детские болезни. сессия-ответы. Афо костномышечной системы у детей. Костная ткань
 Скачать 489.44 Kb.
|
|
Тактика ведения пациентов при пневмонии. Пневмония - инфекционное заболевание лёгких, преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого. Обычно оно поражает детей младше двух лет, взрослых старше 65 и людей с ослабленной иммунной системой(сах диабет, СПИД, алкоголизм и т.д.). Часто причиной является бактериальная флора, в особенности Streptococcus pneumoniae. Бактериальная пневмония может развиться после инфекции верхних дыхательных путей, например простуды или гриппа. Примерно в 50% случаев возбудителем пневмонии является вирус. Вирусная пневмония чаще встречается зимой и обычно не носит такой острый характер как бактериальная пневмония. В некоторых случаях возбудителями являются микоплазмы - микроорганизмы со свойствами, как вирусов, так и бактерий. Существует несколько путей распространения пневмонии. Вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле ребенка, могут инфицировать легкие при их вдыхании. Они могут также распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании. Кроме того, возбудители могут передаваться через кровь, особенно во время родов или сразу после них. В зависимости от степени генерализации воспалительного процесса и степени поражения других систем и органов выделяют простую, токсическую токсико-септическую формы пневмонии у детей. Клиника. Воспаление легких у ребенка может начинаться и постепенно, и остро. У ребенка на фоне температуры (38 39°с) наблюдаются бледность, ухудшение сна, затруднение носового дыхания, чиханье, сухой поверхностный, беспокоящий ребенка кашель, у грудных детей отказ от груди, срыгивания. Периодически в области носогубного треугольника нередко развивается цианоз, который усиливается при беспокойстве ребенка. При перкуссии грудной клетки легочный звук приобретает коробочный оттенок из-за эмфиземы легких, иногда можно отметить небольшое укорочение перкуторного звука. На слух дыхание становится жестким, слышны сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы (сопутствующие явления бронхита). При пневмонии выслушивается крепитация, который появляется в результате разлипания альвеол при прохождении в них струи воздуха во время вдоха. По мере развертывания пневмонии у ребенка резко учащается дыхание. Пульс становится вялым, малого наполнения и напряжения. Нередко наблюдаются признаки интоксикации: рвота, отказ от груди, потеря аппетита, вплоть до анорексии, метеоризм, частый стул или запор. У детей старшего возраста напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность в правой илеоцекальной области могут привести к ошибочной диагностике аппендицита. Иногда можно наблюдать увеличение и болезненность печени. Осложнения пневмонии: воспаления плевры (плевриты), отек легких, абсцесс легкого (полость в легком, заполненная гноем), нарушения дыхания. Лечение пневмонии В абсолютном большинстве случаев пневмония у детей требует госпитализации в больницу. Единственным надежным методом ее лечения является назначение антибиотиков. Если один антибиотик не действует, через 3 дня его заменяют на другой. В случае, если пневмония вызвана вирусом, антибиотики не применяются. Лечение таких детей зависит от возраста, тяжести болезни и типа вируса. Вирусная пневмония может быть тяжелой, при такой форме требуется лечение в палате интенсивной терапии и дыхание кислородом. Чтобы лечение пневмонии было эффективным, ребенок должен строго соблюдать режим и назначения врача. Как правило, на полное излечение уходит от 2 до 4 недель, более длительная болезнь уже называется затяжной. Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие: - антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии; - при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; - если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика; - после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов. В лечении пневмоний у детей применяют три основные группы антибиотиков: пенициллин и полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав и др.), цефалоспорины различных поколений (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон, цефоперазон), макролиды (эритромицин, ровамицин, азитромицин и др.). При тяжелом течении пневмонии используют аминогликозиды, имипенемы (тиенам) и сочетание препаратов различных групп, в том числе с сульфаниламидами или метронидазолом. Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев). При склонности к рецидивам воспалительного процесса в легких, необходимо детальное обследование в условиях пульмонологического центра для исключения аномалий развития органов дыхания и иммунодефицитных состояний, наследственных и врожденных заболеваний Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии. Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни. Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений, и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией. Ревматическая лихорадка и ее связь с наличием хронических очагов инфекции в полости рта. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Клинические формы: Острая ревматическая лихорадка; Повторная ревматическая лихорадка. Клинические проявления: Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки; Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Диагностические критерии: для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию(бетта гемол стрепт.А), свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Жалобы: повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр; мигрирующие боли, симметричного характера в крупных суставах (чаще всего коленных); перикардиальные боли; одышка при обычной физической нагрузке; учащенное сердцебиение; утомляемость, общая слабость; признаки хореи (гиперкинезы - множественные насильственные движения мышц лица, туловища и конечностей, эмоциональная лабильность, изменение поведения). Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита. Тактика лечения : все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима. -Немедикаментозное лечение: Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания); Диета №10(заб ссс). − Медикаментозное лечение: этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка. Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца. АФО органов мочеобразования и мочеотделения у детей. К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. У детей младшего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1:100, к массе тела у взрослых — 1:200. К 2 годам эти топографические особенности исчезают. В дальнейшем рост почек соответствует росту тела. На разрезе корковый слой развит недостаточно и, хотя число клубочков у новорожденных такое же, как у взрослых (около 2 млн.), структурно они менее зрелые. Морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3—5 годам, а почки в целом — к школьному возрасту. Количество клубочкового фильтрата у новорожденных уменьшено вследствие того, что фильтрующая поверхность у них в несколько раз меньше, чем у взрослых, ниже фильтрационное давление и относительно толще фильтрующие мембраны, так как они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, а не плоским, как у взрослых. Нефроны почек новорожденных детей отличаются незрелостью, что выражается в особенностях клеточного строения капсулы. Эпителиальные клетки внутреннего листка капсулы очень высоки (цилиндрический и кубический эпителий). Сам листок покрывает сосудистый клубочек только снаружи, не проникая между отдельными сосудистыми петлями. Почечная лоханка у новорожденных и грудных детей чаще всего расположена в самой паренхиме почки. Чем больше возраст, тем больше случаев расположения лоханки вне почечной паренхимы. В 3-5 лет формируется жировая капсула почки, что обеспечивает рыхлое соединение почек с надпочечниками. У новорожденных детей почти расположены несколько выше, чем у взрослых. Верхний полюс почек у них соответствует нижнему краю 11-го грудного позвонка; только к 2 годам уровень расположения почек оказывается таким же, как и у взрослых. Для выведения равного количества шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым, поэтому обезвоживание у них наступает быстрее. Однако дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в дополнительном приеме жидкости. Почки участвуют в поддержании осмотической регуляции обмена крови и внеклеточной жидкости, поддержании кислотно щелочного равновесия. При замене материнского молока коровьим белковая нагрузка резко возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, рН крови легко сдвигается в кислую сторону. Способность почек к выведению избытка Н+ развивается лишь во втором полугодии жизни. Мочеточники. У детей раннего возраста мочеточники относительно шире, чем у взрослых, более извилисты, гипотоничны: их мышечные и эластические волокна развиты слабо. Все это предрасполагает к застою мочи и присоединению микровоспалительного процесса в вышележащих отделах. Мочевой пузырь. У грудных детей расположен выше, чем у взрослых, имеет овальную форму и более развитую слизистую оболочку. По мере роста ребенка происходит утолщение мышечного слоя и эластических волокон. Емкость пузыря у новорожденного — до 50 мл, у годовалого ребенка — до 200 мл. Число мочеиспусканий у новорожденных — 20—25, у грудных детей — не менее 15 в сутки. Самым информативным показателем мочевой системы является анализ мочи. Цвет мочи в норме желтый, окраска мочи зависит от концентрации мочевых элементов. Она может меняться при приеме метиленового синего, рибофлавина и от пищевых пигментов. Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность при стоянии мочи зависит от присутствия большого количества солей, кислотных элементов, бактерий, слизи и жира. Моча имеет слабокислую реакцию, при искусственном вскармливании — слабощелочную. Плотность мочи колеблется в пределах 1002—1030. Она за висит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, потоотделения. Моча у детей раннего возраста менее концентрирована. Олигурия (уменьшение количества мочи на 20—30%) или отсутствие мочи зависят от уменьшения или полного прекращения выделения мочи почками, а также — от рефлекторного спазма и препятствия оттоку в нижних отделах почек. Причинами олигурии могут быть заболевания сердца и почек, потери жидкости при рвоте, поносе, недостаточном приеме жидкости. Дизурия (нарушение мочеиспускания с задержкой мочи в мочевом пузыре) чаще всего связана с рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, поражении центральной нервной систе мы и других заболеваниях. Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) наблюдается при диабете, хронической почечной недостаточности, охлаждении. Инфекционные заболевания у детей, протекающие с сыпями. Детские инфекции — группа болезней, встречающихся преимущественно у детей и способных передаваться от заражённого организма к здоровому и при определённых условиях принимать массовое (эпидемическое) распространение. Источником инфекции может быть не только больной, но и здоровый человек (т.н. бактерионоситель). Ветряная оспа (ветрянка) -это болезнь, вызываемая вирусом герпеса Varicella Zoster(герпесвирус 3-го типа) и характеризующаяся появлением на коже папулезно-везикулезной сыпи. Вирус передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным путем (при разговоре, пребывании в одном небольшом помещении). Чаще болеют дети, посещающие детский сад или школу — места с большим скоплением людей. Инкубационный период ветрянки 7-21 день. В организм человека вирус попадает через слизистые оболочки носа, рта и глотки. Затем вирус разносится по организму лимфой и кровью, проникает в кожу и слизистые оболочки, где происходит его размножение. Иммунитет при ветряной оспе является нестерильным т.е. обусловливает невосприимчивость к новому заражению и не обеспечивает удаление вируса из организма. Вирус пожизненно пребывает в спинальных ганглиях, ядрах черепно-мозговых нервов, которые связаны с зонами кожи. Симптомы ветрянки у детей Заболевание проявляет себя в первую очередь лихорадочным состоянием, резким повышением температуры тела до 39-40 градусов, головной болью. Самый яркий признак ветряной оспы – сыпь и зуд. Больной ветряной оспой является заразным с момента появления первого элемента сыпи и еще 5 дней после появления последнего элемента. Сыпь в виде мелких, заполненных жидкостью пузырьков, может покрывать значительную часть тела и слизистых оболочек. Пузырьки довольно быстро лопаются и превращаются в маленькие язвочки, которые необходимо обрабатывать водным раствором зеленки или марганцовки, ацикловиром и другими мазями по назначению врача. Заживая, сыпь покрывается корочкой, которая постепенно отпадает, демонстрируя тем самым выздоровление. Обычно сыпь заживает бесследно, если ее механически не травмировать. Лечение ветрянки носит симптоматический характер (т.е. лечатся проявления заболевания: высокая температура, сыпь на коже). Цель лечения — не допустить нагноения пузырьков. При сильном зуде врач назначит антигистаминные препараты. Купать ребенка при ветрянке нужно, чтобы предотвратить появление вторичной инфекции кожи. При этом нельзя пользоваться мочалкой и лучше не использовать мыло, добавляя в ванночку слабый раствор марганцовки. Вакцина и прививка от ветрянки Вакцина в достаточной степени предохраняет от ветрянки и ее осложнений. Ее рекомендуют проводить детям в возрасте 12 месяцев и старше, а также подросткам и взрослым, ранее не болевшим ветрянкой и не получивших вакцинацию. Вакцина защищает от заболевания на 10 и более лет. В редких случаях люди, получившие вакцинацию против ветрянки, могут заболеть ветрянкой, но заболевание будет протекать в легкой форме. |