Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 13 из 17

ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Язвы желудка различаются не только по локализации, но и по патогенезу, клиническому проявлению и, следовательно, требуют различного подхода к лечению. В соответствии с клас­сификацией Н. Johnson (1956), различают 3 типа хронической язвы желудка:

1. 
   язва малой кривизны тела желудка;
   
2. 
   язва малой кривизны тела желудка, сочетающаяся с язвой двена­дцатиперстной кишки;
   

3) язва препилорического отдела же­лудка. Указанная классификация не затрагивает язв большой кривизны желудка и его кардиального отдела.

В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, в патогенезе которой ведущая роль отводится агрессии кислотно-пептиче-ского фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Dragstedt L., 1956], происхождение язвы желудка связывают с преимущест­венным ослаблением защитных свойств его слизистой оболочки [Масевич Ц. Г. и др., 1980; Циммерман Я. С. и др., 1983; До­рофеев Г. И. и др., 1983; Ивашкин В. Т., 1984; Peri G. et al., 1982; Rees W., 1982]. Если признать единственно справедливой указанную точку зрения, то ваготомия как операция, направ­ленная на подавление кислотно-пептического фактора, при язве желудка становится неоправданной. В действительности дело обстоит значительно сложнее, и в вопросах патогенеза язв желудка остается много неясного и спорного. В частности, хорошо известно, что язвы препилорического отдела желудка (III тип) клинически часто проявляются как язвы двенадца­типерстной кишки и протекают на фоне повышенной желу­дочной секреции. Еще ближе к дуоденальным язвам стоят язвы желудка II типа. Эти язвы не только по своим проявле­ниям часто не отличаются от язвы двенадцатиперстной кишки, но и весьма редко озлокачествляются [Курыгин А. А., Дозор-цев В. Ф,, 1973; Шалимов А. А. и др.. 1983; Stadelmant 0„ 1971]. Следовательно, становится правомерной постановка во­проса о лечении язв желудка II и III типов ваготомией. Более того, в ряде случаев патогенез язвы желудка тесно связан с так называемым антральным стазом, который сопровожда­ется повышенным раздражением G-клеток слизистой оболочки антрального отдела, повышенной выработки гастрина и соля­ной кислоты [Хачиев Л. Г., 1985; Dragstedt L., 1956; Kor-man M. et al., 1972; Fetersen H„ 1975; Libormann-Mettert D. et al., 1977, 1981].

Твердо установлено, что у больных с язвой двенадцати­перстной кишки, осложненной стенозом, язвы в желудке об­разуются намного чаще, чем у больных с язвой двенадцати­перстной кишки без стеноза [Вахидов В. В. и др., 1982; Athan-nassiudes S. et al., 197Q]. Можно предположить, что в этих случаях дренирующая операция, сочетающаяся с ваготомией, устранит антральный стаз как один из факторов язвообразо-вания в желудке.

Наконец, признавая роль ослабления слизистого барьера в патогенезе язвы желудка, нельзя сбрасывать со счетов от­носительное возрастание на этом фоне агрессии кислотно-пеп­тического фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Shiessel R., 1982; Richerson С., 1985], что предположительно делает ваго-томию при этом заболевании еще более оправданной.

Язвы желудочной локализации (I и III типов)'. При пла­новом хирургическом лечении язв чисто желудочной локализа­ции (I и III типов) абсолютное большинство хирургов (и мы в их числе) применяют резекцию желудка и крайне отрица­тельно относятся к ваготомии с пилоропластикой [Земля­ной А. Г., 1986; Зиневич В. П., 1980; Чернышев В. Н. и др., 1988]. Главным сдерживающим моментом в применении ваго­томии в таких случаях является высокая частота озлокачест-вления язв желудка I и III типов. Так, Л. Г. Хачиев и соавт. (1982) на клиническом материале, касающемся 640 больных с язвой желудка, установили, что язвы I типа озлокачествля­ются в 31% случаев, а язвы III типа—у 21,4% больных. Э. Н. Ванцян и соавт. (1980) из 203 больных с язвой кардиального отдела желудка у 36 (17,7%) обнаружили в язве рак U высокой частоте озлокачествления желудочных язв I и III типов сообщают и другие авторы, обладающие большим числом наблюдений [Repse S., Lakely Y„ 1976J.

В то же время отдельные хирурги [Кузин Н. М., Самохва­лов А. В., 1986}, применяя ваготомию в лечении язвы желудка добиваются почти 100 % диагностики рака в язве еще до опе­рации путем повторной множественной эндоскопической гаст-робиопсии с последующим гистологическим исследованием в ходе хирургического вмешательства иссеченной язвы. Однако и при соблюдении указанных условий некоторые авторы сооб­щают о случаях обнаружения рака желудка в отдаленные сроки после ваготомии [Eastman М., Сеаг М., 1979J. К сказан­ному необходимо добавить, что в широкой хирургической практике добиться такого, в высшей степени квалифицирован­ного, гистологического исследования, как это делают указан­ные авторы, почти невозможно.

Приведенные данные свидетельствуют не в пользу вагото­мии при плановом хирургическом лечении язв чисто желудоч­ной локализации. Принципиальное решение этой сложной проблемы следует возложить на отдельные очень крупные на­учные центры хирургической гастроэнтерологии. Предвари­тельные данные таких учреждений (В. В. Вахидов, М. И. Ку­зин, Ю. М. Панцырев, П. М. Постолов, А. А. Шалимов) сви­детельствуют о том, что наиболее благоприятные результаты при лечении желудочных язв I и III типов ваготомией полу­чены при сочетании пересечения блуждающих нервов с ан-трумэктомией. При специальном отборе больных, основанном на учете локализации язвы, состояния желудочной секреции и др., хорошие отдаленные функциональные результаты при летальности менее 1 % дает стволовая ваготомия с пилоро-пластикой. Обращает на себя внимание недопустимо высокая (25%) частота рецидива заболевания после селективной про-ксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке [Кузин Н. М., Самохвалов А. В., 1986J.Большого внимания заслуживают вопросы хирургического лечения язвы желудка, осложненной массивным кровотече­нием. Известно, что летальность после резекции желудка по поводу желудочной язвы, осложненной кровотечением, в сред­нем составляет 4—7 % [Горбашко А. И„ 1980; Русанов А. А., 1981], при профузном кровотечении она возрастает до 33 % [Комахидзе Э. М. и др., 1979], а среди больных пожилого воз­раста достигает 50 % [Ванцян Э. Н. и др., 1982; Лыткин М. И. и др., 1975J. Естественно, с такой высокой операционной ле­тальностью мириться никак нельзя и ради ее значительного снижения можно даже смириться с теми нечастыми просмот­рами рака в язве желудка при ваготомии. Если принять за правило сочетать ваготомию с широким иссечением язвы, то можно допустить, что у части больных с озлокачествленной и нераспознанной язвой отдаленные результаты после такой экономной операции окажутся вполне удовлетворительными, особенно у лиц пожилого возраста, среди которых, как уже говорилось, операционная летальность чрезвычайно высока.

С учетом всех перечисленных моментов мы избрали диф­ференцированный подход к хирургическому лечению язв же­лудка, осложненных кровотечением.

Основные положения нашей хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях изложены на стр. 135—150. Напомним, что язвы тела желудка характеризу­ются особенно тяжелой кровопотерей, частыми рецидивами кро­вотечения и наименьшей эффективностью эндоскопических ме­тодов гемостаза.

Всего под нашим наблюдением находилось 702 больных с язвой желудка,, осложненной кровотечением, из них 402 (67,3%) лечились консервативными методами, 300 (42,7%) больных оперированы. В 1-й группе умерли 12 (3%) больных.

Из 300 больных, подвергшихся хирургическому лечению, 131 произведена резекция желудка (умерли 25 больных— 19%), 59—прошивание язвы с перевязкой левой желудочной артерии или без нее (умерли 14 больных—23,7 %), 110 боль­ным выполнена ваготомия с дренирующей операцией (умерли 10 больных—9 %). Эта последняя группа больных и будет предметом детального анализа. Относительно 1-й группы боль­ных укажем, что резекции желудка производились у лиц бо­лее молодого возраста и с. более легкой степенью кровопотери. Наоборот, паллиативные операции в виде одной только оста­новки кровотечения в язве производились больным старче­ского возраста и лицам, находящимся в крайне тяжелом со­стоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Таблица 25 Характеристика больных, подвергшихся ваготомии



Таблица 26 Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери



Характеристика больных, подвергшихся ваготомии, по воз­расту и полу приводится в табл. 25.

Из 110 больных у 72 кровотечение возникло на почве хро­нической язвы, а у 38—причиной кровотечения была острая язва желудка. Согласно классификации Johnson, хронические язвы в теле желудка (I тип) локализовались у 44 больных, в желудке и двенадцатиперстной кишке (II тип) —у 24, в пре-пилорическом отделе желудка (III тип)—у 4. Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери приводится в табл. 26.

Как видно из приведенных данных, у 84 (76,4%) больных кровопотеря была не менее средней степени, а у 39 (35,4 %) — тяжелой и крайне тяжелой степени. При этом 45 (41 %) боль­ных оперированы в неотложном порядке на высоте кровоте­чения, 28 (25,4%)—в течение первых 24 ч от момента по­ступления, и 37 (33,6%) больных оперированы в плановом порядке после остановки кровотечения, полного их обследова­ния и предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства показан в табл. 27. Порядок выполнения операции определяется, как правило, кровотечением. Хирургическое вмешательство на фоне остано­вившегося кровотечения обычно начинается с асептической его части—ваготомии, после этого производится вмешательство на самой язве и заканчивается дренирующей операцией.

Операция, выполняемая на высоте желудочного кровоте­чения, начинается обычно с вмешательства на язве, и только после этого производится ваготомия с пилоропластикой.

Всем больным, оперированным в неотложном и отсрочен­ном порядке, выполнена стволовая поддиафрагмальная ваго­томия, а из 37 больных, оперированных в плановом порядке, 31 произведена стволовая ваготомия, 6—селективная прокси-мальная ваготомия без дренирующей операции на желудке. Ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Гейнеке—Мику-

Таблица 27 Объем оперативного вмешательства



личу 62 раза, с пилоропластикой по Финнею—39 раз и с ан-трумэктомией—у 3 больных.

Кровоточащие острые язвы прошивались нитями из синте­тического материала. Если острая язва оказывалась в зоне га-стротомии, то ее иссекали. Хронические язвы в 65 случаях иссечены, и только у 7 больных, оперированных в плановом порядке при исключении рака с помощью эндоскопической гастробиопсии, ограничились прошиванием язвы. Острые язвы больших размеров (до 2 см) иссекали (8 наблюдений). Если в центре такой язвы был виден кровеносный сосуд, то его про­шивали отдельным 8-образным швом и только после этого язву дополнительно прошивали узловыми швами. Такой прием позволяет надежнее остановить кровотечение, чем при одно­моментном прошивании всей язвы.

Хронические язвы, расположенные на малой кривизне или вблизи от нее на задней стенке желудка, клиновидно иссекали. Небольшие дефекты в стенке желудка ушивали в поперечном направлении, а дефекты большого размера во избежание гру­бой улиткообразной деформации желудка ушивали продольно. При расположении язвы в зоне нисходящей ветви левой желу­дочной артерии последнюю предварительно перевязывали в желудочно-панкреатической связке. Если кровоточащий со­суд располагался в кратере пенетрирующей язвы, то его про­шивали отдельным 8-образным швом. У некоторых больных язвенный кратер, оставшийся на соседнем органе, после обра­ботки спиртовым раствором йода тампонировали гемостатиче-ской пластиной «колартек», которую фиксировали отдельными швами к краям язвы. Все иссеченные язвы, независимо от га­стробиопсии, если таковая производилась у плановых больных, подвергались срочному, а затем окончательному гистологиче­скому исследованию (рис. 28).



Рис. 28. Остановка кровотечения из язвы желудка с помощью гемостатиче-ской губки колартек.

а—очищение язвы от некротических тканей и фибрина; б—тампонада язвенного кра­тера однословной губкой; в — тампонада язвенного кратера губкой в два слоя.

При кровоточащих язвах препилорического отдела желудка (III тип), а также одновременном наличии язвы в луковице двенадцатиперстной кишки часто представляется возможность сочетать пилоропластику по Гейнеке—Микуличу или по Фин-нею с иссечением язвы. В этих случаях достигается высокая надежность гемостаза.

Из 110 оперированных больных у 2 мы встретились с ос­ложнениями во время ваготомии. В одном случае был перфо­рирован пищевод, повреждение было замечено, дефект ушит, больной выздоровел. У второго больного была повреждена се­лезенка, что потребовало спленэктомии. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов, наложенных на желудок после иссечения язвы, явившаяся причиной перито­нита и смерти больного. Осложнения раннего послеопераци­онного периода приведены ниже.

Среди указанных осложнений привлекает особое внимание рецидив кровотечения и пневмонии.

Все 3 случая рецидива кровотечения наступили из уши­тых ранее язв. У 2 из этих больных кровотечение возобнови­лось на 4-е сутки после ваготомии в сочетании с прошива-нием острых язв. Один из этих больных (75 лет) умер во время повторной операции от острого инфаркта миокарда, вторая больная поправилась после консервативной терапии. В третьем случае кровотечение рецидивировало на 16-й день после ваготомии и прошивания хронической язвы кардиаль-ного отдела желудка. В этом наблюдении речь идет о больном старческого возраста, у которого хроническая каллезная язва больших размеров располагалась в самой кардии, что не по­зволило ее иссечь, а резекция проксимальной части желудка для него была непереносимой. Больной выздоровел после эн­доскопической диатермокоагуляции язвы и консервативной гемостатической терапии.

В литературе существуют указания на значительную ча­стоту пневмоний после ваготомии [Шалимов А. А. и др., 1980]. Среди причин послеоперационных пневмоний у больных ост­рыми желудочно-кишечными кровотечениями большое место занимает регургитация желудочного содержимого. Это ослож­нение происходит во время рвоты, при заведении зонда в же­лудок и при гастроскопиях. Из 11 легочных осложнений у на­ших больных 9 приходятся на период до 1978 г. В последую­щие годы мы стали проводить комплекс профилактических мероприятий, включающий раннее вставание больных, дыха­тельную гимнастику, массаж, ЛФК, щелочные ингаляции и, по показаниям, санацию дыхательных путей, резкое ограниче­ние показаний к зондированию желудка при горизонтальном положении больного. В результате этого число легочных ос­ложнений у больных с желудочно-кишечными кровотечениями резко уменьшилось.

Как уже указывалось ранее, из 110 наших больных, под­вергшихся ваготомии, в раннем послеоперационном периоде умерли 10 (9%). Из числа умерших 3 больных были в воз­расте от 46 до 60 лет, 5—от 61 года до 75 лет и 2—в воз­расте 76 и 90 лет. 9 из 10 больных умерли после неотложных и отсроченных операций на фоне тяжелой и крайне тяжелой кровопотери. У всех них имелись еще тяжелые сопутствую­щие заболевания в виде гипертонической болезни, постин­фарктного кардиосклероза, сахарного диабета.

Причинами смерти были перитонит на почве несостоятель­ности швов желудка (4), некроз свода желудка (1), рецидив кровотечения (1), острый инфаркт миокарда (3) и инсульт (1). Как видно из приведенных данных, смерть только 6 больных можно поставить в прямую связь с операцией, у остальных же 4 больных она была связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и старческим возрастом. Не­смотря на то, что ваготомии подвергались больные в более тяжелом состоянии и с более тяжелой кровопотерей, операци­онная летальность оказалась более в 2 с лишним раза ниже, чем после резекции желудка, что дает право признать ваго-томию у больных с кровоточащей язвой значительно более выгодной и менее опасной, по сравнению с резекцией же­лудка.

Однако при оценке эффективности операции следует учи­тывать не только ближайший исход, хотя 'и это чрезвычайно важно, но и отдаленные функциональные результаты. В дан­ном случае принципиальное значение имеет частота развития рака и рецидивы язвы желудка.

Из 100 больных, выписавшихся из клиники после вагото­мии, 22 утрачены для наблюдения, а 78—прослеживаются.

Сроки наблюдения за больными представлены ниже.




Конечно, 22 % больных, утраченных для наблюдения, мо­гут сильно повлиять на статистику результатов лечения в от­рицательную и положительную стороны, однако очень дли­тельное (от 7 до 18 лет) наблюдение за 70 больными в значи­тельной степени нивелируют этот недостаток и позволяют с достаточной долей достоверности судить об отдаленных ре­зультатах ваготомии у больных с язвой желудка.

Прежде всего у больных изучалась желудочная секреция с помощью инсулиновой пробы, усиленного гистаминового теста Кея и прицельной через эндоскоп рН-метрии слизистой оболочки желудка.

Показатели секреции соляной кислоты в желудочном соке после ваготомии в ответ на гистаминовый стимулятор приве­дены в табл. 28.

Как видно из приведенных данных, у всех обследуемых больных обнаружены базальная ахлоргидрия и стимулиро­ванная секреция на крайне низком уровне.

Прицельная рН-метрия слизистой оболочки желудка без каких-либо стимуляторов проделана 32 больным в сроки от 6 до 10 лет после ваготомии. Средние показатели оказались выше 4±0,6, что указывает на крайне низкую концентрацию ионов водорода в желудке.

Таблица 28

Показатели секреции соляной кислоты после ваготомии (усиленный гистаминовый тест Кея)



Рецидив язвы желудка наступил у 6 (7,6%) больных, у 4 из них проводилась инсулиновая проба Холландера, которая во всех случаях оказалась положительной.

Что касается сроков наступления рецидивов язвы, то у 2 больных он наступил через несколько месяцев после ваго­томии, и они погибли от профузного желудочного кровотече­ния. Еще у 2 больных рецидив язвы наступил через 4 и 6 лет после операции, консервативное лечение дало хороший эф­фект—«эти больные наблюдались еще в течение 8 и 10 лет, и повторного обострения заболевания у них ни разу не было. У 2 больных рецидив заболевания также наступил через 4 и 6 лет, оба оперированы в другом лечебном учреждении (ре­зекция желудка) с благоприятным исходом.

Из осложнений в отдаленные срок'и после ваготомии сле­дует отметить демпинг-синдром у 6 (7,6%) больных, из них у 5—легкой степени и у 1—средней тяжести.

У 5 больных (6,4%) наблюдалась диарея, из них у 4— легкой и у 1—средней степени. У 2 из этих больных диарея сочеталась с демпинг-синдромом. Диарея средней степени раз­вилась у больного после стволовой ваготомии в комбинации с антрумэктомией. Следует отметить, что ни диарея, ни дем­пинг-синдром не повлияли сколько-нибудь на состояние здо­ровья и трудоспособность больных.

В разные сроки наблюдения после ваготомии умерли 17 больных. Причиной смерти были рак желудка (2), ре­цидив язвенного желудочного кровотечения (2), рак других локализаций (5), инсульт (5), инфаркт миокарда (2) и автокатастрофа (1). О смерти 2 больных от желудочного кровотечения мы уже упоминали. Привлекают внимание 2 случая рака желудка после ваготомии. Приводим эти на­блюдения.

Больная, 60 лет, поступила в. тяжелом состоянии (НЬ 55 г/л, гемато-критное число 0,14). При гастроскопии на малой кривизне тела желудка об­наружена каллезная язва диаметром 2 см с крупным аррозированным сосу­дом в центре кратера, из которого продолжалось кровотечение. Оперирована в неотложном порядке. Язва клиновидно иссечена, перевязана и пересечена левая желудочная артерия. Дефект в стенке желудка ушит в поперечном направлении. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и стволовая поддиа-фрагмальная ваготомия. При срочном гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. Через 3 дня после операции при плановой микро­скопии препаратов язвы обнаружен рак. От предложенной операции больная отказалась и через 3 года умерла от рака желудка.

Больная, 35 лет, поступила 01.08.71 г. по поводу желудочного кровоте­чения средней тяжести. При гастроскопин на малой кривизне тела желудка обнаружена хроническая язва 0,5 см в диаметре с тромбированным сосудом в центре кратера. При биопсии 4 кусочков из разных участков язвы рака не обнаружено. Через 4 дня после поступления больная оперирована. Про­изведена подднафрагмальная ваготомия, язва иссечена, перевязаны и пересе­чены левые желудочные сосуды. Дефект в стенке желудка ушит в продоль­ном направлении. Произведена пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. При срочном и плановом гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. На 16-е сутки после операции больная выписана в удовлетвори тельном состоянии.

При дальнейшем наблюдении больная ежегодно подвергалась рентгеноло­гическому и эндоскопическому исследованию желудка. Состояние ее остава­лось вполне удовлетворительным, работала по специальности. В конце 4-го года после операции при очередной плановой фиброгастроскопии обнаружен рак выходного отдела желудка, больная оперирована. Метастазов не обнару­жено, опухоль располагалась в антральном отделе желудка вдали от ранее иссеченной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений, но че­рез год после резекции желудка больная умерла от ракового истощения.

В 1-м наблюдении имела место ошибка срочного гистоло­гического исследования, которая была исправлена вскоре по­сле операции при плановом микроскопировании препаратов язвы, но больная, к сожалению, от операции отказалась.

Во 2-м случае скорее всего мы имеем дело с первичным развитием раковой опухоли через 4 года после ваготомии в антральном отделе желудка, не связанной с иссеченной язвой малой кривизны тела желудка.

Таким образом, и отдаленные результаты лечения язв же­лудка, осложненных кровотечением, вполне удовлетворитель­ные, превосходят таковые при резекции желудка. Опасность пропустить рак в язве при соблюдении необходимых диагно­стических приемов и онкологической настороженности неве­лика.