Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 12 из 17

Кровотечение. Ряд вопросов лечения острых язвенных же-лудочно-кишечных кровотечений решен далеко не полностью. Много здесь определяется материально-технической оснащен­ностью лечебных учреждений, а также опытом хирургов и реа-ниматологов. Однако существуют отдельные частные вопросы, от которых в неменьшей степени зависит решение проблемы в целом. Прежде всего привлекает внимание терминологическая путаница, которая имеется в названиях операций в зависимо­сти от сроков их выполнения с момента поступления больного в лечебное учреждение. Можно встретить такие названия опера­тивных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях, как «экстренные», «неотложные», «срочные», «немедленные»,

которые схожи по языковому значению, но, как оказывается, разные авторы вкладывают в них неодинаковый практи­ческий смысл [Бова С. М. 1967; Братусь В. Д., 1972; Панцы-рев Ю. М., Гринберг А. А., 1979; Ерюхин И. А. и др., 1983; Са­вельев В. С. и др., 1985; Постолов П. М. и др., 1987; Груб-ник В. В., 1988}. Такое вольное толкование названия операций не только затрудняет сопоставление научных данных разных авторов, но и дезорганизует практическую деятельность хирур­гов. Достаточно обратиться к соответствующим справочникам, чтобы убедиться, что слова «экстренный», «немедленный», «не­отложный» и «срочный» имеют одинаковое смысловое значение. Поэтому применительно к хирургическим вмешательствам их целесообразно трактовать как «неотложная» операция. По на­шему мнению, такой операции должны подвергаться больные с продолжающимся кровотечением, представляющим непосред­ственную угрозу для жизни. Эти больные направляются сразу в операционную, где им одновременно с анестезиологическим пособием проводится восполнение кровопотери, эндоскопиче­ская диагностика и при невозможности остановки кровотечения через эндоскоп, а иногда и после успешной такой манипуляции при очень большой кровопотере, выполняется неотложное хи­рургическое вмешательство.

Второй вид хирургического вмешательства по поводу ост­рого желудочно-кишечного кровотечения целесообразно назы­вать отсроченной операцией и выполнять ее в течение первых 24 ч с момента поступления больного. К этой группе относятся больные с остановившимся кровотечением, но большой крово-потерей или признаками неустойчивого гемостаза, больные, у которых кровотечение возобновилось, а также больные с не­большой кровопотерей, но с неустойчивыми гемодинамическими показателями. Всем этим больным с момента поступления до операции проводится интенсивная трансфузионная терапия. Среди больных данных групп могут быть такие, у которых тя­желое сопутствующее заболевание представляет не меньшую угрозу для жизни, чем риск рецидива кровотечения. Поэтому этих больных следует оперировать только лишь при явном во­зобновлении кровотечения.

Наконец, третья группа больных с остановившимся крово­течением, кровопотерей умеренной степени и признаками ус­тойчивого гемостаза подвергается плановой операции, обычно через 3 нед после тщательного обследования. Показания к опе­ративному лечению у них определяются на основании данных клинического обследования и в зависимости от основного и со­путствующего заболеваний.

Среди наших 1441 больного с острыми желудочно-кишеч-ными кровотечениями язвенной этиологии, из которых 982 стра­дали хронической язвой двенадцатиперстной кишки и 459—

хронической язвой желудка, выписаны без операции 537 (37,2%) и оперированы 904 (62,8%). Из числа оперированных 237 (26,2%) выполнена неотложная операция, 307 (34%)— отсроченная и 360 (38,8 %)—плановая. Летальность в этих группах больных составила соответственно 5,2%, 11 %, 1,8%.

С введением в клиническую практику новых эндоскопиче­ских методов исследования желудка и двенадцатиперстной кишки появились понятия «устойчивый» и «неустойчивый гемо-стаз», трактовка которых часто бывает весьма разноречивой [Jones P. et al., 1973; Haut P. et al., 1979; Gilbert D. et al., 1981]. По опыту нашей клиники, основанному на 6728 эндоскопиче­ских исследованиях больных с желудочно-кишечными кровоте­чениями, признаками устойчивого гемостаза следует считать отсутствие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета и отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте. К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза отнесены наличие свежей крови в же­лудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кра­тере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие в яз­венном кратере рыхлого сгустка красного цвета.

Установлены расхождения между эндоскопическими призна­ками устойчивого гемостаза и окончательным исходом. Так, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки лишь в 1 % слу­чаев кровотечение рецидивировало у тех больных, у которых эндоскопически гемостаз признан устойчивым, при залукович-ных язвах частота такого расхождения составила 4%, а при язве желудка — 2,4 %.

Тяжесть кровопотери и вероятность рецидива кровотечения в большой степени зависят от локализации язвы [Румянцев В. В., 1980; Hunt Ph., 1987]. Тяжелая степень кровопотери у больных с залуковичной язвой двенадцатиперстной кишки наблюдалась нами у 21 (30%) больного из 70, при язве тела желудка— у 169 (36,8%) из 459 больных, при язве луковицы двенадцати­перстной кишки—у 112 (11,4%) из 982, наконец, при язвах препилорического отдела тяжелая кровопотеря наблюдалась у 3 (4,4 %) из 68 больных.

Эндоскопические методы остановки кровотечения оказались неэффективными у больных с язвой луковицы двенадцатиперст­ной кишки в 35% случаев, при препилорических язвах— у 33,8% больных, при залуковичной язве—в 40% и при язве тела желудка — в 55 % случаев.

Полученные данные заставили нас более сдержанно отно­ситься к лечебной эндоскопии при острых кровотечениях из хронической язвы тела желудка и язв залуковичной локализа­ции. В этих случаях мы часто используем ее как метод временной остановки кровотечения для выведения больного из крити­ческого состояния, чтобы затем его оперировать в течение бли­жайших 24 ч, не дожидаясь рецидива кровотечения.

Большое практическое значение в лечении острых гастро-дуоденальных кровотечений язвенной этиологии имеет сама опе­рация. До самого последнего времени, да и в настоящее время, распространенным хирургическим вмешательством при остром язвенном кровотечении считалась резекция желудка [Уг­лов Ф. Г., Сурмава Р. Т.. 1973; Горбашко А. И., 1974], после которой, по данным многих авторов, погибают от 10 до 26 % больных [Darle N„ 1985; Kim В. et al., 1985]. Лишь отдельные хирурги сообщают о более низкой летальности после резекции желудка [Hunt Ph. S., 1987]. Однако эти данные относятся к тем клиникам, в которых ставятся более широкие показания к та­кой операции при язвенном кровотечении. Если же кровотече­ние принимает угрожающий характер, то летальность после ре­зекции желудка повышается до 60 % [Brooks J., 1967; Herring-ton J., Davidson J., 1987]. Следовательно, и в настоящее время, несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, вопрос о снижении операционной летальности при массивных язвен­ных гастродуоденальных кровотечениях является столь же ак­туальным, как и много лет назад. Как видно из данных лите­ратуры, с помощью одной резекции желудка эту проблему решить пока не удается, и, естественно, возникает вопрос об использовании других хирургических методов лечения, в част­ности ваготомии.

J. Farris и G. Smith с 1951 г. начали применять ваготомию с пилоропластикой у больных с язвенным массивным кровоте­чением, дополнив ее прошиванием или иссечением кровоточащей язвы [Smith G., Farris J., 1958; Farris J., Smith G., I960]. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое число работ, посвященных применению данной опера­ции при язвенном кровотечении.

В проблеме лечения массивных гастродуоденальных крово­течений язвенной этиологии ваготомией привлекают внимание три главных вопроса: операционная летальность, надежность гемостаза и отдаленные результаты в отношении излечения язвы.

Ваготомия с дренирующими желудок операциями была при­менена нами у 591 больного с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением: 279 из них оперированы в усло­виях уже остановившегося кровотечения, а у 312—вмешатель­ство производилось на высоте кровотечения.

Что касается 279 больных, оперированных при остановив­шемся кровотечении, то их лечение мало отличается от планового применения ваготомии у больных с язвой двенадцати­перстной кишки, и мы на них в данном разделе останавливаться не станем; укажем лишь, что из этого числа умерли 4 (1.43%).

Предметом специального обсуждения являются 312 боль­ных, оперированных в момент кровотечения, из них 121 посту­пил в состоянии геморрагического шока. 306 больным была вы­полнена ваготомия, из них умерли 23 (7,5%). 6 произведена резекция желудка с 2 летальными исходами. Среди больных, поступивших в состоянии геморрагического шока, умерли 16 (13,2%).

Для сравнения непосредственных результатов ваготомии и резекции желудка при язвенном кровотечении приводим наши данные. При остановившемся кровотечении из язвы двенадцати­перстной кишки резекция желудка была выполнена 15 больным без летальных исходов, в то время как при продолжающемся кровотечении из 6 больных, подвергшихся этой операции, умерли 2, а при геморрагическом шоке умерли 2 из 4 больных. Наш клинический материал свидетельствует о том, что резек­ция желудка при продолжающемся кровотечении из язвы две­надцатиперстной кишки значительно опаснее ваготомии, а при особо тяжелых кровотечениях она для многих больных непере­носима. В качестве примера приведем 2 наших наблюдения, когда больные были спасены и радикально излечены только лишь благодаря малой травматичности ваготомии.

1. Больная, 32 лет, с 27.10.71 г. находилась на лечении в клинике ин­фекционных болезней по поводу вирусного гепатита, осложнившегося некро­зом печени и печеночной комой. Лечение включало преднизолон до 210 мг/сут. В течение 6 лет больная периодически лечилась по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, протекающей с очень активной кислой желудочной секрецией. 13.11.71 г. возникло массивное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, не поддающееся консервативной терапии. Состояние больной крайне тяжелое, печеночная кома. При исследовании крови содержание билирубина 90 г/л, гемоглобина 12 г/л. Ввиду угрожающего состояния больная в тот же день оперирована (В. И. Самохвалов). Во время операции установлено: пе­чень серо-зеленого цвета, в желчном пузыре многочисленные мелкие камни, желчные протоки узкие, на операционной холангиограмме тень их однород­ная, контрастирующее вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Весь кишечник заполнен кровью. На задней стенке луковицы двенадца­типерстной кишки обнаружена язва диаметром 1 см с глубоким кратером и зияющим артериальным сосудом в центре. На передней стенке вторая, более поверхностная язва. Произведена стволовая ваготомия, кровоточащая язва на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки прошита лавсановой нитью, язва на передней стенке иссечена. Выполнены пилоропластика по Гей-неке — Микуличу и холецистэктомия. Послеоперационное течение без ослож­нений, острый гепатит разрешился в неожиданно короткое время. Наблю­дение в течение последующих 18 лет показало, что пациентка здорова, при исследовании желудочного сока после инсулиновой стимуляции обнаружена стойкая ахлоргидрия.

2. Больная, 22 лет, поступила в хирургическое отделение 29.12.83 г. по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, которое проявлялось рвотой «кофейной гущей» и обильным дегтеобразным стулом. Кроме этого, у больной была беременность 37 нед. При поступлении состоя­ние тяжелое, содержание гемоглобина в крови 62 г/л, эритроцитов 2 • 10¹²/л,

гематокритное число 0,18. Сердцебиение плода 160 уд/мин. Проводилась ин­тенсивная инфузионная терапия, включая массивные гемотрансфузии. 30.12.83 г. кровотечение усилилось, состояние больной стало угрожающим, АД 80/60 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин, едва определяется. Сердцебиение плода неотчетливое. Больная срочно оперирована на фоне массивной гемотранс­фузии (А. А. Курыгин, анестезиолог А. Б. Антипов). Из-за больших размеров матки, достигающей почти мечевидного отростка, операция из срединного до­ступа невыполнима. Брюшная полость вскрыта правосторонним косым под­реберным разрезом. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена кровоточащая язва, которая частично иссечена, а оставшаяся часть ее захвачена в швы при выполнении пилоропластики по Гейнеке — Ми­куличу. Стволовая ваготомия. К моменту завершения хирургического вмеша­тельства, после остановки кровотечения и возмещения кровопотери отмечено активное шевеление плода. 13.01.84 г. родила здорового мальчика массой 3200 г. Выписана в хорошем состоянии. В связи с тем, что операция выпол­нялась на территории ГДР, пациентка в дальнейшем выпала из наблю­дения.

Обсуждая приведенные наблюдения, с полной уверенно­стью можно сказать, что в таких исключительных ситуациях ваготомия в сочетании с дренирующей операцией и прошива-нием кровоточащей язвы является единственным радикаль­ным и малотравматичным методом лечения.

Таким образом, одним из основных вопросов в хирургиче­ском лечении острых гастродуоденальных кровотечений, вы­годно отличающих ваготомию, является операционная леталь­ность. По материалам редакционной статьи British Medical Journal [1971.—Vol. 1.—No 5751], в Англии за 15 лет благо­даря применению ваготомии операционная летальность среди больных с массивным язвенным кровотечением снизилась с 15 до 5%. Н. Jensen и Е. Amdrup (1969) из Швеции таким же способом понизили операционную летальность до 2,5 %. Е. Snyder и С. Stellar (1986) из 131 больного, подвергшегося ваготомии по поводу крайне тяжелого язвенного кровотечения, потеряли 22 (16%) человека. Судя по приведенным данным, каждое из этих оперативных вмешательств можно было на­звать, пользуясь терминологией С. С. Юдина и Б. С. Роза­нова, операцией отчаяния, при которой резекция желудка дает 34—50 % летальности.

Известно, что на операционную летальность при массив­ном язвенном кровотечении сильно влияет возраст больных. О. Farmer (1969) на 1368 операций по поводу массивного яз­венного кровотечения получил операционную летальность у больных старше 50 лет в 4 раза выше, чем среди больных моложе 50 лет. Некоторые авторы считают ваготомию с пило-ропластикой операцией выбора не только iy больных пожи­лого возраста, но и у ослабленных пациентов [Лыткин М. И., Румянцев В. В., 1975]. J. Brooks (1967) выполнил ваготомию у 38 больных в возрасте старше 75 лет с массивным гастро-дуоденальным кровотечением, и при этом летальность со­ставила только 15 %. Отмечено, что больные в возрасте старше 60 лет особенно тяжело переносят геморрагический шок. Резекция желудка в этих случаях сопровождается леталь­ностью до 60 %. Ваготомия у этих больных является опти­мальным радикальным методом лечения. Из 66 наших боль­ных в состоянии геморрагического шока, возраст которых пре­вышал 60 лет, ваготомию не перенесли только 9 (13,6%), а из 51 больного моложе 60 лет после ваготомии умерли 4 (7,8%). Укажем, что всех больных в состоянии геморрагиче­ского шока из приемного отделения подавали непосредственно в операционную и оперировали в неотложном порядке парал­лельно с инфузионной терапией и диагностической фиброга-строскопией. Промедление с операцией, даже при проведении инфузионно-трансфузионной терапии, приводит к резкому воз­растанию операционной летальности.

Причинами летального исхода среди больных, подверг­шихся резекции желудка по поводу продолжающегося крово­течения из язвы двенадцатиперстной кишки, чаще всего были несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и сер­дечно-сосудистая недостаточность. Среди таких же больных, подвергшихся ваготомии, наиболее частыми причинами смерти были инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии и крайне тяжелая, несовместимая с жизнью, хотя и восполненная крово-потеря. В качестве примера можно привести одно из трех не­обычных наших наблюдений.

Больной, 67 лет, поступил в клинику 25.11.78 г. по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. Больной крайне истощен в связи с почти полной непроходимостью двенадцатиперстной кишки. В ходе предоперационной подготовки 29.11.78 г. у больного внезапно возникло крайне тяжелое кровотечение. АД не определялось, пульс на луче­вых артериях не прощупывался. Начата инфузионная терапия, появился пульс и АД повысилось до 90/60 мм рт. ст. Содержание гемоглобина в крови 24 ед., эритроцитов 1,35-10¹²/л, гематокритное число 0,10. В связи с продолжаю­щимся кровотечением больной оперирован (А. А. Курыгин). Вся задняя полуокружность луковицы двенадцатиперстной кишки разрушена язвой, ко­торая глубоко пенетрирует в головку поджелудочной железы. Желудок боль­ших размеров, просвет двенадцатиперстной кишки на уровне язвы сужен до 0,2—0,3 см. Кишечник заполнен кровью. Произведена стволовая ваготомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве и пилоропластика по Финнею. На 5-й день после операции больной внезапно умер. На вскрытии обнаружены некроз всей толстой кишки, многочисленные кровоточащие язвы слизистой оболочки ободочной кишки и в отдельных местах флегмонозное воспаление ее стенки. Тромбоза магистральных артерий, питающих толстую кишку, не об­наружено. Обнаруженные изменения в толстой кишке патологоанатомами трактовались как следствие крайне тяжелой кровопотери. В последующем мы наблюдали еще два таких осложнения, происхождение которых нельзя было связать ни с чем иным, как с тяжелой кровопотерей из язвы двенадцатиперст­ной кишки.

Другим очень важным критерием оценки оперативного вме­шательства при язвенных кровотечениях является надежность гемостаза. Конечно, резекция желудка, если при ней удаля­

ется язва, в этом отношении более радикальна. Однако крово­точащая язва двенадцатиперстной кишки нередко располага­ется низко, часто пенетрирует в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, что не всегда позволяет ее удалить, и тогда хирург вынужден вмешиваться дополнительно на самой язве чаще всего в виде ее прошивания лигатурой.

Ваготомия, выполняемая при кровоточащей язве двена­дцатиперстной кишки, сочетается обычно с иссечением язвы, если она располагается на передней стенке, или с прошива-нием сосуда в язве при локализации ее на задней стенке. Для этого используются нити из нерассасывающегося материала и применяются 8-образный или П-образный швы (рис. 27). При отсутствии сопутствующего стеноза двенадцатиперстной кишки в качестве дренирующей операции производится пилоропла­стика по Гейнеке — Микуличу, при значительном рубцовом сужении двенадцатиперстной кишки наиболее рациональной дренирующей операцией является пилоропластика по Фин­нею. Эта операция обеспечивает хороший доступ к кровото­чащей язве, позволяет ее надежно прошить. Пилоропластика по Финнею особенно выгодна при низких залуковичных язвах. Следует заметить, что применяемая некоторыми авторами там­понада язвенного кратера кусочком сальника или мышцы крайне ненадежна и применяться, как правило, не должна. Наш опыт свидетельствует о том, что опасность прошивания язвы с захватом в шов паренхимы поджелудочной железы сильно преувеличена, и на много десятков таких операций мы ни разу не наблюдали сколько-нибудь значительного после­операционного панкреатита, зато надежность гемостаза резко возрастает.

Данные литературы по вопросу о рецидиве кровотечения в раннем периоде после ваготомии с пилоропластикой весьма разноречивы. J. Farris и G. Smith (1967) на 100 операций на­блюдали такое осложнение у 9 больных, a S. Ноегг (1967) на гакое же число вмешательств не наблюдали рецидива крово­течения ки разу. Большинство же авторов сообщают о 10— 12 % рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (Snyder E., Stellar С., 1968; Jensen H., Amdrup E., 1969].

Среди наших больных рецидив кровотечения в раннем по­слеоперационном периоде после ваготомии с пилоропластикой наблюдался у 5 (0,8%). Анализ причин рицидива кровотече­ния после ваготомии показывает, что он наступает в тех слу­чаях, когда по каким-то причинам недостаточно надежно была прошита или не полностью иссечена кровоточащая язве. В ряде случаев повторное желудочно-кишечное кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает из второй, просмотренной при гастроскопии и во время операции язвы,


Рис. 27. Схема операции при кровото­чащей язве.

а — прошивание язвы 8 образным швом:

б — прошнвание язвы П-образным швом:

в — пилоропластика по Гейнеке — Мику-личу.



которая может располагаться в двенадцатиперстной кишке или в желудке. Приводим наше наблюдение.

Больной, 21 года, поступил в хирургическое отделение 22.03.83 г. в тя­желом состоянии, обусловленном массивным кровотечением из язвы двена­дцатиперстной кишки. При поступлении пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., эр. 2,8-10¹²/л, содержание гемоглобина 56 г/л. Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При фиброгастродуоденоскопии обнару­жена язва на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки под рых­лым сгустком. 23.03.83 г. кровотечение возобновилось, была потеря сознанич, и больной в экстренном порядке оперирован. На операции установлено, что весь кишечник заполнен кровью, на передней стенке луковицы двенадцати­перстной кишки обнаружена язва с кровоточащим сосудом в центре. Язва прошита, выполнены пилоропластика по Финнею и стволовая ваготомия. В течение первых 24 ч состояние больного оставалось стабильным, а затем внезапно возобновилось массивное желудочное кровотечение. АД 70/40 мм рт. ст., эр. 2•10¹²/л, содержание гемоглобина 51 г/л, пульс 120 уд/мин. Сроч­ная релапаротомия. В желудке около 1200 мл крови, весь кишечник заполнен кровью. Сняты швы с передней губы гастродуоденоанастомоза. При ревизии установлено, что прошитая ранее язва не кровоточит, а на задней стенке лу­ковицы двенадцатиперстной кишки имеется вторая «зеркальная> язва диа­метром 0,6 см с кровоточащим сосудом в центре кратера. Язва прошита, на­ложены швы на переднюю губу соустья и к нему подведен трубчатый дре­наж. Послеоперационное течение без осложнений.

Таким образом, во время первой операции была просмотрена вторая язва, которая и явилась источником массивного кровотечения в раннем послеопе­рационном периоде.

Все изложенное приводит к выводу, что резекция желудка в отношении гемостаза при условии удаления язвы имеет преимущества перед ваготомией, однако более низкая леталь­ность после этой последней операции и небольшая частота ре­цидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде (0,8%) делают ваготомию вполне оправданной при массивных кровотечениях, особенно у лиц с высоким операционным рис­ком. Обязательное иссечение или тщательное прошивание язвы, а также детальный осмотр желудка и двенадцатиперст­ной кишки на предмет наличия второй язвы значительно сни­жает риск повторного кровотечения.

Что касается отдаленных результатов ваготомии у боль­ных с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной крово­течением, то они не отличаются от результатов операции у больных, оперированных в плановом порядке по поводу других осложнений дуоденальной язвы. Эти данные будут приведены в разделе, посвященном итоговым результатам ле­чения язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией.

Залуковичные язвы. Среди больных с язвой двенадцати­перстной кишки частота залуковичных язв составляет от 5— 8 % [Василенко В. X. и др., 1975] до 15—20 % [Мыш В. Г., 1982; Махов Г. А. и др., 1986]. Вопрос об оперативном лече­нии низких залуковичных язв двенадцатиперстной кишки не нов, трудности хирургического вмешательства при них хо­рошо известны. Резекция желудка в таких ситуациях сопря­жена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается от 3 до 19 % с летальностью до 30 % и более [Земляной А. Г., Алиев С. А., 1985; Митюк И. И. и др., 1986]. Не случайно число методик закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низких язвах не поддается учету, и ни одна из них не является надежной. В связи с этим хирурги вынуждены прибегать к так называе­мой резекции для выключения, одним из недостатков которой является развитие пептических язв желудочно-кишечного со­устья, частота их достигает 15 % [Калиш Ю. И. и др., 1986].

Разногласия в решении вопроса, относящегося к залуко-вичным язвам двенадцатиперстной кишки, касаются, главным образом, особенностей их клинического течения, состояния желудочной секреции и методов хирургического вмешательства [Виниченко А. Г. и др., 1982; Постолов П. М. и др., 1982; Гор-башко А. И. и др., 1987; Черноусое А. Ф. и др., 1987]. Разра­ботка более эффективных методов лечения больных с залу-ковичными язвами является важной задачей.

Мы оперировали 208 больных с низкими, залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки, из них мужчин было 183, женщин—25. По возрасту они распределились так: до 40 лет—72, от 41 года до 60 лет—100 и старше 60 лет— 36 больных. Длительность язвенного анамнеза колеблется от 1 года до 35 лет и в среднем составляет 12 лет.

Многие авторы указывают на особую агрессивность залу-ковичных язв и считают, что среди таких больных нередко оказываются больные с синдромом Цоллингера—Эллисона. Известно, что язвы двенадцатиперстной кишки на почве га-стриномы сопровождаются жестокими болями, очень активной желудочной секрецией и тяжелыми осложнениями. Анализ нашего клинического материала показывает, что низкие язвы двенадцатиперстной кишки действительно часто приводят к различным осложнениям. Так, из 208 наших больных у 193— наблюдалось кровотечение в анамнезе или в момент поступ­ления в клинику, из них у 62—многократное; у 12—имелись в прошлом перфорации язвы, у 6—развился декомпенсиро-ванный стеноз двенадцатиперстной кишки. Следует еще отме­тить, что пенетрация язвы, наряду с другими осложнениями, установлена у 156 больных из 208. У большинства больных во время операции отмечены резко выраженные перивисцерит и воспалительные инфильтраты в области язвы. У многих из этих больных имелось по две язвы. Важно также подчеркнуть, что осложнения залуковичных язв развиваются в течение ко­роткого времени и у всех наших больных консервативное ле­чение было безуспешным.

Как уже было указано, некоторые авторы считают харак­терной для больных с залуковичнымн язвами гиперсекрецию желудочного сока. Мы исследовали желудочную секрецию у 62 больных, поступивших в плановом порядке, методом опре­деления ночной секреции, проведения максимального гистами-нового теста и рН-метрии желудка. При этом гиперреактивный тип секреции обнаружен у 33 (55%) больных, нормальный— у 17 (28,3%) и гипореактивный—у 10 (16,6%). Средние по­казатели ВАО составили 9 ммоль/ч (при норме 2,5— 3,5 ммоль/ч), МАО—20,3 ммоль/ч (при норме 18—20 ммоль/ч).

Как видно из приведенных данных, гиперсекреция у боль­ных с низкими язвами имела место лишь в 55 % случаев, но и среди этих больных не было ни одного такого, у которого была бы обнаружена чрезвычайно высокая продукция свобод­ной соляной кислоты, характерная для синдрома Цоллингера— Эллисона. И действительно, из 208 больных ни разу не было обнаружено гастриномы, а при дальнейшем наблюдении за ними после операции данных за наличие синдрома Цоллин­гера—Эллисона также не получено.

Дооперационная диагностика низких, залуковичных, язв оказалась непростой. Так, при рентгенологическое исследова­нии из 48 больных только у 29 был поставлен правильный диа­гноз, у 17 язва обнаружена, но не распознана ее залуковичная локализация, у 2 патологических изменений в двенадцати­перстной кишке не было обнаружено. Примерно такие же дан­ные получены при фиброгастродуоденоскопии. Из 37 обследо­ванных таким способом плановых больных диагноз низкой язвы поставлен у 18, еще у 18 больных язва обнаружена, но не распознана ее залуковичная локализация, и у 1 больного язва не обнаружена вовсе.

В практическом отношении важно всех больных с залуко­вичными язвами двенадцатиперстной кишки разделить на 2 группы: больные, оперированные в плановом порядке, и больные, оперированные по неотложным показаниям, как пра­вило, по поводу массивного кровотечения.

В плановом порядке нами оперированы 70 больных с залу­ковичными язвами, из них мужчин было 64, женщин—6. Для выбора планового хирургического вмешательства при залуко­вичных язвах большое значение имеет локализация язвы и ее осложнения, такие как стеноз двенадцатиперстной кишки и пенетрация язвы в соседние органы. По всеобщему призна­нию, хирургическое вмешательство и в особенности резекция желудка тем труднее и опаснее, чем ниже располагается язва и чем сложнее взаимоотношения органов, вовлеченных в яз­венный воспалительный инфильтрат. Из 70 наших плановых больных у 22 язва располагалась сразу за луковицей двена­дцатиперстной кишки, у 47—в верхней трети нисходящей ее части и у 1 больного—ниже большого дуоденального соска. ЗаДневнутренняя полуокружность двенадцатиперстной кишки—наиболее частая зона локализации залуковичных язв (59%).

Выше мы уже касались невыгодных сторон резекции же­лудка при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки. Вна­чале мы коснемся результатов ваготомии, выполненной 69 больным из 70, поступивших в плановом порядке. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями на же­лудке произведена нами 54 больным, селективная проксималь-ная с пилоропластикой и без нее—15, и 1 больному, ранее пе­ренесшему стволовую ваготомию с пилоропластикой по Гей-неке—Микуличу по поводу перфорации залуковичной язвы, выполнена резекция, желудка. Из всех больных, подвергшихся ваготомии, лишь у 2 выполнена селективная проксимальная без дренирующей операции, у 40—ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Финнею, у 14—с гастродуоденоана-стомозом по Джабулею, у 12—из-за больших воспалитель­ных инфильтратов в области язвы в качестве дренирующей операции наложен гастроеюноанастомоз на короткой петле, и в 1 случае выполнена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. 3 больным в связи с пенетрацией язвы в желчный пузырь про­изведена одновременно с ваготомией холецистэктомия, и у 2 больных устранена скользящая грыжа пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Операционная летальность составила 1,4%. Умер 1 боль­ной 63 лет, которому 8 лет назад была произведена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. В тече­ние 5 лет считал себя здоровым, а затем наступил рецидив язвы, осложненной кровотечением. Больной оперирован нами после остановки кровотечения в плановом порядке, и во время операции был обнаружен интактный задний блуждающий нерв. Мы очень сдержанно относимся к повторной ваготомии при рецидивах язвы двенадцатиперстной кишки, но в данном случае из-за тяжелой гипертонической болезни, ожирения и ишемической болезни сердца решено было ограничиться рева-готомией и пилоропластикой по Финнею. Однако и этого мало-травматичного вмешательства больной не перенес и умер че­рез 1 ч после операции от острой сердечной недостаточности. У остальных 69 больных послеоперационный период протекал без осложнений.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 65 боль­ных. В сроки от 1 года до 3 лет наблюдались 27 человек, от 3 до 6— 12, от 6 до 9— 16, от 9 до 12— 10 человек. Из этого числа наблюдаемых 40 человек здоровы и трудоспособны, у 18 больных язвы не обнаружено, и у них отсутствуют кли­нические признаки этого заболевания, но имеются легкие демпинг-синдром и диарея при полном сохранении работо­способности. 5 больных в период наблюдения умерли от при­чин, не связанных с операцией, и у них не было рецидива язвы. Возврат болезни наступил у 2 (3%) больных через 3 и 8 лет после ваготомии. 4 больных выпали из наблюдения.

Полученные нами непосредственные и отдаленные резуль­таты ваготомии не являются случайными. При хирургическом лечении больных с низкими, залуковичными язвами двена­дцатиперстной кишки ваготомией большое значение имеет выбор дренирующей операции на желудке. Вопреки многим авторам, мы при язвах залуковичного отдела, и тем более осложненных стенозом, крайне редко сочетаем ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Эта операция очень часто не обеспечивает хорошего опорожнения желудка и яв­ляется причиной различных осложнений и рецидива заболе­вания. Наиболее эффективными, по нашему опыту, оказались пилоропластика по Финнею и несколько хуже — гастродуоде-ноанастомоз по Джабулею. Благоприятные результаты дает ваготомия в сочетании с гастроеюноанастомозом на короткой петле, но эту операцию мы производим при невозможности выполнить пилоропластику по Финнею или гастродуоденоана-стомоз по Джабулею.

Еще более важным практическим вопросом является хи­рургическое лечение залуковичных язв, осложненных массив­ным кровотечением. При резекции желудка в этих случаях язва оказывается неудалимой, а операция для выключения не гарантирует от рецидива кровотечения из оставленной язвы, что вынуждает дополнительно вмешиваться на самой язве обычно в виде ее прошивания или тампонады.

По поводу кровотечения из низких язв двенадцатиперстной кишки мы оперировали 138 больных, из них в неотложном по­рядке—73 (53%), в отсроченном (в первые 2—3 сут от на­чала кровотечения)—17 (12,3%) и в плановом порядке при остановившемся кровотечении (через 2—3 нед) — 48 (34,7%) больных. Следует отметить тот факт, что тяжелая и очень тяжелая степень кровотечения у больных с залукович­ными язвами наблюдается в 2 раза чаще, чем при язве луко­вицы двенадцатиперстной кишки (38% против 17,4%). Именно поэтому больные с залуковичными язвами, осложнен­ными кровотечением, оперированы в неотложном порядке в 53 % случаев, тогда как с гастродуоденальными язвами иной локализации—только в 17%. К этому следует добавить, что эндоскопические методы остановки кровотечения из язв лу­ковицы двенадцатиперстной кишки оказались неэффективными у 35 % больных, в то время как у больных с залуковичными язвами—в 40%. Кроме того, нами установлены расхождения между эндоскопическими признаками устойчивости гемостаза и окончательным исходом. Оказалось, что при язве луковицы двенадцатиперстной кишки только в 1 % наблюдений кровоте­чение рецидивировало у тех больных, у которых эндоскопиче­ски гемостаз признан устойчивым, а при залуковичных язвах такое расхождение составило 4 % [Курыгин А. А. и др., 19&8]. Приведенные данные свидетельствуют о повышенной опасно­сти кровотечения на почве залуковичных язв, требующего бо­лее активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.

Технические трудности при хирургическом вмешательстве по поводу кровоточащих залуковичных язв, кроме их низкого расположения, обусловливаются еще рядом особенностей. Так, у 16 % наблюдавшихся нами больных язва располагалась не­посредственно над большим дуоденальным соском, у 1 % — ниже него, у 51 % больных язва пенетрировала в поджелудоч­ную железу, а у 30 % — в печеночно-дуоденальную связку и желчные протоки.

Учитывая сложность хирургического лечения больных с низкими залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными массивным кровотечением, мы за 10 лет убе­дились в целесообразности ваготомии.

Из 138 больных, оперированных нами по поводу кровоте­чения из залуковичных язв, 130 выполнена ваготомия (114— стволовая, 15—селективная проксимальная, 1—селективная). Резекция желудка произведена 2 больным, у 6 больных из-за крайне тяжелого состояния пришлось ограничиться прошива-нием и перевязкой кровоточащего сосуда в язве.

Чрезвычайно важен выбор дренирующей операции на же­лудке. Как и в плановой хирургии, наиболее выгодными ока­зались пилоропластика по Финнею, которая произведена у 102 больных, и гастродуоденоанастомоз по Джабулею (18 операций). У 2 больных ваготомия сочеталась с антрум-эктомией, у 6—с гастроеюноанастомозом, и у 2 больных ваго­томия дополнена пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Преимущества пилоропластики по Финнею и гастродуодено-стомии по Джабулею состоят в том, что при них можно ши­роко раскрыть просвет двенадцатиперстной кишки, при этом язва даже самой низкой локализации становится доступной для гемостаза. Однако в ряде случаев при пенетрации язвы в желчные протоки с образованием больших воспалительных инфильтратов указанные дренирующие операции оказываются неудобными, и тогда мы прибегаем к гастроеюноанастомозу. Разумеется, эта операция применима тогда, когда больной оперируется при остановившемся кровотечении и отпадает не­обходимость в прошивании язвы. Пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюноанастомоз целесообразны еще и потому, что кровоточащие залуковичные язвы почти в 20 % наблюдений сочетаются с резко выражен­ным стенозом двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., До-зорцев В. Ф., 1973].

Необходимо остановиться на методике прошивания и пере­вязки кровоточащего сосуда в язве, так как от этого зависит надежность гемостаза. При прошивании язвы необходимо за­хватывать в шов все слои стенки двенадцатиперстной кишки, а при пенетрации язвы в поджелудочную железу—и ткань подлежащего органа. Мы ни разу не наблюдали после такого прошивания язвы панкреонекроза. Как правило, накладывают П- и 8-образные швы капроновыми или лавсановыми нитями. Из 138 больных лишь у 2 (1,4%) наступил рецидив кровоте­чения в раннем послеоперационном периоде. Оба больных по­вторно оперированы, один из них выздоровел, другой умер че­рез 2 нед от гнойно-септических осложнений.

Важнейшим критерием эффективности хирургического вме­шательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ослож­ненной кровотечением, является операционная летальность. Из 138 наших больных в раннем послеоперационном периоде умерли 12 (8,7%), средний возраст их составил 70 лет. Среди больных в возрасте до 50 лет не умер ни один, независимо от тяжести кровопотери. Не было летальных исходов и в группе больных с кровопотерей легкой степени, независимо от воз­раста. При средней степени кровопотери летальность составила 2,9%, при тяжелой—16,2 %, при крайне тяжелой—20%. Из 12 умерших 11 оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения. После ваготомии с антрумэктомией умер 1 больной, после ваготомии в сочетании с дренирующими опе­рациями на желудке—10 (7,2%), 1 больной умер после од­ного только прошивания кровоточащей язвы. Из 12 умерших больных у 6 смерть наступила в первые часы после операции от острой кровопотери, несмотря на надежный гемостаз и ин­тенсивную инфузионную терапию, у 5—от гнойно-септических осложнений и у 1—от острого инфаркта миокарда.

Таким образом, 7 больных умерли от крайне тяжелой кро­вопотери из язвы. О летальности, связанной с осложнениями операции, можно говорить только в 5 наблюдениях (3,6%). Для сравнения приведем наши данные, касающиеся летально­сти после резекции желудка по поводу кровоточащих гастро-дуоденальных язв. На 167 операций летальность составила 10%. При этом следует учесть, что резекция желудка произ­водилась больным более молодого возраста, с менее тяжелой кровопотерей и преимущественно с желудочной локализацией язвы. Нетрудно предположить, что летальность после резек­ции желудка по поводу залуковичных язв окажется выше.

Кроме надежности гемостаза и операционной летальности, важным критерием оценки хирургического лечения являются его отдаленные результаты, которые прослежены нами у 111 больных. Сроки наблюдения за больными, перенесшими опе­рацию, составили: менее 1 года—11, от 1 года до 3 лет—38, от 3 до 6 лет—32, от 6 до 9 лет— 18, от 9 до 12 лет— 12. Из 111 больных, находившихся под наблюдением после выписки из клиники, 110 перенесли ваготомию в сочетании с дренирую­щими операциями на желудке и 1 —прошивание язвы. Из этого числа больных 81 (73%) здоров, у 14 (12,6%) рецидива язвы не установлено, они сохраняют работоспособность, но страдают хроническим гастритом, у них отмечается демпинг-синдром или диарея умеренной степени. Еще 10 больных не имели реци­дива я-звы, но в период наблюдения за ними умерли от при­чин, не связанных с операцией: инфаркта миокарда (6), забо­леваний легких (2), отравления алкоголем (1) и заболевания головного мозга (1).

Рецидив язвы наступил у 6 больных (5,4%). Среди этих больных 1 через 5 лет после ваготомии повторно оперирован, и ему была выполнена резекция желудка по поводу мас­сивного кровотечения из рецидивной язвы, после которой он поправился. 2 больным также произведена резеКция желудка по поводу крайне тяжелого кровотечения из рецидивной язвы, они умерли в первые часы после операции. У 1 больного ре­цидив язвы осложнился кровотечением, проводилось консер­вативное лечение, после которого в течение 5 лет больной жа-•лоб не предъявляет. У 2 больных наблюдаются сезонные обо­стрения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

Как видно из приведенных данных, результаты лечения язв двенадцатиперстной кишки наиболее трудной для хирургиче­ского вмешательства залуковичной локализации ваготомией хорошие. Из 198 больных, среди которых 128 подверглись ва­готомии по поводу массивного кровотечения, не перенесли эту операцию только 12 (6%). Если из этого числа исключить 7 больных, смерть которых была связана с крайне тяжелой кровопотерей на почве язвы, тяжелыми сопутствующими забо­леваниями и старческим возрастом (средний возраст умерших 70 лет), то следует говорить о летальности, равной всего лишь 2,5 %. Рецидив язвы в отдаленном периоде наступил у 8 боль­ных из 176 прослеженных, что составляет 4,5 %. При этом сле­дует отметить, что более чем у половины (100 человек) после операции прошло свыше 3 лет, из них 56 человек наблюдались от 6 до 12 лет. У 85,5 % пациентов после ваготомии полностью сохранилась работоспособность.