shimada H., 1975]. Если, например, после ваготомии рН в желудке сдвигается в щелочную сторону и достигает 4—7, а щелочное время удлиняется до 20 мин и более, то резуль­таты операции считаются положительными (Панцырев Ю. М. и др., 1972]. Известно, что при исследовании кислотности желу­дочного сока титрационным методом у больных, подвергшихся резекции желудка по поводу язвенной болезни, ахлоргидрия обнаруживается более чем в 80 % случаев. При этом высокая продукция свободной соляной кислоты рассматривается как фактор риска в отношении развития пептической язвы тощей кишки (Самохвалов В. И. и др., 1972]. В то же время при ис­следовании желудочной секреции у этих больных с помощью рН-метрии желудка более чем в 85 % случаев обнаруживается сохраненная кислотообразующая функция, хотя пептические язвы развиваются лишь у 7 % больных [Лея Ю. Я., 1976]. Та­кие различия в результатах исследования желудочной секре­ции объясняются значительно большей чувствительностью рН-метрического метода по сравнению с титрационным. Од­нако в диагностическом отношении титрационный метод опре­деления кислотности желудочного сока, прошедший проверку временем и широтой применения, не только не утратил своего значения, но во многих случаях остается предпочтительным.

Исследование базальной секреции. Из литературы известно, что о первой фазе желудочной секреции можно составить пред­ставление на основании определения базальной секреции в те­чение 30—60 мин без применения каких-либо раздражителей [Ноздрачев В. И., 1968; Smithwick R. et al., 1974]. Мы восполь­зовались таким исследованием базальной секреции желудка для определения результатов ваготомии у тех больных, у ко­торых проведение инсулинового теста представлялось опасным. Результаты исследования базальной секреции сопоставлялись с показателями инсулиновой пробы (табл. 11).

Как видно из приведенных данных, среди 98 больных, у ко­торых в базальном желудочном соке свободная соляная кис­лота отсутствует, или ее содержание не превышает 0,5 ммоль/л, инсулиновый тест оказался положительным у 17 (17%). Из

Таблица 11

Соотношение показателей базальной секреции желудка и инсулиновой пробы у больных с язвой двенадцатиперстной кишки после ваготомии



тех больных, у которых содержание свободной соляной кис­лоты в базаль'ном соке достигает 1—3 ммоль/л, проба Холлан-дера была положительной у 18 из 35, т. е. более чем в поло­вине случаев.

Таким образом, уже на основании простого исследования базальной желудочной секреции можно в значительной степени составить представление об эффективности ваготомии. При ахлоргидрии в базальном соке или уровне свободной соляной кислоты, не превышающем 0,5 ммоль/л, можно надеяться на стойкое подавление желудочной секреции ваготомией у 5 боль­ных из 6 оперированных. Мы полагаем, что результатами та­кого исследования можно воспользоваться для оценки эффек­тивности ваготомии у тех больных, у которых проведение инсу­линового теста опасно или почему-либо неосуществимо.

Исследование пепсинообразующей функции желудка. Влия­ние ваготомии на пепсинообразующую функцию желудка изу­чено недостаточно, хотя роль пепсина в патогенезе язвенной болезни велика. Мы уже сообщали о наших исследованиях пеп­синообразующей функции желудка у 180 больных с язвой две­надцатиперстной кишки до ваготомии и в разные сроки после нее [Кевхишвили А. В. и др., 1974]. Было установлено, что со­держание пепсина в базальном желудочном соке у больных с язвой двенадцатиперстной кишки до операции было очень высоким и в отдельных его порциях превышало нормальный уровень в 3 раза. После ваготомии выработка пепсина значи­тельно снижается и соответствует таковой здорового человека. Полное угнетение пепсинообразующей функции желудка после ваготомии наблюдается лишь в отдельных случаях. Тогда же было доказано, что главные клетки слизистой оболочки же­лудка сохраняют способность вырабатывать пепсин в ответ на гистамин и мясной бульон даже через 5—7 лет после вагото-мии. Однако этот ответ существенно зависит от степени подав­ления кислой желудочной секреции. При значительном сниже­нии свободной соляной кислоты уровень пепсина после вагото-мии резко снижается. При активной продукции свободной соляной кислоты и положительной инсулиновой пробе содержа­ние пепсина остается высоким, а после гистаминовой стимуля­ции—резко возрастает и не отличается от дооперационного. Такие же данные получены при инсулиновой стимуляции же­лудочной секреции (табл. 12).

Как видно, в случаях отрицательной инсулиновой пробы уровень пепсина в желудочном соке после введения инсулина не возрастает, а у больных с положительной пробой Холлан-дера после инсулиновой стимуляции выработка пепсина резко увеличивается. Эти физиологические данные перекликаются с морфологическими исследованиями слизистой оболочки же­лудка [Матросова Е. М. и др., 1981]. У больных, у которых после ваготомии развилась ахлоргидрия и инсулиновая проба была отрицательной, при гистологическом исследовании обна­ружен умеренный атрофический гастрит, главные клетки были редкими, слабобазофильными, располагались на дне железы, а в теле ее не обнаруживались. Отмечается обеднение их сек­реторными гранулами, и выраженная вакуолизация прото­плазмы. В группе больных с так называемой неполной вагото-мией, по данным инсулиновой пробы, атрофические процессы в слизистой оболочке желудка носят очаговый характер, глав­ных желез бывает больше, чем у больных после полной ваго­томии.

Таким образом, показатели концентрации пепсина в желу­дочном соке после инсулиновой стимуляции секреции наряду с показателями выработки соляной кислоты можно использо­вать для оценки эффективности ваготомии. К такому же выводу приходят и другие авторы [Жупан В. Ф., Сацукевич В. Н., 1974; Smithwick R. et al., 1974].

Т а б л и ц а 12

Соотношение показателей инсулиновой пробы после ваготомии и содержания пепсина в желудочном соке



Наш опыт и наблюдения других авторов свидетельствуют о том, что в клинической хирургии исследование кислой желу­дочной секреции после операции играет большую роль при оценке результатов хирургического лечения язвы двенадцати­перстной кишки и желудка, пептической язвы тощей кишки, синдрома Цоллингера—Эллисона и некоторых других заболе­ваний. Без точных сведений о состоянии кислой желудочной секреции невозможно оценить результаты ваготомии.

Значительно сложнее обстоит дело с операционными те­стами на полноту ваготомии, однако и здесь, мы полагаем, та­кие методы исследования, как проба Ли и рН-метрня желудка, во многих случаях помогут уже во время хирургического вме­шательства судить о полноте денервации желудка, следова­тельно, об эффективности операции.
Глава 4

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВАГОТОМИИ

Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве про­стом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и 'более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время вагото­мии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная ле­тальность и течение раннего послеоперационного периода.