Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 17

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ

Важными показателями эффективности любого метода лече­ния являются восстановление трудоспособности и материаль­ные затраты на лечение больного. Нами совместно с сотрудни­ками кафедры врачебно-трудовой экспертизы при хирургических болезянях ЛИУВЭК [Власов В. С., Курыгин А. А., 1978; Вла­сов В. С. и др., 1980] в течение нескольких лет изучалась тру­доспособность больных с язвой двенадцатиперстной кишки, пе­ренесших ваготомию, и полученные данные сопоставлялись с ре­зультатами резекции желудка. Во избежание ошибок при изу­чении данного вопроса, выходящего за рамки чисто клинических и даже медицинских аспектов, в ходе исследования мы пользо­вались советами специалистов финансово-экономического про­филя, а также профсоюзных органов. Чрезвычайно важным ус­ловием настоящего исследования было то, что освидетельство­вание больных, оперированных нами, проводили не связанные с нами по работе врачи различных ВТЭК Ленинграда и других городов страны.

Известно, что средние сроки временной нетрудоспособно­сти после резекции желудка по поводу язвенной болезни состав­ляют от 2—4 [Карамышев Ф. И., 1966; Корсакова В. Ф., 1969] до 6—7 мес [Петрик Е. И., 1975]. Таким образом, оперированные лица значительное время, в среднем в течение 145 дней, выклю­чены из общественного производства и получают по временной нетрудоспособности из средств государственного социального страхования.

Для изучения трудоспособности больных, подвергшихся ва­готомии, мы обследовали 189 человек, которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена нами стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими же­лудок операциями. При этом срок временной нетрудоспособ­ности после ваготомии, установленный ВКК разных областей страны у работающих 163 человек различных профессий, соста­вил в среднем 74 дня. Эти данные свидетельствуют о сокраще­нии среднего срока временной нетрудоспособности после ваго­томии на 71 день по сравнению со средним сроком временной нетрудоспособности после резекции желудка.

В течение последних лет по поводу язвенной болезни в государствах СНГ ежегодно выполняется до 70 тыс. резекций желудка. Учитывая, что эта операция по поводу язвы двенад­цатиперстной кишки производится в среднем в 2 раза чаще, чем по поводу язвы желудка, следует считать, что только по поводу дуоденальной язвы производится не менее 47 тыс. резекций же­лудка в год. Простой расчет показывает, что переход от резек­ции желудка к ваготомии с пилоропластикой у больных с язвой двенадцатиперстной кишки сократит потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в стране при расчете на 5-дневную рабочую неделю на 2397000 рабочих дней в год.

Рассматривая этот вопрос в плане длительного и значитель­ного снижения трудоспособности, обусловленного последстви­ями болезни и операции, следует отметить, что ограниченно трудоспособными, инвалидами III группы, в течение 1-го года после резекции желудка по поводу язвенной болезни признается в среднем 32 % больных (37 % по данным Ф. И. Карамышева, 10,1 % по данным Б. И. Фукса и соавт., 1974; 48% по данным Н. Н. Кузнецова, 1975).

Учет потерь рабочего времени в связи с невозможностью полноценного участия в общественном производстве инвалидов III группы в настоящее время практически неосуществим, по­скольку степень фактического участия в трудовой деятельности каждого инвалида III группы является неодинаковой. Однако общие трудопотери вследствие ограниченной трудоспособности этих лиц представляются весьма существенными.

Из 189 больных, подвергшихся ваготомии, при первичном после операции освидетельствовании в различных ВТЭК страны инвалидность III группы установлена лишь в 9 случаях, что со­ставило 4,8 % и оказалась, таким образом, в 6,5 раза ниже, чем после резекции желудка.
Такое снижение инвалидности III груп­пы после ваготомии, в свою очередь, значительно уменьшило бы ежегодные потери рабочего времени. Исследуя этот же во­прос в плане длительной и полной утраты трудоспособности, не­обходимо отметить, что после резекции желудка по поводу яз­венной болезни нетрудоспособными, инвалидами II группы, при первичном освидетельствовании признаются в среднем 17% больных (14 % по данным Ф. И. Карамышева; 9,2 % по данным Б. И. Фукса и 28 % по данным Н. Н. Кузнецова). Утрата тру­доспособности исключает этих лиц из общественного производ­ства и в масштабе страны приводит к большим трудопотерям. По полученным нами данным, из 189 больных, которым нами произведена ваготомия, инвалидность II группы в 1-й год после операции установлена только у 4 человек (2,1 %), т. е. в 8,5 раза ниже, чем после резекции желудка. Расчеты показы­вают, что повсеместный переход от резекции желудка при язве двенадцатиперстной кишки к ваготомии за счет снижения чис­ленности II группы инвалидности сократил бы трудопотери в стране на 1 646000 рабочих дней ежегодно.

При сопоставлении эффективности резекции желудка и ва­готомии необходимо учитывать и операционную летальность. По данным больших статистик, как уже указывалось в предыдущих главах, летальность после резекции желудка, выполняемой в плановом порядке, составляет 4—5 %, а летальность после ва­готомии не превышает 1 %. Таким образом, переход к ваготомии позволит ежегодно сохранять жизнь почти 2000 больным, что, конечно, невозможно оценить никаким экономическим выигры­шем. Вместе с тем резкое снижение летальности позволило бы этим лицам после операции в течение всей их жизни участво­вать в общественном производстве. Это повысило бы трудовые ресурсы страны и только в течение 1-го года дополнительно дало народному хозяйству 442 тыс. рабочих дней.

Таким образом, изменение тактики хирургического лечения: переход от резекции желудка к ваготомии при язве двенадца­типерстной кишки заметно увеличит трудовой потенциал страны и уже в течение 1-го года уменьшит трудопотери почти на 4500 тыс. рабочих дней, что равноценно ежегодному дополни­тельному привлечению в народное хозяйство страны около 20 тыс. человек.

Значение повсеместного перехода к ваготомии при язве две­надцатиперстной кишки не ограничивается только снижением трудопотерь. Оно определяется, кроме того, экономией больших средств, затрачиваемых государством на выплаты ежедневного пособия по больничному листу и пенсий по инвалидности, а также снижением государственных затрат на лечение в усло-

виях сократившейся временной нетрудоспособности и значитель­ного снижения инвалидности после ваготомин. Следует иметь в виду и не поддающиеся сейчас учету снижение экономических потерь в связи с уменьшением числа инвалидов III группы с ог­раниченным участием в общественном производстве, а также уменьшение ущерба производству вследствие более продолжи­тельной после резекции желудка нетрудоспособности лиц, обла­дающих наивысшим профессиональным мастерством, и сокра­щения затрат государства, на обучение менее квалифициро­ванных людей для замены временно или длительно выбывших после резекции желудка высококвалифицированных работников. Здесь не представлены также повторяющиеся из года в год тру-допотери из-за продолжающейся в течение нескольких лет ин­валидности вследствие стойких пострезекционных нарушений, а также ежегодно нарастающий ущерб народному хозяйству, обусловленный более высокой летальностью после резекции же­лудка. С учетом этих, не поддающихся сейчас оценке, экономи­ческих потерь, вызванных более длительной временной нетру­доспособностью, а также более частой инвалидностью и более высокой летальностью после резекции желудка, экономический эффект от перехода к ваготомии окажется несомненно гораздо выше.

Заканчивая главу о результатах ваготомии при язве двенад­цатиперстной кишки и желудка, мы хотели бы еще раз оста­новиться на основных выводах.

Вопреки существующему в литературе мнению о том, что стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки является про­тивопоказанием к ваготомии с пилоропластикой в связи с якобы повышенной опасностью развития тяжелой атонии желудка, наши данные свидетельствуют о наибольшей эффективности этой операции у такого рода больных. Ваготомия в таких слу­чаях не представляет угрозы в отношении развития атонии же­лудка, и больные, подвергшиеся пересечению блуждающих нер­вов, не нуждаются в наложении профилактической гастростомы, а также в систематическом промывании желудка в раннем пос­леоперационном периоде. Авторы, отрицательно оценивающие ваготомию с пилоропластикой при стенозе двенадцатиперстной кишки, не придают обычно большого значения выбору дрени­рующей операции. Между тем данные, полученные в настоя­щем исследовании, убеждают в том, что при резко выраженных стенозах пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, как это реко­мендуют многие авторы, не может обеспечить полноценного опорожнения желудка. В этих случаях операцией выбора дол­жна быть пилоропластика по Финнею, а когда это вмешатель­ство технически невыполнимо, следует прибегнуть к гастроею-ностомии. Правильный выбор дренирующей операции не только предупреждает развитие тяжелой атонии желудка, но и позволяет избежать в последующем рубцового сужения гастродуоде-нального канала в области пилоропластики.

Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операци­ями имеет особые преимущества перед резекцией желудка в ле­чении так называемых трудных язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в соседние органы с образо­ванием больших воспалительных инфильтратов. Безопасность такого вмешательства достигается тем, что дренирующая опера­ция выполняется вне зоны пенетрации язвы, в большинстве слу­чаев делает ненужным разъединение органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом, и тем самым исключает повреждение внепеченочных желчных протоков.

Нет необходимости говорить об актуальности хирургического лечения массивных язвенных кровотечений, при которых, как известно, резекция желудка сопровождается высокой операци­онной летальностью. Малая травматичность ваготомии по срав­нению с резекцией желудка ни у кого сомнений не вызывает. Главным содержанием споров в этом вопросе является возмож­ность обеспечения надежного гемостаза. Полученные нами дан­ные свидетельствуют о том, что, применяя ваготомию с пило­ропластикой при массивных кровотечениях, можно добиться на­дежной остановки кровотечения.

Что касается лечения перфоративной язвы двенадцатиперст­ной кишки ваготомией, то длительное наблюдение за больными, подвергшимися этой операции, свидетельствует о высокой эф­фективности ее. Опасения ряда авторов относительно повышен­ной частоты развития острых гнойных осложнений, в частности, медиастинита, у таких больных не имеет оснований.

Наши материалы свидетельствуют также о том, что вагото-мия дает вполне благоприятные отдаленные результаты у тех больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, у которых наряду с ярко выраженной клинической картиной заболевания имеются четкие рентгенологические и эндоскопиче­ские признаки язвы. В то же время профилактическое примене­ние ваготомии при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки следует считать неоправданным, в особенности в стацио­нарах общего хирургического профиля, где отсутствуют условия для специального обследования таких больных и научного под­хода к решению этих вопросов.

Относительно выбора вида ваготомии следует отметить, что применение стволового ее варианта в течение нескольких деся­тилетий свидетельствует о малой травматичности этого вмеша­тельства даже в самых сложных случаях, достаточной надеж­ности в отношении излечения язвы, за исключением лиц моло­дого возраста с очень высокой кислотностью желудочного сока, больших преимуществах в неотложной хирургии и у стариков, отсутствии очень серьезных вредных последствий со стороны кишечника, поджелудочной железы и обмена веществ, а также о малой частоте инвалидности среди больных, перенесших это вмешательство. Исключение составляет частое образование желчных камней у женщин, что заставляет применять у них селективную ваготомию.

Из всех селективных вариантов ваготомии наиболее эффек­тивной оказалась селективная проксимальная ваготомия в со­четании с дренирующими операциями на желудке.

Ваготомия с антрумэктомией подкупает очень низкой часто­той рецидива язвы, но зато этой операции свойственны все те осложнения, которые наблюдаются при ваготомии и резекции желудка. Ваготомия с антрумэктомней оправдана у лиц моло­дого возраста (до 30 лет) с очень высокой активностью желу­дочной секреции.

При язве желудка применение ваготомии не вызывает боль­ших возражений в тех случаях, когда она осложняется массив­ным кровотечением или сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Срочное гистологическое исследование язвы при этом считается обязательным условием.

В заключение следует отметить, что результаты ваготомии в большой степени зависят от опыта хирурга.

Глава 6

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ

Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка и гастроеюностомии является пептическая язва желудочно-ки-шечного соустья. После резекции желудка пептические язвы развиваются в среднем через 1.5 года [Ситенко В. М., Само­хвалов В. И., 1968], по данным других авторов, этот срок со­ставляет 3—4 года [Чистова М. А., Чистов Л. В., 1986; Green W. et al., 1978]. Конечно, сроки образования пептических язв после резекции желудка в большей степени зависят от вызвавшей их причины, о чем речь пойдет ниже. Замечено, что пептические язвы развиваются чаще после резекции желудка по Бильрот-1 и после резекции с анастомозом по Ру. Частота их при этом составляет 1—3,5%, а после резекции желудка по Бильрот-П, исключая модификации с анастомозом по Ру,—0,2—1,6% (Пипиа И. К., Кумсиашвили Р. Н., 1966; Самохвалов В. И., 1971; Nussbaumer A., 1961]. Однако некоторые авторы в этих случаях приводят более высокий процент пептических язв [Си-буль У. Ф., Труве Р. А., 1982]. Частота пептических язв особенно увеличивается, когда удаляемую часть желудка замещают сег­ментом тонкой кишки. F. A. Henley (1955) на 100 операций га-строеюнопластики при резекции желудка по поводу язвы две­надцатиперстной кишки обнаружил пептическую язву у 17 % больных. V. Krause (1962) на 80 таких операций наблюдал об­разование пептических язв в 22 % случаев.

Пептические язвы располагаются чаще всего в отводящей петле тощей кишки, реже захватывают стенку желудка, и крайне редко их можно обнаружить в приводящей петле тощей кишки, если резекция выполнена по Бильрот-2. У больных, пе­ренесших резекцию желудка по Бильрот-1, пептические язвы образуются на стыке стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические язвы должны рассматриваться как новое заболевание, связанное с резекцией желудка. Установлено, что они образуются в тех случаях, когда первичная язва, из-за ко­торой производилась резекция желудка, располагалась в две­надцатиперстной кишке [Витебский Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. Из 89 наших больных пептической язвой гастроеюноанастомоза у 78 резекция желудка производилась по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки. После резекции желудка по поводу же­лудочной язвы пептические язвы развиваются очень редко, а если образуются, то это бывает только тогда, когда она соче­тается с язвой двенадцатиперстной кишки или в случае локали­зации первичной язвы в пилорическом отделе желудка. В обоих случаях заболевание по-своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А. Дозор-цев В. Ф., 1973].

Пептические язвы тощей кишки, развивающиеся после гаст-роеюностомии, образуются, по нашим данным, также у больных с первичной локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке в среднем через 9—12 лет после операции [Ситенко В М и др., 1975; Small W. et al., 1971; Green W. et al., 1978]. Частота их развития составляет 30—40 % [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1970].