Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
 Скачать 1.86 Mb.
|
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВВ настоящее время установлены, по крайней мере, 4 причины образования пептических язв гастродуодено- и гастроею-ноанастомоза после резекции желудка: недостаточная по объему резекция, оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой, эндокринные опухоли в виде гастрином (синдром Цоллингера—Эллисона), аденом паращитовидных желез, надпочечников и др., а также активация желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Захарову—Ген-лею (Матросова Е. М. и др., 1974; Витебский Я. Д. и др., 1984; Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., 1985]. В последние годы вопросы этиологии пептических язв подверглись особенно детальному изучению, и среди причин развития этого заболевания установлена такая, как раздражение ядер блуждающего нерва, так называемая повышенная ирритация блуждающего нерва [Самохвалов В, И., 1971; Бершаденко Д. Д., Печеная Н. А., 1987; Завгородний Л. Г, и др., 1988]. Если о существовании некоторых причин развития пептических язв после резекции желудка, таких как повышенный тонус ядер блуждающего нерва, можно еще спорить, то обязательное сохранение выработки свободной соляной кислоты в желудке при этом сомнению не подлежит. При отсутствии свободной соляной кислоты в культе желудка пептические язвы образовываться не могут [Ситенко В. М. и др., 1969; Утешев Н. С. и др., 1975; Кани-щев П. А„ 1982; Spiro Н., 1970; Stabile В., Passaro F., 1976]. Это относится и к пептическим язвам, развивающимся после гастроеюностомии. Среди наших 147 больных с пептическими язвами желудочно-кишечного соустья различного происхождения не было ни одного с ахлоргидрией. Правда, в литературе имеются совершенно уникальные сообщения [Tauxe R. et al., 1975] о развитии пептической язвы тощей кишки после резекции желудка на фоне гистаминовой ахлоргидрии. Однако анализ этих наблюдений показывает, что такие язвы возникали, как правило, у алкоголиков и больных, лечившихся ацетилсалицило-вой кислотой. Следовательно, эти язвы нельзя безоговорочно относить к пептическим, и, таким образом, указанными сообщениями можно пренебречь. Кроме того, приводимые в литературе наблюдения развития пептических язв гастроэнтероана-стомоза на фоне ахлоргидрии являются чаще всего результатом ошибочной диагностики. Дело в том, что при исследовании желудочного сока у больных, перенесших резекцию желудка. иногда встречаются затруднения, обусловленные попаданием зонда через анастомоз в тощую кишку или забросом кишечного содержимого в культю желудка. В этих случаях через зонд получают содержимое щелочной реакции, и, таким образом, результаты исследования оказываются ложными. По этой причине при заборе желудочного сока у больных, перенесших резекцию желудка или гастроеюностомию, зонд необходимо заводить не далее первой отметки и устанавливать его на уровне верхней трети желудка. В сомнительных случаях правильность положения зонда в культе желудка необходимо проконтролировать рентгенологически. Изучая значение показателей желудочной секреции в распознавании пептических язв гастроэнтероана-стомоза,мы установили,что иногда исследование желудочного сока в дневное время при несомненной хронической пептической язве анастомоза может показать ахлоргидрию, а при исследовании ночной желудочной секреции у этих же больных, как правило, обнаруживается высокий уровень свободной соляной кислоты [Курыгин А. А., Матросова Е. М., 1986]. Нередко для исследования желудочной секреции приходится прибегать к рН-метрии желудка [Завгородний Л. Г. и др., 1988; Shi-mada Н., 1975], однако титрационные методы исследования в таких случаях представляют диагностическую ценность. Говоря о причинах образования пептических язв после резекции желудка, необходимо коснуться каждой из них и прежде всего остановиться на недостаточной по объему резекции. Несколько десятилетий назад резекция желудка производилась в одинаковом объеме при язве желудка и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись ди-стальные 2/з желудка. Когда же были установлены существенные различия в нарушении желудочной секреции при язве желудка и при язве двенадцатиперстной кишки, оказалось, что при желудочной локализации язвы для достижения ахлоргидрии, а именно она исключает образование пептической язвы, достаточно удалить 1/2 желудка. При этом резецируются весь ант-ральный отдел и значительная часть секреторной части желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе желудочной язвы. При язве двенадцатиперстной кишки и при сохраненной ва-гусной иннервации резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих нервов, в результате чего развиваются пептические язвы тощей кишки или гастродуоденоанастомоза. По этой причине при язве двенадцатиперстной кишки должна производиться резекция не менее ^з желудка. При этих условиях устраняется гуморальная фаза желудочной секреции и удаляется большая часть кислого-продуцирующей зоны желудка, что в 96—97 % случаев позволяет добиться ахлоргидрии и заживления язвы. Однако еще со времен Финстерера (начало нашего века), а в последующем С. С. Юдина (1955) известно, что у юношей с очень высокой кислотностью желудочного сока резекция 2/3 желудка может оказаться недостаточной в отношении предотвращения развития пептической язвы, и в этих случаях С. С. Юдин рекомендовал удалять дистальные 3/4 желудка и сочетать эту операцию с пересечением блуждающих нервов. Следовательно, само понятие «достаточная по объему резекция желудка» приобретает относительное и даже индивидуальное значение. Существуют различные анатомические ориентиры, с помощью которых можно во время операции наметить проксимальную линию пересечения желудка, обеспечивающую удаление 2/3 органа. Наиболее простой из них рекомендует А. А. Русанов (1961). Для этого линия отсечения желудка должна пройти по малой кривизне на границе средней и верхней ее третей, а по .большой — чуть выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви левой же-лудочно-сальниковой артерии, что находится в 7 см от ворот селезенки. Однако такой ориентир годится в случае нерасширенного желудка. Если же операция производится по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и расширением желудка, то для обеспечения адекватной по объему резекции следует воспользоваться рекомендацией С. С. Юдина (1955)—линия отсечения желудка на малой кривизне должна начинаться чуть ниже правой стенки пищевода и направляться к большой кривизне под открытым книзу углом 40—45° по отношению к срединной линии. Этими ориентирами можно пользоваться и для определения размеров культи желудка во время операции по поводу пептической язвы желудочно-кишечного соустья. Существует точка зрения, что в силу вариабельности размеров антрального отдела желудка при недостаточной по объему его резекции в культе, кроме большого секреторного поля, остаются участки зоны гастринпродуцирующих пилорических желез, которые и являются источником активации желудочной секреции [Саенко В. Ф. и др., 1985]. Однако некоторые авторы сомневаются в принципиальной возможности оставления участка антрального отдела желудка в его культе при резекции в пределах 2/3 органа [Савельев В. С. и др., 1973]. Классическим исследованием этого вопроса являются, на наш взгляд, работы А. С. Лисицына (1976). С помощью фибро-гастрохромоскопии в сочетании с исследованием желудочной секреции и прицельной гастробиопсией автор доказал вариабельность протяженности зоны пилорических желез у больных с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что у больных с язвой двенадцатиперстной кишки протяженность антрального отдела в проксимальном направлении по малой кривизне желудка колеблется от 4 до 13 см, а по большой—от 6 до 16 см. При язве желудка эти параметры равны соответственно 4—15 см и 7—19,5 см. В том и другом случае при правильном выполнении резекции желудка в пределах 2/3исключается возможность оставления участка зоны пилорических желез в его культе. Далее автор таким же образом обследовал 14 больных с пептическими язвами желудочно-кишечного соустья, у которых по всем другим данным заболевание объяснялось недостаточной по объему резекцией желудка. У 9 из этих больных оставление участка зоны пилорических желез исключалось на основании данных фиброгастрохромоскопии, так как у них полностью окрасилась слизистая оболочка культи желудка. У 5 больных прилежащая к анастомозу зона не окрасилась, что давало основание заподозрить наличие участков антрального отдела. Однако при гистологическом исследовании этих участков слизистой оболочки такое предположение не оправдалось, слизистая оболочка на всем протяжении представляла собой кислотообразующую часть желудка, и в ней отсутствовали пилорические железы. В последующем было показано, что отсутствие экскреции нейтрального красного вблизи анастомоза было обусловлено дистрофическими изменениями железистого аппарата в этой зоне. Таким образом, при резекции желудка в пределах 2/з оставление участка антрального отдела исключается и, следовательно, роль этого фактора в генезе пептических язв представляется маловероятной. Для того, чтобы такое случилось, резекция желудка должна быть выполнена в пределах не более 50 % органа. Сохранение высокой продукции свободной соляной кислоты и развитие пептической язвы после так называемой недостаточной по объему резекции желудка можно объяснить оставлением большого и очень активного секреторного поля. Некоторые авторы при гистологическом и гистохимическом исследованиях в таких случаях в ямочном отделе фундальных желез обнаружили большое количество париетальных клеток с очень высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов в цитоплазме, а также признаки снижения резистентности слизистой оболочки тощей кишки вблизи анастомоза в виде функционирующих артериовенозных соустий,резкого склероза под- |