Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 17

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков на пищевые раздражители. При анализе результатов этой серии можно выделить общую направленность изменений после ваго­томии, а также некоторые особенности, связанные со специфи­ческими действиями пищевых веществ. Общая тенденция при кормлении твердой пищей, в норме стимулирующей сильное со­коотделение в мозговой фазе (хлеб и мясо), заключалась после всех видов ваготомии в достоверном снижении выработки кислоты в павловском желудочке и повышении ее в гейденгайнов-ском (рис. 31, 32). Особенно демонстративен этот эффект был после кормления хлебом, когда секреция в павловском желу­дочке снизилась на 81 % и повысилась в гейденгайновском, где до перерезки блуждающих нервов сокоотделение отсутствовало. Секреция на кормление мясом не снижалась после ваготомии меньше, чем на мнимое кормление, составляя в первом случае 30—53 % от исходного уровня, во втором —лишь 11—17 %. При приеме жидкой пищи различия между павловским и гейденгай-новским желудочками почти стирались (рис. 33).

Другое важное отличие натурального кормления от опытов с мнимым кормлением и введением инсулина состояло в том, что разные виды ваготомии оказались неодинаковыми в их влиянии на характер изменений пищевой желудочной секреции. Наи­меньшую выработку соляной кислоты в павловском желудочке вызывала проксимальная селективная ваготомия. Выработка соляной кислоты на молоко (слабый стимулятор сокоотделения в мозговой фазе и слабый механический раздражитель же­лудка) после проксимальной ваготомии не изменялась.

Добавочная перерезка антральных ветвей при всех видах пищевых раздражителей как в гейденгайновском, так и в пав­ловском желудочке сопровождалась подъемом секреторной ак­тивности. В гейденгайновских препаратах этот эффект, как пра­вило, был более выражен.

Дополнительная перерезка стволов блуждающего нерва под диафрагмой, по нашим данным, дала у разных животных раз­личные результаты. Усиление выработки соляной кислоты в павловском и гейденгайновском желудочках наблюдалось по­сле питья молока (см. рис. 33), а также в опытах, где раздражи­телем служило жидкое растительное масло, вливаемое через фистулу в двенадцатиперстную кишку.

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков после вкладывания мяса -в желудок (рис. 34). Эти опыты еще раз доказывают, что упомянутые различия в эффективности мни­мого и натурального кормления обусловлены отсутствием или наличием пищевых масс в желудке. Из сопоставления резуль­татов опытов с кормлением и вкладыванием того же количества мяса следует, что во втором варианте опытов сохранялись все особенности изменений, связанные с разными типами ваготомии. Но имелись и небольшие отличия. Они заключались в том, что кормление вызывало в павловском желудочке более сильную секрецию, чем вкладывание мяса, как до ваготомии, так и после нее. В гейденгайновском желудочке после селективной и ство­ловой ваготомии прослеживалась скорее противоположная тен­денция, выражавшаяся в некотором усилении секреции.

Анализ результатов разных этапов ваготомии у одного и того же животного показывает, что изменения пищевой секреции являлись следствием взаимодействия многих факторов, одни из которых уменьшали, а другие увеличивали выработку соляной кислоты. Их суммарный эффект зависел не только от вида ва-готомии, но и от рода пищи, ее способности стимулировать сек­рецию в мозговой фазе, физического состояния и химических свойств, в частности содержания жира. Приведенные факты по­казывают также, что клинически ценный эффект ваготомии— снижение продукции соляной кислоты—вызывается вагусной денервацией зоны обкладочных клеток желудка. Дополнитель­ная перерезка антральных ветвей блуждающего нерва и стволов, по данным исследования мозговой фазы, ничего не добав­ляет к результатам, достигнутым проксимальной ваготомией. Наши данные свидетельствуют и о том, что проксимальная ва-готомия, понижая желудочную секрецию за счет выключения внешней возбуждающей иннервации обкладочных клеток и сни­жения их чувствительности к гастрину, в то же время приводит в действие механизмы, усиливающие желудочную секрецию, что может быть проиллюстрировано повышением продукции соля­ной кислоты из гейденгайновского желудочка. Этот факт совпа­дает с тем, что проксимальная селективная ваготомия повы­шает уровень сывороточного гастрина как натощак, так и после еды по сравнению с дооперационным уровнем [Becker H. et al., 1975; Jaffe В. et al., 1974J. Полагают, что эвакуаторная функция желудка после проксимальной ваготомии существенно не стра­дает (Johnston D. et al., 1973], поэтому причиной подъема содер­жания сывороточного гастрина служит главным образом сниже­ние кислотности желудка. Наименьшие изменения желудочной секреции или их отсутствие наблюдаются на молоко—слабый раздражитель сокоотделения в мозговой фазе. Проксимальная ваготомия не снижает продукции соляной кислоты на молоко из павловского желудочка и не усиливает ее в гейденгайновском. Значительно сложнее объяснить факт возрастания секреции со­ляной кислоты после добавочных перерезок антральных вет­вей. Увеличение секреции гейденгайновского желудочка на пищу и уровня сывороточного гастрина после селективной ваго­томии приписывают не только уменьшению кислотности, но и стазу пищевых масс в желудке вследствие ухудшения моторно-эвакуаторной функции привратника. Действительно, пилоро-пластика ограничивает увеличение уровня гастрина [Jaffe В. et al., 1974] и снижает кислотообразование в гейденгайновском же­лудочке (Kushida Т., 1971]. Этот довод нельзя полностью игнори­ровать и в наших экспериментах, хотя сделанная вначале пило-ропластика во всех случаях была, по-видимому, эффективной. Остатков пищи в базальном содержимом желудка через 16— 18 ч после еды мы не наблюдали. Повышение продукции соля­ной кислоты у собак с перерезанной антральной ветвью в гей­денгайновском желудочке было особенно заметным после по­едания грубой пищи и наименьшей—после питья молока.

Данные относительно уровня гастрина после проксимальной селективной ваготомии в настоящее время довольно ограни­ченны, тем более нет четких и однозначных сведений о том, что при селективной ваготомии уровень гастрина выше, чем при' проксимальной, или что дополнительная перерезка антральной ветви вызывает прирост содержания гастрина [Jaffe В. et а1„ 1974]. К этому следует добавить, что, по современным данным, отношения между выработкой кислоты и гастрином вовсе не яв­ляются прямо пропорциональными [Tepperman В. et al., 1972;

Huges W. et al., 1976]. Пока определенно можно утверждать лишь то, что отсутствие внешней иннервации привратника не уменьшает его способности вырабатывать гастрин при местной стимуляции.

Увеличение секреции после перерезки антральной ветви блуждающего нерва может быть рассмотрено и как следствие выпадения тормозного механизма. В пользу такого предположе­ния свидетельствуют, в частности, опыты с электрическим раз­дражением стволов этого нерва или его антральных ветвей, ко­торое снижает секрецию гейденгайновского желудочка при пер-фузии полости антрального отдела ацетилхолином или еде [Hart W. et al., 1968; Molina J. et al., 1971]. Природа этого тор­мозного механизма остается неизвестной. Высказываются пред­положения о существовании антрального ингибитора, находя­щегося под контролем блуждающего нерва [Bombeck С., 1974], или об увеличении после ваготомии чувствительности G-клеток к стимуляции ацетилхолином. Более детально разработаны ме­ханизмы изменений желудочной секреции после перерезки вне-желудочных ветвей блуждающего нерва, которые страдают во время стволовой ваготомии. Подробный обзор эксперименталь­ных и клинических данных был сделан Е. М. Матросовой сов­местно с нами (1974). При объяснении причин повышения уровня гастрина и кислотообразования в гейденгайновском желудочке механическому и кислотному факторам не при­давали существенного значения. Допускалось наличие вне-желудочного вагусного тормозного механизма, который уни­чтожается при перерезках печеночной и чревной ветвей блуж­дающего нерва.

Полученные факты свидетельствуют о многогранности функ­ций блуждающего нерва и неоднозначности его ветвей, отхо­дящих под диафрагмой. Пересечение ветвей, иннервирующих обкладочные клетки слизистой оболочки желудка, ведет к сни­жению секреции в мозговой фазе. За этот счет уменьшается и пищевая секреция._ Дополнительная перерезка антральных ветвей и стволов не изменяет величины секреции в мозговой фазе, достигнутой после селективной проксимальной вагото­мии. Однако при этом усиливается желудочная фаза, а соот­ветственно и пищевая секреция.

Изменения желудочной секреции после различных видов ваготомии у человека. Не подлежит сомнению, что главным прогностическим лечебным эффектом ваготомии является ее влияние на желудочную секрецию. Чем сильнее степень подав­ления выработки соляной кислоты, тем меньше частота реци­дива язвы после ваготомии. Избрав для этой цели инсулиновую пробу Холландера, мы сопоставили показатели кислой желу­дочной секреции через 6—8 нед после трех видов ваготомии (табл.29),

Таблица 29

Результаты инсулиновой пробы после различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями и без них



Полученные данные показывают, что в ранние сроки после операции наиболее выгодными оказались селективная вагото-мия в сочетании с дренирующими операциями на желудке и се­лективная проксимальная ваготомия без дренажа. Такие же ре­зультаты приводят многие другие авторы [Emas S., Fern-strom М., 1985; Storey D. et al., 1981], и на этом основании они делают выводы о больших преимуществах селективной прокси­мальной ваготомии в «чистом» виде.

Однако по мере накопления опыта и увеличения сроков на­блюдения за больными после операции стали появляться сооб­щения о восстановлении желудочной секреции и нарастании числа рецидива язвы у больных, перенесших селективную прок-симальную ваготомию без дренажа [Лебедев Л. В. и др., 1987;'Busman D. et al., 1988]. Некоторые авторы приводят очень высо­кую частоту рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции и ставят под сомнение ее применение.

Для более точного выяснения изменений кислой желудоч­ной секреции после различных видов ваготомии мы проследили реакцию секреторного аппарата желудка на инсулин у тех же больных через несколько лет после вмешательства и сравнили ее с ранними послеоперационными показателями. Такому ис­следованию подверглись 344 больных (табл. 30).

Из приведенных данных видно, что после стволовой ваго­томии частота отрицательных, т. е. благоприятных, показате­лей инсулиновой пробы с течением времени остается стабиль­ной (58,3 % и 59,3 %), после селективной ваготомии они ухуд­шались на 5,6% (77,1% против 71,5%). Особое внимание привлекают изменения желудочной секреции после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими вмешательствами на желудке и без них.

Таблица 30

Результаты повторных инсу липовых, проб после различных видов ваготомии



Если в ранние сроки после проксимальной ваготомии без дренажа частота положительных инсулиновых проб была самой низкой (10.7 %), то с течением времени она не­уклонно нарастает и достигает 28 %. В то же время результаты проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой про­грессивно улучшаются. Так, через 6—8 нед после этой операции инсулиновая проба оказалась положительной у 32,6 '°/о'. больных, а через много лет она снизилась до 15 %, т. е. благоприятные по­казатели желудочной секреции с 67,4 % повысились до 85 %.

Получив на основании инсулиновой пробы такие результаты исследования желудочной секреции после селективной прокси­мальной ваготомии без дренажа, мы проделали у 32 больных, перенесших это вмешательство, еще и усиленный гистаминовый тест по Кею и установили, что показатели гистаминовой пробы перекликаются с показателями пробы Холландера. При положи­тельной инсулиновой пробе тест Кея также свидетельствует о высокой секреторной активности желудка, и, наоборот, при от­рицательной пробе Холландера гистаминовый тест показывает снижение секреции соляной кислоты. В. Г. Волков (1982) по нашей рекомендации исследовал количество стимулированного гистамином желудочного сока и его кислотность у 28 больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без пило-ропластики и 117 больных, перенесших проксимальную вагото-мию в сочетании с дренирующей операцией. Было установлено, что после селективной проксимальной ваготомии без дренажа количество сока уменьшается на 56%, кислотность его снизи­лась на 71;%, а после проксимальной ваготомии с пилоропла­стикой—соответственно на 65% и 78%. Примерно такие же изменения обнаружены при исследовании пепсинообразующей функции желудка.

Таким образом, наши материалы исследования, хотя и кос­венно, свидетельствуют о значительном снижении активности кислото- и пепсинообразующей функций желудка после вагото­мии за счет и дренирующей операции. Эти данные, как будет видно в дальнейшем, соответствуют частоте рецидива язвы по­сле различных видов ваготомии. Уместно напомнить о том, что мюнхенский профессор F. Holle—автор операции селективной проксимальной ваготомии рекомендует сочетать ее с дренирую­щими операциями на желудке.

Эффективность различных видов ваготомии в отношении из­лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Одним из важных по­казателей эффективности того или иного вида ваготомии явля­ется частота рецидива язвенной болезни. Наши данные по этому вопросу приводятся в табл. 31.


Таблица 31

Частота рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после различных видов ваготомии



Однако эти данные можно признать с уверенностью в том слу­чае, если после операции прошло достаточно продолжительное время. Число наблюдений и сроки, прошедшие после ваготомии, представлены в табл. 32.

Из приведенных данных видно, что из 345 больных, перенес­ших стволовую ваготомию, свыше 3 лет после операции наблю­дались 248 (71,8 %) человек, из 129 больных после селективной ваготомии такие же сроки прошли у 118 (91,4%) больных, из 57 больных после селективной проксимальной без дренажа — у 37 (65 %) и после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией—у 94 (60 %) человек. Замечено, что основное число рецидивов заболевания после ваготомии прояв­ляется в первые 3 года.

Рассматривая наши материалы с этих позиций, можно с большой уверенностью говорить о преимуществах селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими вмеша тельствами на желудке.
Таблица 32 Cpоки наблюдения после различных видов ваготомии



На втором месте по эффективности стоят стволовая и обычная селективная ваготомия, и наиболее неблагоприятные результаты получены после селективной прок-симальной ваготомии без дренажа. Подтверждением такого вы­вода могут служить результаты операции, учтенные через 3 года и более после вмешательства. Оказалось, что из 248 больных, у которых'после стволовой ваготомии прошло более 3 лет, реци­див язвы наступил у 9 (4 %), из 118 больных, у которых после селективной ваготомии прошли такие же сроки, рецидив заболе­вания отмечен у 6 (5,9 %), из 94 больных после селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой возврат болезни наступил у 3 (3,2 %), и, наконец, из 37 больных после «чистой» проксимальной ваготомии по прошествии 3 лет рецидив язвы двенадцатиперстной кишки обнаружен у 6 (16 %).

Таким образом, вопреки распространенному мнению, наши данные позволяют признать селективную проксимальную ваго-томию без дренирующей операции на желудке менее эффектив­ной по сравнению с другими видами ваготомии. Наименьшая ча­стота рецидива язвы отмечается после селективной проксималь­ной ваготомии с пилоропластикой (3,2 %), а с учетом простоты технического исполнения и доступности широкому кругу хирур­гов, в особенности применительно к неотложным состояниям, наиболее выгодной следует признать стволовую ваготомию.

Некоторые отдаленные функциональные результаты различ­ных видов ваготомии. Для оценки различных видов ваготомии немаловажное значение имеют отдаленные функциональные результаты операции. В качестве критерия сравнения мы из­брали наиболее важные нежелательные последствия пересече­ния блуждающих нервов: диарею, демпинг-синдром и образрва-

Таблица 33

Частота и тяжесть некоторых осложнений операции в зависимости от вида ваготомии



* Из 178 мужчин, специально обследованных после стволовой (163) и се­лективной (15) ваготомии, камни в желчном пузыре обнаружены лишь у 1 боль­ного, однако желчные камни у него имели место и до операции, в связи с чем ваготомия сочеталась с удалением камней из желчного пузыря. Холецистэктомия не производилась ввиду тяжести состояния больного.

ние камней в желчном пузыре. Сравнительные фактические дан­ные, касающиеся указанных осложнений ваготомии, приведены в табл.33.

Как видно из приведенных данных, наиболее благоприятные отдаленные функциональные результаты получены после селек­тивной проксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке. Диарея и демпинг-синдром после этого вмешательства развиваются очень редко и только в легкой степени. С такой же редкостью образуются и камни в желчном пузыре. Несколько хуже отдаленные функциональные результаты после селектив­ной и селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи­лоропластикой. После этих вмешательств у 2 % больных разви­ваются диарея и демпинг-синдром средней тяжести. Что каса­ется желчных камней, то они образуются с такой же частотой, как и после селективной проксимальной ваготомии без дренажа, примерно у 5 % женщин.

Результаты стволовой ваготомии отличаются от только что приведенных тем, что после этой операции у 1,5 % больных раз­виваются диарея тяжелой степени и камни в желчном пузыре — у каждой 3-й женщины, обследованной на этот предмет.

Данные наших физиологических наблюдений на собаках по­казывают, что денервация одной только зоны фундальных же­лез (селективная проксимальная ваготомия) приводит к дости­жению результатов, которые ставятся перед ваготомией как операцией, направленной на снижение кислотно-пептического фактора: она ликвидирует секрецию в мозговой фазе, снимая прямое действие блуждающего нерва на фундальные железы, существенно сокращает уровень пищевого сокоотделения вслед­ствие уменьшения чувствительности обкладочных клеток к гумо­ральным стимуляторам, образующимся во время пищеварения.

Таким образом, преимущества других, более обширных ва-готомий, исключающих вагоантральное освобождение гастрина в мозговой фазе, сомнительны.

В то же время бесспорным фактом является повышение со­держания гастрина в крови после всех видов ваготомии. Од­ной из причин этого явления считается замедление эвакуации содержимого желудка (Матросова Е. М. и др., 1981), и именно этим можно объяснить более высокую эффективность селектив­ной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой по сравнению с такой же ваготомией без дренажа.

Особо следует сказать о стволовой ваготомии. Несмотря на более высокую частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции по сравнению с селективной прокси­мальной ваготомией с дренажем, стволовая ваготомия должна прочно удерживаться в хирургической практике потому, что многих больных оперируют по неотложным показаниям, когда технически сложная селективная проксимальная ваготомия не­редко оказывается неприемлемой. Кроме того, конституциональ-ные особенности некоторых больных, а также недостаточный опыт хирурга в ряде случаев не позволяют произвести селектив­ную проксимальную ваготомию без увеличения операционного риска.

Что касается отдаленных функциональных результатов ство­ловой ваготомии, то такие осложнения, как диарея и демпинг-синдром, уже не могут быть основанием для отказа от этого метода лечения. Диарея успешно лечится ганглиоблокаторами, а демпинг-синдром, развивающийся, как правило, в легкой форме, не требует сколько-нибудь серьезного лечения и не ска­зывается на трудоспособности больных.

Наиболее существенным является вопрос, касающийся ча­стого образования камней в желчном пузыре после стволовой ваготомии. Поскольку это осложнение развивается главным об­разом у женщин, то у них по возможности следует избегать пе­ресечения главных стволов блуждающего нерва, а необходимо стремиться выполнить селективную проксимальную ваготомию.
РЕЦИДИВЫ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И

ПЕРСПЕКТИВЫ СНИЖЕНИЯ ИХ ЧАСТОТЫ

Одним из главных недостатков ваготомии, применяемой для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, считается высокая частота рецидивов заболевания, составляющая в среднем, по данным большинства авторов, 8—11 % [Ситенко В. М., Куры-гин А. А., 1975; Нечай А. И. и др., 1985; Herrington J. et al., 1986; Johnson D., Blackett R., 1988; Primorse J. et al., 1988].

Среди наших 687 больных, подвергшихся различным видам ваготомии с дренирующими операциями на желудке и без них и прослеженных после вмешательства, рецидив язвы выявлен у 58 (8,4 %). Однако когда мы говорим о рецидиве язвы после ваготомии, мы должны особенно считаться со сроками, прошед­шими после операции, так как возврат болезни нередко насту­пает через много лет [Ingvar Ch. et al., 19861. Известно, что наи­больший процент его проявляется в первые 3 года после вагото­мии (Hoerr S, Ward J., 1972; Harrington J. et al., 1986]. Из 496 наших больных, у которых после операции прошло более 3 лет, в течение первого 3-летия язва рецидивировала у 29 (5,8 %,), че­рез 5 лет — у 11 (2,2 %), через 10 лет — у 2 (0,4 %). Как видно из приведенных данных, наибольшая частота рецидива язвы при­ходится на первые 3 года. В более поздние сроки темп появле­ния рецидивов заболевания снижается. Так, если из общего чи­сла возврата болезни на первое 5-летие приходится ³/4 всех ре­цидивов, то на второе 5-летие—только 1/4. Рецидивы язвы возможны и в более поздние сроки, однако есть «все основания рассчитывать, что это будут, как правило, единичные случаи.

Как уже указывалось, по мере старения человека, в том чи­сле и больных с язвой двенадцатиперстной кишки, желудочная секреция угасает и часто достигает такого низкого уровня, при котором развитие язвы двенадцатиперстной кишки становится невозможным, а имеющаяся язва часто заживает.

Пересечение блуждающих нервов, даже так называемая не­адекватная ваготомия, способствует ускоренному процессу атрофии железистого аппарата желудка. Не случайно, что очень многие больные с рецидивными язвами после ваготомии стойко излечиваются с помощью противоязвенной терапии (Нечай А. И. и др., 1985].

Хотя во многих работах сообщается о значительно более редком наступлении рецидива язвенной болезни, стойкое изле­чение, равное 90 %, по-видимому, более реально отображает возможности лечения язвы двенадцатиперстной кишки вагото­мией с операциями разгрузки или без них.

Рецидивы язвы после ваготомии в сочетании с антрумэкто-мией редки и не представляют большой хирургической проб­лемы, хотя и среди этих больных некоторыми авторами отмеча-

ется частота возврата болезни, равная 3 % [De Vires В. et al., 1983]. Считается, что причинами рецидива язвы после ваготомии с антрумэктомией бывают гастриномы, различные другие эндо­кринные заболевания и оставление непересеченными основных стволов блуждающих нервов, что уподобляется по существу ре­цидиву язвы на почве недостаточной по объему резекции же­лудка.

Основными причинами рецидива язвы после ваготомии в со­четании с дренирующими операциями и без них принято считать неполную ваготомию, задержку эвакуации из желудка и эндо­кринные заболеваня типа синдрома Цоллингера—Эллисона.

Большинство авторов связывают неудачу ваготомии прежде всего с неполным пересечением ветвей блуждающего нерва, иду­щих к желудку (Калиш Ю. И., Садыков Р. А., 1987; Burge H., 1964; Pendower J., 1981]. Полноту пересечения блуждающих нервов, как уже указывалось, принято определять с помощью ин-сулиновой пробы Холландера. Опыт показывает, что в огромном большинстве случаев рецидивов язвенной болезни проба Хол­ландера бывает положительной. Из 32 наших больных, у кото­рых выявлен рецидив язвы и проводилась инсулиновая проба, у 29 она оказалась положительной.

Несомненно, существует и вторая причина рецидива язвы, не связанная с полнотой ваготомии. Она состоит в задержке эва­куации из желудка вследствие неэффективной дренирующей операции или рубцового сужения в области пилоропластики в послеоперационном периоде (Борисов Б. Ф. и др., 1988]. В этих случаях возрастает желудочная секреция за счет удлинения ее гормональной фазы, в результате чего язва двенадцатиперстной кишки не заживает или развиваются язвы в желудке. Именно по этой причине у 3 из наших 51 больного развилась язва в же­лудке. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной, 18 лет, 16.10.67 г. перенес стволовую поддиафрагмальную ваго­томию с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадца­типерстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. Послеопера­ционное течение благополучное. Через 2 года после операции появились му­чительная изжога, боли в надчревной области по ночам и отрыжка. При исследовании желудочной секреции уровень свободной соляной кислоты без стимуляции достигал 80 титр. ед., однако инсулиновая проба оказалась отри­цательной, т. е. в ответ на внутривенное введение инсулина уровень соляной кислоты в желудочном соке не возрастал. При рентгенологическом исследова­нии обнаружено резкое расширение желудка, эвакуация из него значительно нарушена, а гастродуоденальный канал сужен до 0,4 см. В 1,5 см от линии пилоропластики имелась язвенная <ниша» диаметром 0,4 см с конвергенцией складок слизистой оболочки. 07.05.70 г. больному произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру — Финстереру, во время которой диагноз подтвер­дился. После операции прослежен в течение 4 лет, здоров. Исследование же­лудочного сока показало ахлоргидрию.

Как видно из приведенного наблюдения, у данного больного нет оснований предполагать образование язвы в желудке на почве неполной ваготомии, если о ней судить по инсулиновой пробе, которая оказалась отрицательной.

У некоторых больных в происхождении рецидива заболева­ния нельзя исключить сочетание обоих факторов — неадекват­ной ваготомии и нарушения эвакуации из желудка. В таких слу­чаях, наряду с незажившей или рецидивной язвой двенадцати­перстной кишки, обнаруживается еще язва в желудке, которой до операции не было. В качестве примера приводим одно из на­ших наблюдений.

Больной, 38 лет, 16.04.65 г. подвергся селективной ваготомии с пилоро­пластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом. Послеоперационное течение бла­гополучное. Через 2 года после операции появились боли в животе, ощуще­ние тяжести в надчревной области. При исследовании желудочной секреции выявлена повышенная кислотность желудочного сока (до 60 титр. ед.), инсулиновая проба положительная. При рентгенологическом исследовании об­наружено расширение желудка и замедленная эвакуация из него. Еще через 2 года появились рвота пищей, съеденной накануне, общая слабость, похуда-ние, а 05.05.69 г. возникли судороги в конечностях, обусловленные большой потерей хлоридов (они составляли 3,2 г/л). При повторном рентгенологиче­ском исследовании обнаружено резкое расширение желудка, гастродуоденаль­ный канал почти непроходим, через 24 ч в желудке находилась большая часть контрастирующей массы. 08.05.69 г. произведена резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Во время операции обнаружено резкое расшире­ние желудка, на его малой кривизне в средней трети имелась язва с воспа­лительным валом вокруг. Ниже линии пилоропластики на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружена вторая язва. Просвет двенадцати­перстной кишки резко сужен. После резекции желудка больной наблюдался в течение 5 лет. Он здоров, отмечается лишь легкий демпинг-синдром при употреблении молочной пищи. При исследовании желудочного сока установ­лена ахлоргидрия.

H. Burge (1966) сообщил о том, что язва в желудке возни­кает после ваготомии в 1 % случаев в результате недостаточ­ного дренирования желудка через гастроеюноанастрмоз и у 2 % больных в связи с неэффективной пилоропластикой.

Таким образом, выбору дренирующей операции и технике ее выполнения необходимо уделять большое внимание.

Однако в отдельных случаях, как показывает практика, ни эффективное подавление выработки соляной кислоты, ни безу­пречно выполненная дренирующая операция и отсутствие гаст­риномы не предохраняют больного от развития язвы в желудке после ваготомии. Мы наблюдали двух таких больных, у кото­рых язва в желудке образовалась через 2 года после ваготомии с пилоропластикой на фоне инсулинорезистентной ахлоргидрии и при отсутствии каких-либо признаков нарушения эвакуации из желудка. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной Р., 45 лет, 10.09.71 г. подвергся ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, не под­дающейся консервативной терапии в течение 18 лет. Послеоперационный пе­риод протекал без осложнений. Исследование желудочной секреции после инсулиновой стимуляции показало отсутствие свободной соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, а общая кислотность не превышала 25 титр. ед. При рентгенологическом ис­следовании была установле­на хорошая эвакуация кон­трастной массы из желуд­ка. В течение 2 лет считал себя здоровым, а осенью 1973 г. появились боли в надчревной области, стро­го зависящие от приема пищи. При рентгенологиче­ском исследовании обнару­жена язва на малой кри­визне тела желудка (рис. 35, а, б). Больному прове­ден курс противоязвенного лечения, после которого на­ступило стойкое выздоров­ление (рис. 35, в, г).

В литературе также имеются указания на возможность возникно­вения язв в желудке при таких,казалось бы, исключающих язвооб-разование условиях. W. Сох (1970) собрал описание 26 подобных наблюдений. Механизм образования таких язв не раскрыт. Некоторые авторы считают их так называемыми трофиче­скими, другие придают значение рефлюксным гастритам, которые не­редко являются резуль­татом операции раз­грузки [Bank S. et al., 1969]. Возможно, это и так, но тогда остается труднообъяснимым тот факт, почему после одного курса противо­язвенного лечения в обоих наших наблю­дениях наступило стой­кое заживление язвы.

Очевидно, что такое кратковременное лечение не может ради­кально устранить дуоденогастральный рефлюкс, если таковой имел место.

Однако такие случаи редки, и можно предполагать, что при отрицательной пробе Холландера, полноценной дренирующей функции желудка и отсутствии синдрома Цоллингера—Элли-сона у абсолютного большинства больных есть все основания рассчитывать на стойкое излечение язвы.

Из всего изложенного напрашивается вывод, что успех опе­рации в основном зависит от методики оперирования, и некото­рые хирурги так и считают, что успех ваготомии зависит от тща­тельности поиска желудочных ветвей блуждающего нерва и правильного выбора и исполнения дренирующей операции.

Если иметь в виду разгрузку желудка, то, действительно, в каждом случае следует выбирать адекватную дренирующую операцию, соблюдать правила ее выполнения (см. гл. 2 и 4), и тогда опасность стеноза сводится к минимуму, а частота реци­дива язвы после ваготомии сократится не менее чем на 20%.

Что же касается тщательности поиска ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, то здесь дело обстоит значительно сложнее. Даже с приобретением большого опыта в этом вмеша­тельстве, использовании различных специальных методик и тех­нических приемов, облегчающих обнаружение и пересечение нервных веточек, сколько-нибудь существенно снизить частоту положительных инсулиновых проб и рецидива язвы после ваго­томии с дренирующими операциями или без них не удается. Не случаен тот факт, что предлагаются все новые и новые методы ваготомии, некоторые из них в сущности почти полностью ли­шают желудок внеорганной иннервации, а эффективность опе­рации повышается исключительно в руках авторов той или иной новой методики и очень редко подтверждается другими хирургами. Даже ваготомия в сочетании с резекцией 50—70 % желудка, как уже говорилось, не предотвращает полностью рецидивов заболевания.

Во многих работах, касающихся частоты рецидивов язвы после ваготомии, отдаленные результаты учитываются не при­менительно к конкретным срокам наблюдения, а рассматри­ваются в единой группе больных, прослеженных в течение от нескольких месяцев до многих лет. В таком случае частота неудач ваготомии занижается за счет больных с малыми сроками наблюдения. При выведении средних показателей ча­стоты рецидивов язвы у наших больных таким образом она оказалась равной 7,4 %i, в то время как при адаптации к кон­кретным срокам наблюдения, как указывалось, возврат бо­лезни через 3 года наблюдался в 6,5 % случаев, через 5 лет — в 9,5%, а через 10 лет и более—у 11,5% больных (Не-чай А. И. и др., 1985].

Без сомнения, разнобой в оценке результатов ваготомии определяется и различными методиками сбора и анализа сведений о больных. Дефекты в состоянии здоровья больных, перенесших ваготомию. могут занижаться, если больных под­вергают весьма поверхностному опросу и обследованию и, на­оборот,— завышаться в случае учета жалоб, не связанных с операцией (Ситенко В. М., Зуев В. К., 1986]. Этот вопрос дам представляется чрезвычайно сложным, и мы не видим реальных путей его решения.

Наши данные (Курыгин А. А., Тимаков В. А., 1973] и на­блюдения некоторых других авторов заставляют сомневаться в том, что так называемую неполную ваготомию нужно по­нимать только в анатомическом смысле. На большом клини­ческом материале мы¹ установили, что частота положитель­ных инсулиновых проб после ваготомии неуклонно возрастает по мере возрастания уровня свободной соляной кислоты в ноч­ных порциях желудочного сока до операции (см. гл. 3). Ре­зультаты этих исследований были подтверждены затем мно­гими другими авторами на еще более значительном мате­риале и более утонченными методами [Меркулов О. А., Кара­чунов А. В., 1982; Нечай А. И., Архипов В. Ф., 1986]. Так, А. И. Нечай и В. Ф. Архипов (1986) среди 112 больных с яз­вой двенадцатиперстной кишки с умеренно повышенной ноч­ной секрецией (20—40 ммоль за 12 ч), подвергшихся стволо­вой, селективной и селективной проксимальной ваготомии и прослеженных более 10 лет, обнаружили рецидив язвы через 2—3 года в 4,9 %, через 3—5 лет — в 7,8 %, через 5—7 лет — в 8%, через 7—10 лет—в 11,3% и свыше 10 лет—в 11,9% случаев. Среди же 136 больных с очень активной ночной же­лудочной секрецией (более 70 ммоль за 12 ч), подвергшихся в тот же период времени таким же операциям и прослежен­ных в такие же сроки, возврат заболевания составил соответ­ственно 9,3; 12,3; 16,9; 28,8 и 26,7 %.

Очень похожие результаты приводят сотрудники проф. В. В. Вахидова Ю. И. Калиш и Р. А. Садыков (1987). По их данным, у гипосекреторов, нормосекреторов и гиперсекреторов стволовая ваготомия оказалась неадекватной в 14,3%; 24,6%;40,4 % случаев, а селективная проксимальная ваготомия — у 11,5%; 12,5% и 22,2% больных соответственно.

На основании приведенных данных трудно согласиться с точкой зрения тех авторов, которые не видят отличий в сте­пени снижения кислотопродукции после селективной прокси­мальной ваготомии и расширенной проксимальной ваготомии у больных с гиперсекрецией и у больных с язвой двенадца­типерстной кишки, протекающей с менее активной кислой же­лудочной секрецией (Кузин М. И. и др., 1986; Постолов П. М„ Вердиева Ш. Г., 1986]. Не исключается возможность того, что такие различия в оценке результатов ваготомии в зависимости от дооперационной активности желудочной секреции опреде­ляются неодинаковыми методами ее исследования. Авторы последней группы пользуются пробой Кея, мы же, как и мно­гие другие исследователи [Комаров Ф. И. и др., 1966; Не-чай А. И., Архипов В. Ф., 1986] считаем более информативным исследование ночной желудочной секреции.

Напрашивается вывод, что в недостаточном снижении же­лудочной секреции после ваготомии повинны не только, а иногда и не столько неполное пересечение желудочных вет­вей блуждающего нерва, но и другие физиологические фак­торы, в частности гормонально-активные клетки слизистой оболочки антрального отдела желудка. Следовательно, одних только технических приемов парасимпатической денервации желудка будет недостаточно для сколько-нибудь существен­ного уменьшения частоты неудач ваготомии. Подтверждением такого вывода являются неудовлетворительные результаты различных видов ваготомни в сочетании с дренирующими опе­рациями или без них при язве двенадцатиперстной кишки у лиц молодого (до 30 лет) возраста [Ибадов И. Ю., 1988;Курыгин А. А., 1977; Нечай А. И. и др., 1985].

Одним из нас совместно с сотрудниками факультетской хирургической клиники ВМедА им. С. М. Кирова [Нечай А. И. и др., 1985} проанализирована частота рецидивов заболевания у 200 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подверг­шихся стволовой ваготомии и прослеженных в сроки от 10 до 17 лет, и было установлено, что из 31 больного в возрасте до 30 лет язва рецидивировала у 10 (32,2%), из 111 больных в возрасте от 30 до 50 лет—у 14 (12,6%), а из 58 больных в возрасте старше 50 лет возврат болезни наступил только у 1 (1,7%) больного. Аналогичные данные получены нами после селективной и селективной проксимальной ваготомии, но после проксимальной ваготомии сроки наблюдения были значительно короче.

Все эти данные позволяют считать, что в настоящее время наиболее реальный путь сколько-нибудь значительно повысить эффективность ваготомии состоит в отказе от этой операции в сочетании с дренирующими вмешательствами ка желудке у плановых больных в пользу антрумэктомии с ваготомией или традиционной резекции желудка в пределах 2/3—3/4 ор­гана у лиц молодого (до 30 лет) возраста с очень активной желудочной секрецией [Хачиев Л. Г. и др., 1984; Нечай А. И., Архипов В. Ф., 1986]. Исключение составляют так называемые гиперсекреторы в возрасте старше 50 лет. У этой категории больных ваготомия с пилоропластикой часто столь же эффек­тивна, как и в такой же возрастной группе пациентов с нор­мальной и умеренно повышенной продукцией свободной соляной кислоты. Рекомендация отдельных авторов [Горбашко А. И. и др., 1985} не производить ваготомии с пилоропластикой больным в возрасте старше 60 лет ошибочна и не подкреплена конкретными материалами исследования. Именно у больных этой группы, оперированных в плановом и неотложном по­рядке, ваготомия с пилоропластикой особенно эффективна в отношении как непосредственных, так и отдаленных резуль­татов (Курыгин А. А., 1977; Курыгин А. А., Баранчук В. Н., 1989; Нечай А. И. и др., 1985; Штрапов А. А., Курыгин А. А., 1989].

Диагностика рецидивных язв после ваготомии не всегда проста. С введением в широкую хирургическую практику фиб-рогастроскопии распознавание этого заболевания значительно улучшилось. Дело в том, что у некоторых больных рецидив­ная язва после ваготомии в течение длительного времени про­текает бессимптомно и не дает повода для специальных иссле­дований. Совсем не редкость, когда кровотечение оказывается первым и единственным проявлением рецидивной' или неза­жившей язвы после ваготомии. Эти случаи дают основание предполагать более высокую частоту неудач ваготомии, чем та, которая фигурирует в большинстве работ. Очень важно у таких больных исследовать желудочную секрецию, которая, за редким исключением, при рецидиве язвы двенадцатиперст­ной кишки оказывается сохраненной или даже повышенной.

Что касается рентгенодиагностики рецидивных язв после ваготомии, то она часто бывает трудной из-за резкой дефор­мации гастродуоденального канала даже для рентгенологов, хорошо знакомых с этой проблемой. Из 24 наших больных с рецидивом язвы, у которых проводилось рентгенологическое исследование, положительные находки, свидетельствующие о наличии язвы, обнаружены только у 17, а у остальных боль­ных диагноз рецидива язвы ставился на основании клиниче­ской картины, лабораторных исследований и в последнее время — фиброгастроскопии.

В. В. Вахидов и соавт. (1985) подвергли рентгенологиче­скому исследованию 38 больных после ваготомии с рецидив­ной или пептической язвами .и у 13 из них язвы не обнаружили.

В абсолютном же большинстве случаев рецидивные язвы протекают с типичными болями, диспепсией и сезонными обо­стрениями. Исключение составляют так называемые лигатур­ные язвы, образующиеся по линии пилоропластики вокруг шовного материала. Для этих язв характерна клиническая картина хронического гастрита, как правило, отрицательные рентгенологические данные; они часто существуют на фоне гипацидного или даже анацидного состояния, обнаружива­ются при фиброгастроскопии и заживают вскоре после уда­ления лигатуры через эндоскоп или ее самостоятельного отторжения. Эти язвы многие авторы совершенно справедливо не относят к неудачам ваготомии.

Практически очень важными являются вопросы, касающиеся лечения язв, развившихся после ваготомии. Наш опыт показы­вает, что хирургическому лечению подлежат больные с ослож­ненными и часто обостряющимися язвами. В других случаях то­ропиться с операцией не следует, так как значительная часть этих больных хорошо поддаются консервативному лечению, а у некоторых из них с течением времени желудочная секреция угасает и язва заживает. Такой тактики придерживаются мно­гие хирурги (Панцырев Ю. М., Сидоренко В. И., 1983; Поме-лов В. С. и др., 1983; Blackett R„ Johnston J., 1981].

По нашим данным, 1/3 больных с рецидивными язвами две­надцатиперстной кишки и язвами, развившимися после вагото­мии в желудке, избавились от язвы в результате консерватив­ного лечения, еще 1/3—получили значительное облегчение, язва протекала без осложнения и сильного болевого синдрома, у 1/3 больных, куда вошли и больные с желудочно-кишечными кро­вотечениями и рубцовым сужением выходного отдела желудка, потребовались повторные хирургические вмешательства.

Хирургическая тактика при рецидивных язвах неодинакова. Некоторые авторы предпринимают попытки при новой операции выполнить повторную ваготомию (Johnson D., Blackett R., 1988]. При этом поступают по-разному. Одни [Herrington J. L. et al., 1986] пытаются трансабдоминальным путем отыскать непересе­ченные блуждающие нервы в области пищевода; другие [Ing-var Ch. et al., 1986] производят селективную проксимальную ва­готомию, если ранее выполнялась стволовая; третьи (Thirlby R., Feldman M., 1985] прибегают к трансторакальному пересечению блуждающих нервов выше диафрагмы. Однако анализ литера­туры показывает, что от повторной ваготомии все больше и больше отходят или оставляют эту операцию вовсе. Несколько лет назад мы также у 3 больных с рецидивом язвы после ваго­томии при хорошей эвакуаторной функции желудка прибегли к реваготомии выше диафрагмы. У 1 больного после такой опе­рации наступило выздоровление и при исследовании желудоч­ного сока установлена ахлоргидрия, а у 2 других больных язва зажила, и в течение последующих 8 лет они здоровы, но при ис­следовании желудочной секреции обнаружена повышенная про­дукция свободной соляной кислоты. У этих больных остается опасность рецидива язвенной болезни. В настоящее время мы от реваготомии отказались и, как и большинство хирургов, выпол­няем резекцию желудка. Отдельные авторы применяют в каче­стве повторной операции антрумэктомию, однако этим больным в случае сохранения высокой кислотности угрожает развитие пептической язвы соустья, как это бывает при недостаточной по объему резекции желудка.

Из 51 больного с рецидивом язвы после ваготомии мы пов­торно оперировали 18, из них у 3 выполнена, как уже указыва­лось, реваготомия, у 1 —повторная пилоропластика и у 14—ре­зекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Наибольшие технические трудности возникают у больных, перенесших ранее селективную проксимальную ваготомию. Замечено, что после этой операции в подпеченочном пространстве часто развивается резко выраженный спаечный процесс. После пилоропластики по Финнею в ряде случаев во время резекции желудка возникают сложности с выделением начального отдела двенадцатиперстной кишки и ушиванием ее культи. Наиболее безопасной методикой оперирования в такой ситуации считается обработка культи двенадцатиперстной кишки открытым способом, а в некоторых случаях на данном этапе операции для визуального контроля приходится выделять общий желчный проток. При зашивании культи двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших ранее пилоропластику по Финнею, мы пользуемся однорядными узло­выми швами и ни разу не было повода для разочарования в этом.

Все наши больные перенесли повторное вмешательство. О 3 из них речь уже шла. У больного, подвергшегося повторной пи-' лоропластике, через несколько лет возникло массивное кровоте­чение из рецидивной язвы, и он умер в другом лечебном учреж­дении после резекции желудка. 14 больных поправились, у всех у них установлена ахлоргидрия, 2 из них страдают хроническим гастритом и демпинг-синдромом средней степени.