Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 14 из 17

Сочетание язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки (II тип). Язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцагн-перстной кишки, занимает особое положение среди язв же­лудка, которое определяется клинической схожестью с дуоде­нальной язвой, частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением. Все это требует и особого подхода к хи­рургическому лечению сочетанных язв, которое до сих пор окончательно не разработано.

Отдельные авторы лечат больных с двойной локализацией язвы так же, как и больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф„ 1973; Шалимов А. А. и др., 1984; Athanassiades S„ Charlambopoulou J., 1970], дру­гие остаются приверженцами резекции желудка [Гор-башко А. И., 1985J.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов хирургиче­ского лечения больных с язвой желудка, сочетающейся с яз­вой двенадцатиперстной кишки, мы остановимся на некоторых сторонах патогенеза этого заболевания, используя наш кли­нический материал, касающийся 42 больных. О 24 больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опе­рированных нами по поводу кровотечения, речь шла в первой половине данного раздела монографии. Здесь же анализ кос­нется 18 больных, детально обследованных и оперированных в плановом порядке.

Известно, что язва желудка сочетается с язвой двенадцати­перстной кишки преимущественно у мужчин, и среди наших 18 больных женщин не было. Большинство авторов считают язву желудка вторичной по отношению к двенадцатиперстной кишке [Шалимов А. А. и др., 1984; Dragstedt L., 1956J. У 17 наших больных результаты предшествующих исследований и операций (ушивание перфоративной язвы) свидетельствуют о том, что заболевание начиналось с язвы двенадцатиперстной кишки, и лишь у 1 больного не удалось установить очередность образования язв.

Основной причиной развития язвы в желудке у больных с дуоденальной язвой считается желудочный стаз, который, естественно, бывает чаще у тех больных, у которых язва две­надцатиперстной кишки осложняется стенозом (Oberhelman Н., 1986, и др.]. Застой в желудке пролонгирует гастриновую фазу желудочной секреции, которая становится почти непрерывной, что у некоторых больных приводит к образованию язвы в же­лудке.

Наши собственные материалы свидетельствуют о том, что желудочный стаз действительно играет важную роль в возник­новении язвы в желудке. У 12 больных с двойной локализа­цией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки, од­нако у 6 явных признаков нарушения эвакуации из желудка мы не обнаружили. Такие же данные приводят и другие ав­торы, что дало основание Л. Г. Хачиеву и соавт. (1982) раз­делить всех больных с двойной локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке на 2 группы. В одну из них ав­торы включили больных с язвой желудка, существующей на фоне дуоденальной язвы без стеноза двенадцатиперстной кишки, а во вторую—выделили больных с язвой желудка, развившейся при наличии язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Первый вид язвенной болезни авторы назвали сочетанными язвами, второй—вторичными язвами желудка.

Можно привести и другие 'клинические доказательства в пользу того, что язва в желудке часто развивается у боль­ных с нарушенной эвакуацией содержимого из желудка. Так, у более чем 400 наших больных со стенозирующей язвой две­надцатиперстной кишки язва желудка была обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных с язвой две­надцатиперстной кишки без стеноза только в 1,5 % случаев, т. е. в 3 раза реже.

Далее, хорошо известно, что у больных, подвергшихся стволовой ваготомии без дренирующей операции, как это де­лалось в 40-х годах, нередко развивался желудочный стаз, приводивший 'к образованию язвы в желудке [Смирнов Е. В., 1949; Филатов А. Н., Сенчилло Б. А., 1959; Eckermann L., 1968; Dragstedt L., 1969J. Мы уже приводили материалы, сви­детельствующие о влиянии дренирующей операции на желу­дочную секрецию. Здесь же укажем, что у 2 наших больных после ваготомии с пилоропластикой развился рубцовый сте­ноз двенадцатиперстной кишки, и, как следствие этого, появи­лась язва в желудке. Еще у 1 больного после такой же опе­рации мы имели возможность наблюдать изменение желудоч­ной секреции по мере нарастания рубцового стеноза двена­дцатиперстной кишки. После ваготомии с пилоропластикой проба Холландера у этого больного была отрицательной, и его состояние оставалось хорошим. С течением времени стал раз­виваться рубцовый стеноз в области пилоропластики, одно­временно начала возрастать желудочная секреция за счет 2-й ее фазы, и появились боли в области желудка, связанные с едой. Для устранения желудочного стаза больному был до­полнительно наложен гастроеюноанастомоз. После второй операции признаки заболевания исчезли, и через 2 мес насту­пила почти полная ахлоргидрия.

Приведенные материалы свидетельствуют о возрастании желудочной секреции в зависимости от стаза в желудке и подтверждают в значительной степени представления о вто­ричном происхождении язвы желудка по отношению к язве двенадцатиперстной кишки. В то же время эта теория далеко не во всех случаях объясняет патогенез разбираемого заболе­вания. Как указывалось, в значительном числе случаев соче­тания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки признаки нарушения эвакуации из желудка отсутствуют. В таких слу­чаях сторонники теории стаза говорят о функциональном ан-тральном стазе [Aagaard P. et al., 1959}. Однако эта точка зре­ния находится в противоречии с имеющимися данными о по­вышенной моторной функции желудка у больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Чернякевич С. А., 1972; Kelly К 1971,1.

Большой интерес представляет вопрос о состояния желудоч­ной секреции у больных с двойной локализацией язвы. В ли­тературе на этот счет существуют самые различные сведения, однако большинство авторов обнаруживают у таких больных повышенную секрецию соляной кислоты и пепсина {Хачиев Л. Г. и др., 1982; Шалимов А. А. и др., 1984; Aaeaard P. et al., 1959].

У 11 наших больных имелась высокая базальная и ночная секреция, у 2—нормальная и у 5—низкая, однако ахлор-гидрии не было отмечено ни в одном случае. Из 9 больных, которым проводился тест Кея, у 6 данные исследования сви­детельствовали о преобладании 1-й фазы желудочной секре­ции, у 2 обе фазы выражены одинаково, и лишь у 1 больного преобладала 2-я фаза секреции.

Таким образом, наши данные говорят о том, что характер желудочной секреции у больных с двойной локализацией язвы более всего приближается к секреции у больных с язвой две­надцатиперстной кишки, что в известной мере подтверждает вторичное происхождение язвы желудка в случаях ее сочета­ния с дуоденальной язвой, следовательно, при решении во­проса о хирургическом лечении с такими больными следует поступать, как при язве двенадцатиперстной кишки.

Что касается клинической картины сочетанной язвы, то у 10 из 18 больных она была характерной только для язвы двенадцатиперстной кишки, у 4 отражала наличие только язвы желудка, и лишь у 4 больных ранние боли в надчревной области сочетались с ночными и поздними болями, что позво­ляло заподозрить существование язв в желудке и двенадцати­перстной кишке. Однако при этом необходимо помнить, что на 'клиническую картину заболевания существенный отпечаток накладывает стеноз выходного отдела желудка, часто встре­чающийся у такого рода больных.

Наиболее ценными методами диагностики в этих случаях являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка. У 17 наших больных были до операции выяв­лены обе язвы, у 1 больного язва желудка не была распо­знана.

При выработке показаний к хирургическому лечению боль­ных с язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперст­ной кишки, необходимо учитывать необычайно упорное тече­ние заболевания и полную безуспешность консервативного ле­чения [Шалимов А. А. и др., 1984J. Так, 10 наших больных упорно лечились в различных лечебных учреждениях, включая санатории, от 20 до 30 лет, 4—18 лет, 2—10 лет, и только у 2 больных анамнез заболевания не превышал 5 лет.

Из 18 больных у 14 мы выполнили стволовую ваготомию, у 4—селективную. Напомним, все эти больные оперированы в плановом порядке. У 10 больных ваготомия сочеталась с пи-лоропластикой по Финнею, у 7—по Гейнеке—Микуличу, и у 1 больного в качестве дренирующей операции использован гастроеюноанастомоз.

Обращает на себя внимание тот факт, что у многих боль­ных с сочетанной язвой язвенный кратер в желудке достигает больших размеров. Эти язвы нередко пенетрируют в тело под­желудочной железы, в печень. У 4 наших больных диаметр язвы желудка достигал 2 см, а у 1 больного—10 см. Хотя в литературе существует мнение, что при сочетанных язвах озлокачествление язвы желудка маловероятно [Kennedy, 1974], все же столь большие размеры язвы настораживают в отно­шении развития рака в них. Поэтому тщательное гистологиче­ское исследование во всех случаях совершенно необходимо, хотя и оно в отдельном случае может оказаться ошибочным. У одного из наших больных во время операции язва в же­лудке, диаметр которой достигал 10 см, была похожа больше на злокачественную язву, биопсия рака не показала, а иссечь язву оказалось невозможным из-за ее огромных размеров и пенетрации в печень и поджелудочную железу да большом протяжении. Резекция желудка оказалась также неосуществи­мой, т. е. больной радикально был неоперабельным. Из-за на­личия декомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки был наложен гастроеюноанастомоз, который дополнен стволовой ваготомией на тот случай, если язва все-таки ока­жется доброкачественной. После операции язва в желудке за­жила, и масса тела больного увеличилась на 4 кг, но через 8 мес он поступил вновь в клинику с явными признаками ме­тастазов рака в печени и полости малого таза.

Остальные 17 больных хорошо перенесли операцию и вы­здоровели. При наблюдении за больными в сроки от 5 лет до 23 лет ни у одного из них рецидива заболевания не насту­пило. Лишь у 1 больного через 2 года после операции на фоне анацидного состояния развились эвакуаторные нарушения же­лудка вследствие поздней его атонии, что потребовало повтор­ного хирургического вмешательства в виде гастроеюностомии. После операции больной поправился и в течение последую­щих 5 лет жалоб не предъявлял. Все больные сохранили тру­доспособность. Один больной отмечает легкую диарею. В ка­честве примера приведем одну выписку из истории болезни.

Больной Ю., 30 лет, поступил в клинику 27.04.70 г. с жалобами на го­лодные и ночные боли в надчревной области, тошноту и рвоту пищей, съеден­ной накануне. Болен 10 лет. В 1960 г. перенес ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В течение года чувствовал себя здоровым, однако затем каждой весной и осенью наступало обострение заболевания. При исследовании ночной желудочной секреции содержание свободной соляной кис­лоты за 12 ч составило 8,4 ммоль, при исследовании желудочной секреции с помощью пробы Кея ВАО составляет 9,33 ммоль/ч, МАО — 24,2 ммоль/ч. При рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, а — в) установлено, что он расширен, натощак содержит много жидкости, вблизи угла на малой кривизне видна язвенная ниша диаметром 2,5 см, луковица двенадцатиперст­ной кишки резко деформирована, а ее аборальный отдел сужен. С диагнозом «язва желудка, сочетанная с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом», больной оперирован. На малой кривизне тела желудка обнаружена язва диаметром 0,8 см, с мягкими краями. При срочном гистологическом исследовании рака в язве не обнаружено. На задне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется вторая язва, на уровне которой просвет кишки сужен до 4 мм. На передней стенке луковицы имеется рубец — следы ушитой перфоративной язвы. Произведена селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею без иссечения язвы желудка. При исследовании желудочной секреции с помощью инсулиновой пробы обнару­жена ахлоргидрия, а при рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, г — д) каких-либо патологических изменений в нем не найдено. Последующее наблюдение за больным в течение 12 лет показало полное бла­гополучие.

Желудочная секреция исследовалась после операции у всех 17 больных. Обращает на себя внимание t( т факт, что у таких больных после ваготомии с пилоропластикой особенно резко угнетается желудочная секреция. Так, у 12 больных при отри­цательной инсулиновой пробе обнаружена ахлоргидрия, у 5 больных, также на фоне отрицательного теста Холландера, в отдельных порциях желудочного сока обнаружено присутствие свободной соляной кислоты в количестве 6—14 титр. ед. Такое стойкое угнетение желудочной секреции после ваготомии в со­четании с дренирующими операциями на желудке вселяет уве­ренность в радикальность такого вмешательства у больных с яз­вой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки.

Сравнительная оценка различных видов ваготомии. К на­стоящему времени в мировой клинической практике накопился большой опыт применения различных видов ваготомии в лече­нии язвы двенадцатиперстной кишки и, в меньшей степени, язвы желудка. Обозначилось неодинаковое отношение к тому или иному виду ваготомии. Так, в течение последнего десятилетия возросло число сторонников селективной проксимальной ваго­томии без дренирующей операции на желудке. В то же время повседневная клиническая практика вынуждает применять и другие виды ваготомии. Занимаясь изучением данной проблемы в течение 25 лет, мы накопили значительный клинический опыт в применении стволовой, селективной и селективной прокси­мальной ваготомии и имеем возможность сопоставления резуль­татов этих операций. Кроме клинического материала, мы распо­лагаем значительными экспериментальными данными, касаю­щимися влияния различных видов ваготомии на секреторную функцию желудка, которые считаем уместным предпослать из­ложению сравнительных клинических данных.

Влияние различных видов ваготомии на желудочную секре­цию собаки. Для современного этапа изучения влияния блуж­дающего нерва на деятельность органов пищеварения характе­рен повышенный интерес к выяснению функциональной роли поддиафрагмальных стволов этого нерва и их отверстий, что тесно связано с внедрением ваготомии в хирургическую прак­тику. Принципиальное значение имеют исследования, веду­щиеся в двух направлениях. Во-первых, оценивается эффектив­ность разных типов ваготомии в смысле полноты денервации обкладочных клеток. Об изменениях мозговой фазы обычно судят по степени и стойкости уменьшения выработки соляной кислоты с помощью непрямой фармакологической пробы Хол-ландера. Во-вторых, изучают изменения желудочной секреции по величине кислотообразования в желудочках гейденгайнов-ского типа или же изменений в уровне гастрина крови.

Большинство работ представляют собой клиническую оценку эффективности различных видов ваготомии у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом сопоставляются однород­ные группы больных, подвергшихся, какому-либо одному виду операции. Экспериментальные исследования на эту тему немно­гочисленны.

Настоящее исследование [Матросова Е. М., Курыгин А. А., 1978] представляет попытку комплексного подхода к изучению влияния блуждающего нерва на кислотообразование в желудке собаки. У одних и тех же животных производили 2- или 3-этап-ное расширение зоны денервации с сопоставлением секреции в мозговой и желудочной фазах. Акцент ставился на наименее изученные тормозные свойства блуждающего нерва.

Опыты выполнены на 4 взрослых собаках, которым предва­рительно создавали фистулы желудка (по Басову) и формиро­вали изолированные желудочки павловского и гейденгайнов-ского типа. У 2 собак было сделано одновременно по 2 желу­дочка. Для предотвращения задержки пищевых масс в желудке вместе с названными операциями 3 собакам была произведена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу/а у 4-й собаки ее вы­полнили одновременно с проксимальной ваготомией.

Первым этапом работы было установление стабильного се­креторного фона. Затем в определенной последовательности производились различные виды ваготомии. У 2 собак удалось выполнить 3 операции: денервацию кислотообразующей зоны (селективную проксимальную ваготомию), за которой следовала перерезка антральных ветвей блуждающего нерва, что превра­щало проксимальную ваготомию в селективную, и, наконец, пе­ререзка стволов блуждающего нерва под диафрагмой (стволо­вая ваготомия). У 1 собаки произвели селективную, а затем стволовую ваготомию. Сроки наблюдения между операциями на нервах составляли от 2'/2 до 4 мес, после заключительной перерезки стволов блуждающих нервов наблюдения продолжа­лись до 2 лет.

Характеристика мозговой фазы была получена с помощью мнимого кормления мясом, которое полностью извлекалось че­рез басовскую фистулу в течение 1—2 мин после заглатывания или в ответ на введение инсулина в дозах 0,4—0,5 ЕД/кг. Оценка роли контактной (желудочной) фазы также достигалась не­сколькими путями: использованием пищевых веществ, разли­чающихся по своему механическому и химическому воздейст­вию на желудок (мясо, хлеб, молоко), сопоставлением секре­торных ответов, получаемых при кормлении и вкладывании прямо в желудок одного и того же количества пищевого про­дукта, сравнением секреции павловского и гейденгайновского желудочков у одного и того же животного. Опыты начались через 16—18 ч после еды при свободном от остатков пищи же­лудке. Желудочный секрет собирался каждые 15 мин, титрова­ние сока производилось в часовых порциях^ Секреторные от­веты выражались в ммолях соляной кислоты, вырабатываемой за 4 ч. При оценке секреции на инсулин обработаны данные, получаемые в течение 1-го часа после инъекции. Выводы работы основаны на данных около 500 опытов.

Секреция в ответ на мнимое кормление и инсулин (рис. 30). В связи с задачами исследования было важно сопоставить влияние 3 видов ваготомии на секреторную активность иннерви-рованных павловских желудочков в мозговой фазе и сравнить изменения сокоотделения, которые произошли в них после ваго­томии, с отделением сока из вагусно денервированных (гейден-гайновских) желудочков.

Как в опытах с мнимым кормлением, так и после введения инсулина, снижение выработки соляной кислоты наблюдалось в павловском желудочке уже после проксимальной селективной ваготомии. Пересечение антральных ветвей и стволов блуждаю­щего нерва под диафрагмой не изменяло показателей желудоч­ной секреции, установившихся после проксимальной ваготомии.

Секреция павловского желудочка на мнимое кормление и инсулин после ваготомии во всех наших наблюдениях была выше секреции гейденгайновского. В последнем она вообще не была зарегистрирована обычными методами как до, так и после перерезки блуждающего нерва.