Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 17

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СЕКРЕТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Весьма заманчивой является попытка на основании секре­торных желудочных тестов заранее выбирать в каждом от­дельном случае наиболее выгодный метод хирургического ле­чения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Одной из таких первых попыток было клиническое исследование англий­ских хирургов [Johnson Н., Огг I., 1953]. В качестве критерия при выборе хирургического вмешательства они использовали показатели ночной желудочной секреции. В тех случаях, когда суммарное количество свободной соляной кислоты за 12 ночных часов превышало 20 ммоль, авторы производили ва-готомию с антрумэктомией. При более низких показателях ночной желудочной секреции выполнялись ваготомия в соче­тании с дренирующими желудок операциями или обычная ре­зекция желудка. Проследив в течение нескольких лет почти 800 больных, оперированных по такому принципу, они пришли к выводу, что значительного различия в частоте рецидива язвы в указанных группах больных не было. Однако частота неже­лательных побочных нарушений функции желудочно-кишеч-ного тракта была меньше после ваготомии с дренирующими операциями на желудке. В последующем многие другие авторы на основании клинического опыта обнаружили достаточно от­четливую зависимость результатов ваготомии от активности

ночной желудочной секреции до операции [Dragstedt L., Main-got R., 1961; Passaro E., Gordon Н., 1967].

Ночная желудочная секреция. В результате многолетних клинических наблюдений за большим числом больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы убедились, что ночная желу­дочная секреция является весьма надежным секреторным те­стом, отражающим общий уровень соляной кислоты и пепсина [Курыгин А. А., 1977; Курыгин А. А., Тимаков В. А„ 1973]. Как оказалось, именно от общего уровня желудочной секреции в значительной мере зависит результат ваготомии с пилоро-пластикой. Чем активнее дооперационная ночная желудочная секреция, тем чаще рецидивирует язва после ваготомии. Так, из 253 больных с нормальным или незначительно повышенным (до 40 ммоль) уровнем соляной кислоты при ночной желудоч­ной секреции инсулиновый тест оказался положительным по­сле ваготомии у 48 (18%) человек. В то же время из 21 боль­ного с очень высокой (свыше 80 ммоль) секрецией соляной кислоты в ночное время инсулиновая проба была положитель­ной у 17 человек. Рецидив язвы во второй группе больных наблюдался в 3,5 раза чаще, чем у больных с менее активной кислой желудочной секрецией. Из 28 больных с доказанным рецидивом язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии, у которых до операции исследовалась ночная секреция, только у 5 уровень соляной кислоты был нормальным или умеренно повышенным, а у 23—высоким.

Из приведенных материалов следует, что в случае отказа от ваготомии с пилоропластикой у больных с очень высокой ночной желудочной секрецией (а такие больные среди всех больных язвой двенадцатиперстной кишки, подлежащих хирур­гическому лечению, составляют примерно 20—25%) частота рецидива заболевания может быть снижена на 3%. Таким об­разом, ночная желудочная секреция является весьма надежным дооперационным тестом, на основании которого можно подби­рать наиболее выгодную операцию для больного с язвой две­надцатиперстной кишки.

Такого же мнения придерживаются другие авторы [Архи­пов В. Ф., Одинцова И. А., 1986].

Максимальный гистаминовый тест. Многие авторы в каче­стве секреторной прогностической пробы, на основании кото­рой можно индивидуально подходить к выбору хирургического вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, исполь­зуют максимальный гистаминовый тест Кея. Считается, что если показатели этого теста свидетельствуют о преобладании ВАО, то таким больным показана ваготомия в сочетании с пи­лоропластикой или без нее. В случае преобладания МАО сле­дует выполнить резекцию желудка. Наконец, при одинаковом соотношении ВАО и МАО наиболее целесообразной операцией признаются ваготомия и удаление антрального отдела желудка. Более того, были установлены даже конкретные ве­личины, характеризующие секреторный критерий. Таким кри­терием считается продукция соляной кислоты в ответ на ги-стаминовую стимуляцию, равная 50 ммоль/ч [Small W. et al., 1967]. По мнению этих авторов, больные с язвой двенадцати­перстной кишки, у которых максимальная секреция соляной кислоты в ответ на гистамин превышает 50 ммоль/ч, должны подвергаться ваготомии с антрумэктомией.

Если секреция соляной кислоты ниже 50 ммоль/ч, то этим больным показана ваготомия с дренирующими операциями на желудке либо стандартная резекция желудка в пределах 2/3 органа.

Л. Г. Хачиев и соавт. (1984) всех больных с язвой двена­дцатиперстной кишки, протекающей с очень активной кислой секрецией, на основании показателей пробы Кея разделили на 3 группы. В зависимости от показателей пробы выбирают вид хирургического вмешательства. К 1-й группе авторы отно­сят больных с гиперреактивным типом желудочной секреции (гипервагальный), у которых ВАО превышает 10 ммоль/ч, а МАО — не выше 25 ммоль/ч. Этим больным производится стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Во 2-ю группу включены больные с гиперпари­етальным (гиперантральным) типом желудочной секреции, при котором ВАО не превышает 10 ммоль/ч, а МАО — больше 25 ммоль/ч. Эти больные подвергаются классической резекции желудка. Наконец, больным 3-й группы с пангиперсекреторным (гиперантровагальным) типом желудочной секреции, когда ВАО превышает 10 ммоль/ч, а МАО—выше 25 ммоль/ч, авторы рекомендуют производить стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией.

Мы в течение 25 лет изучаем этот вопрос [Курыгин А. А., 1977; Нечай А. И. и др., 1984] и пришли к выводу, что на осно­вании показателей максимального гистаминового теста до опе­рации невозможно предсказать отдаленный исход ваготомии. Под нашим наблюдением находились 562 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, которым проводился максималь­ный гистаминовый тест, но оперированы они были без учета его показателей. Результаты наблюдения оказались неожидан­ными. Из 249 больных, у которых на основании максималь­ного гистаминового теста можно было думать о преобладании ВАО и ожидать особенно благоприятных результатов вагото­мии, инсулиновый тест Холландера оказался положительным в 32 % случаев и, следовательно, рецидива язвы у этих боль­ных следует ожидать у 10—12% оперированных. Из 313 боль­ных с преобладанием стимулированной секреции или одина­ковым соотношением обеих фаз, у которых, по мнению

сторонников пробы Кея, можно ожидать наиболее неблагопри­ятных результатов ваготомии, проба Холландера была положи­тельной у 24% больных. К такому же выводу—о прогности­ческой ненадежности дооперационного максимального гиста­минового теста в отношении ваготомии у больных с язвой две­надцатиперстной кишки — пришли и другие авторы [Grif­fith Ch., 1980]. Не случайно некоторые авторы совершенно от­казались от применения теста Кея, считая более показатель­ной реакцию секреторного аппарата желудка на естественные раздражители, например мясной бульон.

Базальная секреция. В результате длительного наблюде­ния за 677 больными с язвой двенадцатиперстной кишки, под­вергшимися хирургическому лечению, R. Smithwick и соавт. (1974) была установлена четкая связь между дооперацион-ным уровнем тощаковой ВАО и частотой послеоперационной инсулиновой ахлоргидрии. Авторы на основании показателей дооперационной базальной секреции разделили всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки на 3 группы: 1) с низкой ВАО (менее 2 ммоль/ч соляной кислоты"'; 2) средней ВАО (2—4,9 ммоль/ч); 3) высокой ВАО (свыше 5 ммоль/ч). После ваготомии в сочетании с пилоропластикой или резекцией ант­рального отдела желудка оказалось, что инсулиновая ахлор-гидрия чаще всего наблюдается у больных с низким доопера-ционным уровнем тощаковой ВАО. Во 2-й и особенно в 3-й группе больных положительный послеоперационный инсули­новый тест наблюдался у большого числа больных. Авторы пришли к выводу о том, что ваготомия с пилоропластикой наиболее эффективна у больных с низкой дооперационной ВАО, в то время как у больных с ВАО свыше 2—5 ммоль/ч ваго­томия должна сочетаться с антрумэктомией. Такой вывод под­тверждался тем, что из 427 больных с послеоперационной базаль­ной инсулиновой ахлоргидрией ни в одном случае (независимо от вида хирургического вмешательства) рецидив язвы не раз­вился. В то же время у 287 больных, не имевших инсулино­вой ахлоргидрии после операции, те же хирургические вмеша­тельства осложнились рецидивом заболевания в 20 % слу­чаев. При этом авторы установили еще один важный факт:

у больных, у которых после ваготомии в ответ на максималь­ный гистаминовый тест выделяется свободная соляная кис­лота, но имеется базальная инсулиновая ахлоргидрия, реци­дива язвы двенадцатиперстной кишки не наблюдалось в те­чение многих лет.

Медикаментозная ваготомия. При выборе метода хирурги­ческого лечения язвы двенадцатиперстной кишки определен­ные надежды возлагаются на дооперационный секреторный тест, связанный с подавлением желудочной секреции с по­мощью ваготропных препаратов,—так называемую медика-

ментозную ваготомию [Adams J. et al., 1967]. Для этого ис­пользуют различные фармакологические препараты (атропин, бензогексоний, их комбинация), а также новый препарат пат-ризоний (патробен), созданный П. П. Денисенко и С. Д. Грой-сманом, в состав которого входят 0,25 мг атропина, 6,25 мг бензогексония и 5 мг папаверина.

Метод медикаментозной ваготомии состоит в следующем. Утром натощак с помощью зонда удаляют все содержимое желудка и далее в течение 1 ч аспирируют четыре 15-минут­ные порции желудочного сока (базальная секреция). Затем внутривенно вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина, приготов­ленного на изотоническом растворе натрия хлорида, после чего аспирируют еще 4 порции сока. Количество желудочного сока, полученного после введения атропина, сравнивают с ба-зальным соком. При этом подсчитывают процент торможения секреции.

При проведении теста медикаментозной ваготомии с по­мощью внутримышечного введения смеси атропина (0,3 мл 0,1 % раствора) и бензогексония (2 мл 2,5 % раствора) или после подкожного введения 3 мл стандартного раствора патри-зония, в отличие от теста с одним только атропином, базальная секреция не определяется. Препарат вводят сразу после удале­ния из желудка тощаковой порции желудочного сока и тут же проводят максимальный гистаминовый тест Кея. Результаты данного исследования сопоставляют с показателями теста Кея, проведенного за 3—4 дня до медикаментозной ваготомии и взя­того за исходный фон.

Степень торможения желудочной секреции при проведении теста медикаментозной ваготомии рассчитывается по следующей формуле [Gillespie I., Кау Д., 1961]: С=100 (А—В)/А, где С— торможение секреции (%); А—исходные показатели базальной секреции и максимального гистаминового теста; В—показатели максимального гистаминового теста после медикаментозной ва­готомии. Уровень торможения кислотной продукции после ме­дикаментозной ваготомии рассчитывается для базальной и мак­симальной стимулированной желудочной секреции.

Многие авторы считают атропин в чистом виде непригодным для проведения теста медикаментозной ваготомии [Мартов Ю. Б., Васильев А. Б., 1983]. Из фармакологических препаратов, исполь­зуемых для теста медикаментозной ваготомии, наибольшим эф­фектом обладают патризоний и комбинация атропина с бензо-гексонием [Карачунов А. В. и др., 1982]. Авторы, предложившие тест медикаментозной ваготомии [Gillespie I., Кау А., 1961], а также ряд других авторов [Johnston D. et al., 1966; Morel C„ 1966], считают, что при снижении максимальной кислотной про­дукции после фармакологической блокады ядер блуждающего нерва на 35 % больному с язвой двенадцатиперстной кишки показана ваготомия с дренирующей операцией на желудке, а при снижении менее чем на 35%—ваготомия с антрумэктомией. Однако большинство авторов считают медикаментозную вагото­мию прогностически надежной тогда, когда желудочная секре­ция после введения ваготропных препаратов снижается не менее чем на 50—70 % [Карачунов А. В. и др., 1982; Нечай А. И. и др., 1984]. В этих случаях эффект медикаментозной ваготомии чаще всего совпадает с результатом пересечения блуждающих нервов. На этом основании можно еще до операции выделить группу больных с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых преобла­дает не вагусный, а антральный механизм регуляции кислото­образующей функции желудка. У таких больных меньше основа­ний рассчитывать на успех ваготомии, и, следовательно, они нуждаются в другом виде хирургического лечения. А. В. Кара­чунов (1982) на основании тщательного изучения медикаментоз­ной ваготомии у большой группы больных с язвой двенадцати­перстной кишки, подвергшихся затем хирургической ваготомии и прослеженных после операции в течение нескольких лет, выра­ботал следующие практические рекомендации.

У больных с высокими исходными уровнями ВАО и МАО и их значительным снижением после медикаментозной ваготомии (более чем на 55 %), вероятно, доминирует вагусный механизм в регуляции выработки соляной кислоты. В этом случае следует рекомендовать ваготомию с дренирующими операциями на же­лудке.

При нормальной или низкой исходной базальной секреции, но высокой МАО (более 40 ммоль/ч), при высокой секреции в обоих случаях, а также при снижении продукции соляной кис­лоты после медикаментозной ваготомии менее чем на 55 % сле­дует думать о преобладании антрального механизма в регуляции желудочной секреции. Таким больным целесообразно произво­дить ваготомию с антрумэктомией или обширную резекцию же­лудка. Автор отметил также, что у больных с рецидивом язвы после пересечения блуждающих нервов тест медикаментозной ваготомии до операции указывал на недостаточное (25—30%) снижение уровня соляной кислоты в базальном и стимулирован­ном желудочном соке.

В то же время существует мнение о том, что этот тест не мо­жет быть надежным при выборе хирургического вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. А. А. Гринберг и И. В. Морозова (1973) на основании изучения отдаленных ре­зультатов ваготомии почти у 100 больных с язвой двенадцати­перстной кишки также пришли к выводу, что медикаментозная ваготомия не может иметь решающего значения при выборе опе­рации.

В заключение все же следует отметить, что, несмотря на крайнюю противоречивость мнений относительно практической ценности медикаментозной ваготомии, этот тест с учетом пока­зателей ночной желудочной секреции, а также других клиниче­ских проявлений заболевания во многих случаях может исполь­зоваться в качестве ориентира при выборе хирургического вме­шательства.

В настоящее время предпринимаются попытки использовать рН-метрию желудка для обоснования того или другого метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Так, Ю. М. Панцырев и соавт. (1972) считают, что при внутри-желудочном рН, равном 1,0, а щелочном времени—менее 10 мин и при отрицательном тесте медикаментозной ваготомии пока­зано пересечение блуждающих нервов в сочетании с антрумэк-томией. При непрерывном кислотообразовании и хорошей ощелачивающей функции антрального отдела желудка у боль­ных с положительным тестом медикаментозной ваготомии целе­сообразно пересечь блуждающие нервы и дополнить это вмеша­тельство пилоропластикой.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении клиници­стов имеется ряд методов исследования желудочной секреции, с помощью которых можно с большой долей вероятности вы­брать наиболее рациональное хирургическое вмешательство по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее информатив­ными являются исследование ночной желудочной секреции и так называемая медикаментозная ваготомия.