Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А.. А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992

• Название: А. акурыгин, В. В. Румянцев ваготомия в хирургической гастроэнтерологии спетербург. 1992
• Анкор: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Курыгин А.А..doc
• Тип: Документы; #12754
• Категория: Медицина
• страница: 11 из 17

Стеноз двенадцатиперстной кишки. В литературе, посвящен­ной лечению язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией, од­ним из спорных остается вопрос об использовании этой опера­ции при стенозах. Отрицательное отношение многих хирургов, в том числе и некоторых сторонников ваготомии, к применению этой операции при стенозирующих язвах вызвано тем, что во многих работах сообщается о тяжелых осложнениях такого вмешательства в виде ранней и поздней послеоперационной ато­нии желудка [Алихневич А., 1972; Утешев Н. С. и др., 1975;

Barnes A., Williams J., 1967].

В литературе приводятся примеры чрезвычайно тяжелого течения атонии желудка у таких больных, вынуждающей не­редко к повторным оперативным вмешательствам [Tovey F., 1969]. Эти осложнения связывают с расширением и атонией же­лудка, существовавшими еще до операции и обусловленными нарушением эвакуации желудочного содержимого. Ряд хирур­гов применяют ваготомию с пилоропластикой при тяжелых сте­нозах пилородуоденальной области, добавляя к дренирующей операции в этих случаях временную гастростому для разгрузки желудка в первые дни после ваготомии [Панцырев Ю. М. и др., 1973; Judd E., 1971].

Мы изучили возможность применения ваготомии при язвен­ных стенозах двенадцатиперстной кишки и к настоящему вре­мени располагаем опытом 403 таких операций, из которых 215 выполнены у больных с суб- и декомпенсированными стадиями заболевания. Из 403 больных стволовая ваготомия произведена у 281, селективная—у 91, селективная проксимальная с дрени­рующей операций—у 31. В качестве дренирующих операций пилоропластика по Гейнеке—Микуличу выполнена 62 раза, пилоропластика по Финнею — 280 раз, гастродуоденоанасто-моз по Джабулею—38 раз и гастроеюноанастомоз—у 23 больных.

Анализируя осложнения ваготомии с разгружающими желу­док операциями, мы убедились в том, что при стенозе пило­родуоденальной зоны атония желудка может развиться чаще, чем у больных без стеноза, а в ряде случаев к тому же еще рецидивирует рубцовое сужение в области пилоропластики. Од­нако полученные данные твердо убеждают нас в том, что послеоперационная атония желудка зависит не от существовав­шего до операции расширения его, а связана с неправильным выбором дренирующей операции. Это было ясно видно при пер­вых наших 22 операциях по поводу стеноза, когда, не имея еще достаточного опыта в разбираемом виде лечения, мы во всех случаях сочетали ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке— Микуличу (табл. 20).

Как видно из приведенных данных, ранняя атония желудка наблюдалась у каждого 7-го больного, а рецидив рубцового су­жения в области пилоропластикн—у каждого 11-го из 22, если во всех случаях, независимо от степени стеноза двенадцати­перстной кишки, применялась пилоропластика по Гейнеке—Ми­куличу.

Положение стало совсем другим после того, как мы изме­нили хирургическую тактику и, сохранив пилоропластику по Гейнеке—Микуличу только для больных с начальными фор­мами стеноза двенадцатиперстной кишки, при резко выражен­ных ее'сужениях стали применять пилоропластику по Финнею, а у некоторых больных—гастродуоденоанастомоз по Джабу­лею или гастроеюноанастомоз. Среди 381 больного, оперирован­ного с соблюдением этого принципа, ранняя резко выраженная атония желудка наблюдалась лишь у 5 (1,3 %) человек, а реци­див сужения пилородуоденальной зоны — у 2 (0,5 %). Другими словами, применение при резко выраженных стенозах двена цатиперстной кишки более эффективных дренирующих опера­ций, главным образом пилоропластики по Финнею, привело к тому, что указанные осложнения после ваготомии стали большой редкостью.

Таблица 20

Частота ранней резко выраженной постваготоминестй атонии желудка и рецидива рубцового сужения пилородуоденального канала в зависимости от выбора дренирующей операции при стенозирующей язве



Отметим, что ведение больных со стенози­рующей язвой в раннем периоде после ваготомии ничем не от­личается от лечения больных без стеноза. Промывания же­лудка, как правило, производятся однократно на 2-й день после операции. Всем больным разрешают пить на 2-й день, а начи­ная с 3-го дня после вмешательства мы назначаем им диету № 1-а. Определенное значение в предупреждении послеопера--ционной атонии желудка как у больных со стенозирующей яз­вой, так и без стеноза имеет профилактическое введение бензо-гексония в первые дни после операции.

Таким образом, наши материалы опровергают распростра­ненное мнение о том, что атония желудка является специфиче­ским для стенозирующей язвы осложнением ваготомии.

Наши наблюдения и рентгенологические исследования, про­веденные В. Ф. Дозорцевым, показали, что расширение и ато­ния желудка, существовавшие при стенозе до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно исчезают [Куры-гин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973]. Из 105 больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся рентгенологическому исследованию, у 91 (87 %) больного уже в течение первых 2 мес после опера­ции моторно-эвакуаторная функция желудка полностью восста­навливается или нарушения остаются незначительными, у ос­тальных 14 (13%) больных процесс восстановления завершается в более поздние сроки вплоть до 18 мес. Однако клини­чески такое несколько затянувшееся восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, как правило, ничем не прояв­ляется и обнаруживается лишь при плановом рентгенологиче­ском исследовании. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Р., 43 лет, оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. При рентгенологическом исследовании до операции обнаружено резкое расширение желудка (рис. 25, а). Через 5 нед после селективной ваготомии с пилоропластикой по Фнннею раз­меры желудка и его эвакуаторная функция полностью нормализовались (рис. 25,6).

Расширение желудка, вызванное предшествующим стенозом двенадцатиперстной кишки и не «успевшее» еще исчезнуть в первые месяцы после'операции, не имеют отношения к позд­ним моторно-эвакуаторным нарушениям, связанным с пересе­чением блуждающих нервов. Поздняя атония желудка, как уже указывалось в гл. 4, имеет характерную клиническую картину. По нашим данным, это осложнение в резко выраженной сте­пени наблюдалось лишь у 1 (0,28%) больного из 353, опери­рованных по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и в последующем прослеженных в течение длительного времени.

Детальное изучение этого вопроса показало, что частота ранней и поздней постваготомической атонии желудка не зави­сит от степени предшествующего стеноза двенадцатиперстной кишки при условии выбора адекватной дренирующей операции и соблюдения указанных ранее правил ее технического испол­нения.

Другим осложнением, которое, по данным литературы, не­редко развивается у больных со стенозирующей язвой двена­дцатиперстной кишки, подвергшихся ваготомии с пилоропласти­кой, является рубцовое сужение гастродуоденального канала на месте пилоропластики [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1975;Price W. et al., 1970]. Развившийся при этом хронический застой в желудке усиливает гуморальную фазу секреции и нередко приводит к развитию язвы в желудке. Из 353 наших больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двена­дцатиперстной кишки и в последующем прослеженных, у 8 (2,3%) развилось рубцовое сужение в области пилоропластики. Вопреки данным литературы, наши материалы показывают, что рубцовое сужение в области пилоропластики также не яв­ляется специфическим для стенозирующей язвы осложнением и зависит почти исключительно от выбора дренирующей опе­рации и техники ее выполнения. Мы пришли к твердому убеж­дению, что при декомпенсированном и субкомпенсированном стенозах, когда стенка двенадцатиперстной кишки подверглась

резким Рубцовым изменениям и просвет ее значительно сужен, применение пилоропластики по Гейнеке—Микуличу недопу­стимо, так как при этих условиях невозможно сколько-нибудь значительно расширить гастродуоденальный канал, а продол­жающийся после операции процесс рубцевания в области язвы и по линии пилоропластики приводит к рецидиву сужения про­света кишки. В подтверждение правильности такого вывода укажем, что на 53 ваготомии по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, из которых у 11 больных был резко вы­раженный стеноз, в 4 (7,5%) случаях наступило рубцовое су­жение пилородуоденального канала, на 32 операции гастро-дуоденостомии по Джабулею такое осложнение развилось у 1 (3 %) больного, на 248 пилоропластик по Финнею—у 3 (1,2 %), а из 20 больных после ваготомии в сочетании с гастроеюноана-стомозом ни разу не наблюдалось рецидива рубцового суже­ния. Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею перед другими дренирую­щими операциями. Однако этот вывод справедлив только по отношению резко выраженных язвенных стенозов двенадцати­перстной кишки. При компенсированном стенозе без больших изменений стенки кишки и локализации язвы в ее луковице, а не в залуковичном отделе, как одна из приемлемых дрениру­ющих операций может быть рекомендована пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

Что касается гастроеюноанастомоза как дренирующей опе­рации, то многие хирурги применяют его наравне с пилоропла-стиками и положительно оценивают полученные результаты [Ellis H., 1967]. Мы рассматриваем такую операцию как вы­нужденную, когда по каким-либо причинам не удается выпол­нить пилоропластику по Финнею или гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Такими причинами могут быть низкое располо­жение язвы, большой воспалительный инфильтрат вокруг нее и сложные анатомические отношения с желчным-и протоками. Гастроеюноанастомоз в качестве дренирующей операции мы применили, как уже указывалось, 23 раза и не наблюдали при этом нарушения эвакуации из желудка.

Что касается операционной летальности после ваготомии, то из 403 больных, подвергшихся этой операции по поводу сте­нозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, умерли 4 (0,99%). Причинами смерти были инсульт (1), перитонит на почве фибринозно-некротического энтерита (2), регургитация во время проведения наркоза с последующим развитием отека легких (1).

Отдаленные результаты ваготомии при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки изучены нами у 353 больных. Сроки наблюдения представлены ниже.

Из 353 больных, прослеженных в течение указанного срока, рецидив заболевания наступил у21 (5,9%) человека, причем у 2 из них образовалась язва в желудке на почве рубцового суже­ния в области пилоропластики. У 18 больных рецидив язвы две­надцатиперстной кишки наступил вследствие недостаточного подавления кислой секреции желудка. Наконец, у 1 больного через 2 года после ваготомии развилась язва в желудке без признаков нарушения эвакуации из него. Этот больной был излечен в течение 2 мес консервативными методами.

Таким образом, если из 21 неудачи исключить 2 больных, у которых язва в желудке образовалась на почве рецидива руб­цового сужения гастродуоденального канала вследствие оши­бочного применения пилоропластики по Гейнеке—Микуличу вместо пилоропластики по Финнею в условиях резкого сужения двенадцатиперстной кишки, то неудачи самой ваготомии можно отнести лишь к 19 больным (5,3%) из 353 прослеженных после операции.

Представленные материалы позволяют положительно оцени­вать лечение ваготомией язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной стенозом, и не согласиться с теми авторами, кото­рые считают резко выраженный язвенный стеноз двенадцати­перстной кишки противопоказанием к этой операции. Залогом успеха в этих случаях является правильный выбор дренирую­щей операции на желудке. Применение при резко выраженных стенозах двенадцатиперстной кишки пилоропластики по Фин­нею обеспечивает наилучшие результаты лечения ваготомией при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эва-куаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства. Все изложенное свидетельствует о ненужности профилактиче­ской гастростомии у больных, подвергшихся ваготомии по по­воду язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Более того, в течение последних 15 лет мы убедились в том, что системати­ческое промывание желудка в послеоперационном периоде даже у больных с самыми тяжелыми формами стеноза двена­дцатиперстной кишки, как правило, излишне.

Перфорация. Целесообразность радикального хирургиче­ского лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки возражений ни у кого не вызывает, и лишь перфоративная язва, как это ни парадоксально, составляет исключение из этого пра­вила. Как и многие десятилетия назад, продолжает пропаганди­роваться паллиативная операция ушивания, которая избавляет от язвы не более 20—30% больных [Шулика А. С., 1981; Бе­лый И. С., Вахтангишвили Р. Ш., 1984; Краковский А. И., Ива­нов С. В., 1986; Gollier D., Pain J., 1985], в то время как 80— 70 % больных продолжают страдать язвенной болезнью, и по меньшей мере половина из них нуждается в повторном хирур­гическом лечении [Jarrett F., Donaldson G., 1972]. Указанная тактика оставалась наиболее приемлемой до тех пор, пока опе­рация ушивания перфорационного отверстия могла противопо­ставляться одной только резекции желудка, которая при перфо-ративной язве считается вмешательством высокого риска и со­провождается летальностью, достигающей 43% [Collier D., Pain J., 1985]. С введением в хирургическую практику вагото­мии вопрос о лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки требует более глубокого изучения.

Многие авторы отстаивают ушивание при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки на основании того, что нередко перфорируют острые, так называемые «немые» язвы, которые, по мнению этих хирургов, стойко излечиваются после такого простого вмешательства [Mayor-Davies J., Mannell A., 1985]. В связи с этим возникает очень важный вопрос определения «возраста» перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки во время операции и выбора метода лечения. Хорошо известно, что ориентироваться при решении данного вопроса только на анамнез недостаточно. Среди больных с перфорацией так на­зываемых «немых» язв после операции в спокойной обстановке часто выявляются многолетние «желудочные» жалобы, о кото­рых перед операцией больные забывают, или сбор анамнести­ческих данных вынужденно проводится недостаточно подробно. Так, по нашим данным, среди 1034 больных перфоративной яз­вой двенадцатиперстной кишки, возраст которых колебался от 19 до 22 лет, число «немых» язв составило 56%, а среди 1010 больных в возрасте от 19 до 74 лет отсутствие язвенного анам­неза отмечено в 29 % случаев, причем более половины из них составляют люди моложе 40 лет [Сацукевич В. Н. и др., 1987]. Ошибочность суждения о «возрасте» перфорировавшей язвы по одному только желудочному анамнезу можно видеть на основании следующих данных. Среди 579 мужчин в возрасте 19—22 лет, оперированных в нашей клинике по поводу перфо­рации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, у 185 (32%) во время хирургического вмешательства обнаружены значитель­ные рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, у 179 (31 %) —резко выраженный воспалительный перипроцесс, и еще у 24 (4%) больных обнаружены грубая

деформация и рубцовое сужение луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, у 67 % молодых мужчин, оперирован­ных по поводу перфорации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, которую часто принимают за острую, в действительно­сти заболевание носило хронический характер. А. С. Шулика (1981), подвергая иссеченные края перфоративных «немых» язв двенадцатиперстной кишки гистологическому исследованию, в 75,6,% наблюдений обнаружил в них признаки хронического воспаления. Именно у больных этой категории многие хирурги настоятельно рекомендуют ограничиваться простым ушиванием перфорационного отверстия в расчете на полное излечение больного. Несостоятельность этой точки зрения и такой безого­ворочной рекомендации для практических хирургов можно ви­деть на материале нашей клиники.

В. Н. Сацукевич (1987) проследил в течение 7—10 лет 107 мужчин в возрасте 19—22 лет, перенесших ушивание перфора-тивной «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, и обнаружил рецидив заболевания у 58 (54,2%). Кроме этого, такому же наблюдению и в такие же сроки после ушивания перфоратив-ной язвы подверглись 63 больных с длительным предшествую­щим «желудочным» анамнезом. Рецидив заболевания возник у 39 из этих больных (62%). Представленные данные свиде­тельствуют о том, что так называемые «немые» перфоратив-ные язвы двенадцатиперстной кишки, которые часто относят к острым, по меньшей мере у 2/3 больных являются хрониче­скими. Простое ушивание перфорационного отверстия, по на­шим данным, более чем у половины этих больных оказывается безуспешным, а по данным других авторов—в 80—85% [Boyd E. et al., 1984].

В качестве второго аргумента в пользу простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выдвигается перитонит, страх перед которым у практических хирургов вос­питан настолько, что они нередко, сами того не сознавая, уме­ренные воспалительные изменения в брюшине гипертрофируют в своем сознании до такой степени, которая психологически оп­равдывает отказ от радикальной операции. В то же время сле­дует признать, что оценка тяжести перитонита является делом трудным, и недаром до сих пор в качестве ориентира исполь­зуют сроки, прошедшие с момента перфорации язвы, которые сами по себе не могут быть достоверными критериями стадии этого осложнения.

За 10 последних лет в нашей клинике оперирован 571 боль­ной по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и мы сопоставили тяжесть перитонита, обозначен­ную дежурным хирургом, с данными ретроспективного анализа (табл. 21). Как видно из приведенных материалов, в 204 (35,7%) случаях отсутствуют указания о перитоните или его степени тяжести, однако на основании благополучного течения послеоперационного периода без применения специальных ме­тодов лечения перитонита можно думать о самой начальной стадии ограниченного воспаления брюшины. Значительные пе-ритонеальлые изменения не остались бы без внимания хирурга, а в послеоперационном периоде применялось бы дренирование брюшной полости. Можно сделать вывод, что у большинства из этих больных перитонит не мог быть основанием для от­каза от радикальной операции.


Таблица 21

Тяжесть перитонита по данным дежурного хирурга и ретроспективного анализа



В приведенных данных обращает на себя внимание большое расхождение в отношении оценки распространенности и тяже­сти перитонита между данными дежурного хирурга и резуль­татами ретроспективного анализа. По данным дежурного хи­рурга, местный перитонит обнаруживается в 3 раза реже, а ре­активная и токсическая фазы его соответственно почти в 1,5 и 2.5 раза чаще, чем по данным ретроспективного анализа ис­торий болезни. Что касается крайней степени тяжести перито­нита, то здесь нет различий между данными дежурного хи­рурга и результатами последующего изучения клинических ма­териалов.

Таким образом, из 571 больного лишь в 0,35 % случаев можно говорить о терминальной фазе перитонита, при которой даже самые горячие сторонники ваготомии или резекции же­лудка не станут делать этих операций, а ограничатся простым ушиванием перфорационного отверстия и лечением перитонита общепринятыми методами.

Важным показателем оценки метода хирургического лече­ния перфоративной язвы является частота ранних послеопера­ционных осложнений. Наши данные на этот счет приведены в табл.22.

Как видно, частота ранних послеоперацион­ных осложнений ушива-ния перфоративной язвы более чем в 2 раза пре­вышает частоту осложне­ний после ваготомии. Следует также отметить, что по поводу ранних послеоперационных ос­ложнений среди больных, подвергшихся ушиванию перфоративной язвы, по­вторно оперированы 19 (5,3 %), а после вагото­мии—только 4 (1,9%). Некоторые хирурги возражают против ваго­томии при перфоративной язве из-за боязни несо­стоятельности швов в об­ласти дренирующей опе­раций на желудке и развития медиастинита вследствие инфицирова-ния средостения при вы­делении и пересечении блуждающих нервов. Следует заметить, что эти опасения крайне пре­увеличены, и мы таких осложнений за 25 лет при­менения ваготомии не на­блюдали ни разу. Более того, из 357 наших боль­ных, которым произве­дено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, несостоятельность швов наступила у 5 (1,4%), главным обра­зом в тех случаях, когда из-за больших размеров перфораци­онного отверстия приходилось закрывать его прядью сальника. Среди ранних послеоперационных осложнений принципиаль­ной Оценки заслуживают желудочно-кишечные кровотечения и повторные перфорации язв. Такие осложнения после ушивания язвы наступили у 19 наших больных (5,4%), а после вагото­мии—только у 1 (0,43%). Из 17 больных, у которых возникло острое желудочно-кишечное кровотечение в первые дни после ушивания язвы, у 11 источником кровотечения явились острые

стрессовые язвы желудка, а у 6—хроническая езеркальная» язва двенадцатиперстной кишки. Повторной перфорацией в од­ном случае осложнилась острая стрессовая язва желудка, а в другом—перфорировала вторая хроническая язва. После ваготомии кровотечение возникло у 1 больного из острой стрес­совой язвы желудка. Почти полное отсутствие острых язвен­ных осложнений после ваготомии не случайно и объясняется снижением желудочной секреции вследствие пересечения блуж­дающих нервов, чего нельзя сказать об операции ушивания, которая не влияет на продукцию соляной кислоты. Редкие ос­ложнения ваготомии со стороны сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем свидетельствуют о малой травматичности этого вмешательства.

Важнейшим критерием оценки эффективности хирургиче­ского лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка является операционная летальность. Именно этот показатель используется многими хурургами в качестве аргу­мента в пользу упрощения хирургического вмешательства, ко­торое и сводится к ушиванию перфорационного отверстия. Воз­никает вопрос, действительно ли ваготомия как вмешательство, более сложное по сравнению с ушиванием перфоративной язвы, сопровождается более высокой летальностью. Данные литера­туры на этот счет весьма разноречивы. Однако большинство ав­торов приводят частоту летальных

Таблица 22

Ранние послеоперационные осложнения у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки




исходов после ушивания перфоративной язвы, равную 5—7 % [Бачев И. И., 1982; Эспе-ров Б. Н., Баток Д. И., 1987], а после ваготомии—от 1,5 до 2,5 % [Сидоренко В. И. и др., 1984; Эсперов Б. Н., Баток Д. И., 1987]. Наши данные по этому вопросу приведены в табл. 23.

Приведенные данные показывают, что с нарастанием тяже­сти перитонита операционная летальность возрастает после всех операций, но при этом после ваготомии она значительно ниже, чем после любого другого вмешательства. В связи с этим мо­жет возникнуть подозрение на то, что операция ушивания вы­полняется больным, находящимся в более тяжелом состоянии. Отчасти такое предположение справедливо, но оно касается главным образом терминальной фазы перитонита и в меньшей мере—возраста больных. Как уже говорилось выше, в тер­минальной фазе перитонита оправдано только ушивание пер­форационного отверстия. Что же касается возраста больных, то среди 357, оперированных нами по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся ушиванию, пациенты в возрасте 60 лет составили 11,3%, а среди 205 боль­ных, подвергшихся ваготомии,—5,4 %. Таким образом, разли­чия между группами больных пожилого и старого возраста, подвергшихся ушиванию и ваготомии, составляют всего 6%, в то время как среди умерших после обоих хирургических вме­шательств различий не было.
Таблица 23

Летальность после различных операций по поводу перфоратшной язвы двенадцатиперстной кишки



Для сравнительной оценки ваготомии и ушивания перфора-тивной язвы важен анализ причин летальных исходов после этих операций. Причины летальных исходов приведены

в табл.24.

В данном случае следует обратить внимание на желудочно-кишечные кровотечения, явившиеся причиной смерти. Из 9 боль­ных, умерших от данного осложнения, у 5 источником кровоте­чения была сзеркальная» хроническая язва двенадцатиперстной кишки, а у 4—ост­рая стрессовая язва же­лудка. Приведенные дан­ные свидетельствуют о выгоде ваготомии, ко­торая, подавляя желу­дочную секрецию, пре­дотвращает образование острых язв и осложне­ния со стороны второй хронической язвы две­надцатиперстной кишки или желудка, существую­щей одновременно с пер-форативной.
Т а б л и ц а 24 Причины летальных исходов




Заслуживает внима­ния выбор типа вагото-

мни, дренирующей операции и технические особенности опери­рования при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Но прежде чем остановиться на этих вопросах, необходимо подчеркнуть важность топической диагностики перфорировав­шей язвы во время самого хирургического вмешательства. Из­вестно, что хирурги нередко принимают перфоративную язву двенадцатиперстной кишки за язву выходного отдела желудка. Резко выраженные воспалительные изменения в тканях об­ласти язвы, налет фибрина в этом месте затрудняют топиче­скую диагностику во время операции. При повторных хирурги­ческих вмешательствах по поводу, как предполагалось, язвы желудка у больных, перенесших ранее ушивание перфорацион­ного отверстия, мы многократно убеждались в том, что в дей­ствительности язва была дуоденальной, на что указывали шов­ные нити в стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и кли­ническая картина заболевания. Точная топическая диагностика язвы при перфорации имеет большое практическое значение, так как только при язве двенадцатиперстной кишки можно применять ваготомию с пилоропластикой, не применяя срочного гистологического исследования и не боясь оставить на месте раковую язву. Что касается язв желудка, в особенности его препилорической зоны, то они не менее чем в 15—25 % слу­чаев подвергаются озлокачествлению, и поэтому органосохра-няющие операции в этих случаях без срочного гистологиче­ского исследования неприменимы (Джаиани С. В., 1988; Hu-Ьег О. et al., 1985]. Во время операции необходимо хорошо разобраться в локализации язвы относительно пилорической вены и привратника, используя для этого в трудных случаях широкое вскрытие просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, если хирург предполагает выполнить ваготомию с пило­ропластикой. В случае локализации язвы в желудке отверстие зашивают и производят соответствующую операцию, при обна­ружении дуоденальной язвы это отверстие используют для пилоропластики.

Говоря об особенностях хирургической техники при вагото­мии с пилоропластикой у больных с перфоративной язвой две­надцатиперстной кишки, следует обратить внимание на то, что , в отличие от такой же операции, производимой в плановом по­рядке, первым осуществляют вмешательство на самой язве, а затем уже производят ваготомию. Так как чаще всего перфо­рируют язв, расположенные на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, то разрез стенки желудка и двенадца­типерстной кишки производится через перфорационное отвер­стие на протяжении 2,5—3 см в обе стороны от привратника, т. е. общая длина разреза достигает 5—6 см. Омозолелые края язвы иссекают и производят пилоропластику по Гейнеке—Ми-куличу (рис. 26). Если перфорация язвы сочетается с резко выраженным стенозом

Рис. 26. Схема операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

а — иссечение язвы; б — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

двенадцатиперстной кишки, то необхо­димо выполнить пилоропластику по Финнею или, в крайнем случае, прибегнуть к гастроеюноанастомозу, ушив перфораци­онное отверстие. Такой же прием следует использовать при пер­форации гигантской язвы, разрушившей большую часть окруж­ности стенки двенадцатиперстной кишки.
В клинической практике иногда приходится встречаться с больными, у которых перфорация язвы двенадцатиперстной кишки сочетается с массивным кровотечением, что, по данным некоторых авторов, наблюдается в 7—10 % случаев [Бра-тусь В. Д., 1972; Макар Д. А. и др., 1984; Sawyers J. et al., 1975]. В таких случаях, помимо пилоропластики, кровоточащую язву либо иссекают, если она расположена на передней стенке две­надцатиперстной кишки, либо прошивают капроновой нитью и лигируют, если кровоточит вторая язва, расположенная на задней стенке. Приводим одно такое наблюдение.

Больной, 55 лет, поступил в клинику 16.02.70 г. по поводу язвы двенадца­типерстной кишки в состоянии предперфорации. 18.02.70 г. внезапно насту­пила перфорация язвы, и в то же время возникло массивное дуоденальное кровотечение. На операции установлено, что стенка луковицы двенадцати­перстной кишки на ^з ее окружности разрушена язвой, диаметр которой до­стигает 4 см. Одним своим краем язва глубоко проникает в головку подже­лудочной железы, на дне ее виден артериальный сосуд, а другим краем за­ходит на переднюю стенку кишки и ее прободает. Весь кишечник заполнен кровью. С большими техническими трудностями дно язвы прошито шелко­вой нитью, а дефект в передней стенке зашит и закрыт прядью сальника. В качестве дренирующей операции наложен гастроеюноанастомоз на короткой петле, а затем выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия. После­операционный период протекал без осложнений. При исследовании желудоч­ного сока после инсулиновой стимуляции обнаружена ахлоргидрия, которая затем была подтверждена через 1 и 3 года после операции. В течение 7 лет считал себя здоровым. Через 7 лет после операции умер от острого инфаркта

миокарда. Следует отметить, что в связи с большими местными изменениями в области двенадцатиперстной кишки резекция желудка в этом случае была бы крайне трудной, если бы даже она производилась на выключение. По­этому ваготомия с гастроеюностомией и ушиванием перфоративной язвы в сочетании с прошиванием кровоточащего сосуда в данном случае оказалась оптимальным вмешательством. Что касается выбора типа ваготомии при перфоративной язве, то большинство авторов прибегают к наиболее простому и малотравматичному вмешательству—пересечению общих стволов блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода [Лыткин М. И. и др., 1979; Маят В. С., Климин-ский И. В., 1982; Сидоренко В. И. и др., 1984]. В последнее время появился ряд работ, посвященных лечению перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки селективной проксималь-ной ваготомией [Гринберг А. А. и др., 1980; Краковский А. И. и др., 1981; Горбашко А. И., Батчаев О. X., 1982]. Первые впе­чатления об этой операции обнадеживающие; приводится низ­кий процент операционной летальности, а частота рецидива за­болевания не превышает 3 % [Краковский А. И., Иванов С. В., 1986]. Почти все авторы обращают внимание на технику ваго­томии и в особенности на тщательность иссечения воспален­ных краев язвы и зашивания перфорационного отверстия [Гринберг А. А. и др., 1980]. Однако и при соблюдении этих ус­ловий А. Н. Кабанов и соавт. (1984) наблюдали у 10 из 211 оперированных больных в течение 1-й недели после такого вме­шательства повторное прободение язвы, локализация которой соответствовала первичной.

Среди наших 205 больных, подвергшихся ваготомии в соче­тании с дренирующими операциями на желудке, повторной перфорации язвы или несостоятельности швов пилоропластики не наблюдалось ни разу. Мы полагаем, что такой результат не случаен, так как при широком вскрытии просвета двенадцати­перстной кишки, как это делается во время пилоропластики, хорошо просматриваются и надежно иссекаются измененные участки ее стенки, что позволяет сшивать заведомо здоровые ткани.

Из 205 наших больных у 198 произведена стволовая вагото­мия, у 4 (1,9%)—селективная проксимальная и у 3 (1,4%)— селективная. В качестве дренирующих операций у 121 больного ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Финнею, у 42—по Гейнеке—Микуличу, у 17—по Джадду, у 22 больных вагото­мия дополнена гастродуоденоанастомозом по Джабулею, у 2— гастроеюноанастомозом, и только 1 больному произведена се­лективная проксимальная наготомия без дренирующей опера­ции. Наш опыт показывает , что пилоропластика по Фин­нею—наиболее выгодная дренирующая операция, позволяю­щая обеспечить адекватное опорожнение желудка и избежать вторичного рубцового сужения пилородуоденального канала в последующем.

По данным авторов, имеющих большой опыт применения ваготомии в лечении язвы двенадцатиперстной кишки, отдален­ные результаты этой операции, выполненной в плановом и не­отложном порядке, одинаковы. Так, С. dark и соавт. (1985) из Университетского колледжа Лондона на большом и хорошо прослеженном клиническом материале установили, что после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими операциями, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной кровотечением или перфорацией, рецидив заболева­ния наступил в 14,8% случаев, а после таких же плановых опе­раций—у 14,1 % больных. К такому же выводу пришли S. Choi и соавт. из Гон-Конга (1986).

Из 202 наших больных, выписавшихся из клиники после ва­готомии по поводу перфоративной язвы, отдаленные результаты в сроки от 2 до 19 лет известны у 152 (75%), инсулиновая проба оказалась положительной в 23 % случаев, рецидив язвы установлен у 21 (14 %) больного. У тех больных, у которых ре­цидива язвы не наступило, хорошие отдаленные функциональ­ные результаты отмечены в 96 %.

Следует также отметить, что после ушивания перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки средняя продолжитель­ность лечения больного в стационаре составила 15,2 дня, а после ваготомии— 15,4 дня.

Таким образом, риск стволовой ваготомии, в том числе при реактивной и токсической фазах разлитого перитонита, не пре­вышает такового при простом ушивании перфорационного от­верстия, а стойкое излечение после ваготомии достигается в 3—4 раза чаще, чем после паллиативной операции ушивания. Этой последней операции должны подвергаться больные с ост­рыми язвами двенадцатиперстной кишки (таковых не более 25%), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в терминальной фазе разлитого перитонита, а также при недо­статочном опыте хирурга.