детские болезни. сессия-ответы. Афо костномышечной системы у детей. Костная ткань
 Скачать 489.44 Kb.
|
|
АФО органов дыхания у детей. Дыхательные пути разделяют на три отдела: верхний (нос, глотка), средний (гортань, трахея, бронхи), нижний (бронхиолы, альвеолы). К моменту рождения ребенка их морфологическое строение еще несовершенна, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем до 7-летнего возраста, а в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Полость носа и околоносовые пазухи У детей раннего возраста носовые ходы узкие, раковины относительно толстые, нижний носовой ход формируется к 4 годам. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже незначительный её отёк при развитии ринита затрудняет дыхание через нос, что создаёт трудности при кормлении. Недоразвитость кавернозной (пещеристой) ткани в подслизистой оболочке обусловливает редкость носовых кровотечений у маленьких детей. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам. В этом возрасте у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности слизистой оболочки, её ранимости и обильности её кровоснабжения. Околоносовые пазухи к рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы), этмоидальная (решётчатая) и клиновидная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полное формирование пазух происходит к 15 годам. Глотка и гортань Глотка у новорождённого сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года нёбные миндалины выходят за пределы дужек, но крипты в них развиты слабо, поэтому ангиной дети раннего возраста болеют редко. Значительно чаще у детей выявляют разрастание носоглоточной лимфоидной ткани (аденоиды), что затрудняет нормальное носовое дыхание ребёнка.. Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, её хрящи нежные и податливые. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Затем у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. Со временем голосовые связки значительно удлиняются (особенно к 10-12 годам). Узкий просвет, богатая васкуляризация и склонность слизистой оболочки к отёку обусловливают склонность маленьких детей к ларингитам. Грудная клетка Грудная клетка новорождённого имеет более округлую форму. У маленьких детей, в отличие от взрослых, рёбра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняют малую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Преимущественно диафрагмальный характер дыхания у новорождённых и детей первых месяцев жизни. У новорождённых диафрагма сокращается медленнее и слабее, чем у детей более старшего возраста. С ростом ребёнка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную форму. Увеличивается кривизна рёбер. Эпигастральный угол становится более острым. Трахея и бронхи Трахея новорождённого имеет воронкообразную форму. Её каркас состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединённых сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). Бронхиальное дерево к рождению сформировано. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх составляет меньший угол с трахеей, чем левый, поэтому при аспирации инородное тело чаще попадает в правый бронх. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи. У новорождённых дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4-5 мес мышечная ткань уже достаточно развита. Лёгкие Лёгкие у детей, как и у взрослых, имеют сегментарное строение, однако ацинусы недостаточно развиты. К рождению лёгкие содержат около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увеличивается в первые 2 года жизни. Затем скорость роста замедляется, и к 8-12 годам количество альвеол достигает приблизительно 375 млн, что соответствует количеству альвеол у взрослых. Лёгкие у детей раннего возраста богаты соединительной тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. В силу этого лёгкие маленького ребёнка менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослого. Характерно небольшое количество сурфактанта .Недостаток сурфактанта - одна из причин нерасправления лёгких у недоношенных детей. Правое лёгкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое - две (верхнюю и нижнюю). В правом лёгком различают 10 сегментов, в левом - 9 . Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В своей верхней части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (n. vagus, truncus sympathicus, n. laryngeus recurrens и др.), вилочковую железу и лимфатические узлы. В его нижней части находится сердце. К  орень лёгкого - составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов и лимфатических узлов (околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхолёгочных и др.). По сравнению со взрослыми, у детей лимфатические узлы лёгких отличаются относительной шириной синусов, богатой васкуляризацией, слабым развитием капсулы и большим количеством крупных клеточных элементов. Все эти особенности благоприятствуют развитию в них воспалительных процессов. Лимфатическая система лёгких у детей раннего возраста развита очень хорошо.Дыхание Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой. Роль стоматолога в ранней диагностике изменений слизистой ротовой полости и выборе лечебных мероприятий. Слизистая оболочка полости рта весьма часто поражается при многих заболеваниях органов и систем. Именно поэтому, врач-стоматолог должен внимательно вести санацию полоти рта, чтобы предупредить пациентов о возможных наличиях заболеваний, и дать рекомендации по обращению к врачу нужного профиля. Вот некоторые примеры, проявления соматических заболеваний в полости рта. Сахарный диабет. Проявления в полости рта нередко являются первыми признака-ми заболевания: -сухие губы -сухая слизистая рта -сухой складчатый язык -трофические язвы слизистой оболочки полости рта 2. Патологии ЖКТ При заболеваниях желудочно-кишечного тракта значительные изменения наблюдаются в сосочковом аппарате языка. В зависимости от состояния сосочков языка некоторые авторы выделяют гиперпластический глоссит, при котором сосочки хорошо выражены, язык обложен плотным налетом и несколько увеличен в размере за счет отека. Такой язык наблюдается чаще у больных с гастритом при повышенной кислотности. У лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возникает гипертрофия отдельных грибовидных сосочков языка, которые возвышаются над поверхностью окружающей ткани в виде ярко-красных образований. 3.Патологии сердечнососудистой системы При некоторых пороках сердца определяется цианоз слизистой оболочки губ, языка, щек, дна полости рта, нередко сопровождающийся чувством жжения. 4.Заболевания крови. При лейкозе у 20% больных первым признаком болезни являются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта. Роль врача-стоматолога в комплексном лечении и уходе 1. Дети с «проблемами здоровья» должны находиться под наблюдением у стоматолога. 2. Стоматологическую диспансеризацию необходимо проводить 3 — 4 раза в год. 3. Оказание высококвалифицированной стоматологической помощи должно сопровождаться ежегодной 3-разовой санацией полости рта. 4. План профилактических мероприятий разрабатывается индивидуально. 5. При тяжелом общем состоянии ребенка стоматологическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в условиях стационара (при почечной, сердечной недостаточности). 6. Следует помнить и о том, что дети с цианотическими пороками сердца подвергаются значительному риску во время наркоза, поэтому в случае необходимости нужна консультация кардиолога. Стоматологическое лечение осуществляется только в условиях стационара. 7. Назначение медикаментозных препаратов детям с патологией почек необходимо согласовывать с нефрологом. 8. Оказание стоматологической помощи детям, больным гемофилией, имеет свои особенности: а) проведение ранней первичной профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта с целью снижения вероятности возникновения кровотечений в полости рта; б) важно своевременно лечить кариес с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность; в) использование местной анестезии допустимо при содержании фактора VIII в крови более 40%, интралигаментарную анестезию необходимо проводить очень осторожно; г) стоматологические вмешательства детей, больных гемофилией, в условиях поликлиники ограничены, они могут проводиться только у детей контактных, при отсутствии риска травмирования СОПР; д) необходимо шире использовать раббердам; е) предпочтение отдается эндодонтическим процедурам перед удалением зуба; ж) при лечении пульпита противопоказаны витальные методы, эндодонтическое лечение необходимо проводить осторожно; з) удаление зубов назначают только после предварительной консультации гематолога; к) множественные удаления зубов требуют госпитализации и сотрудничества с гематоло-гом; л) использование скейлера и поддесневого кюретажа требует подготовительной терапии; м) все хирургические вмешательства и терапевтические, имеющие риск повреждения мяг-ких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах, после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога. Гипер- и гипофункция желез внутренней секреции и их семиотика. В динамике развития эндокринного аппарата некоторые железы можно рассматривать преимущественно как железы раннего детства. К ним относится зобная железы, паращитовидные железы, кора надпочечников, частично гипофиз. Так, у детей до 3 лет слабо выражена функция гипофиза и щитовидной железы и совсем не проявляется деятельность половых желез. К 7 годам отмечается понижение функции коры надпочечников и зобной железы. Одновременно наблюдается повышение функциональной активности гипофиза, щитовидной железы и начинается деятельность половых желез (интерстициальные клетки). К 11—12 годам резко возрастает функция щитовидной железы, значительно увеличивается мозговое вещество надпочечников, тогда как зобная железа атрофируется, а паращитовидные железы и кора надпочечников уменьшаются в размерах. Юношеский возраст характеризуется резким увеличением активности половых желез, значительным увеличением интерстициальных клеток у мальчиков и лютеиновых клеток в желтых телах яичников у девочек. 1. Основные синдромы поражения щитовидной железы (гормоны щитовидки : Тетрайодтиронин — Т4, тироксин ,Трийодтиронин — Т3 , тиреокальцитонин, ТТГ (тиреотропный гормон)). Синдром гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз). Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный длительным, стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Различают первичный (врожденный) гипотиреоз и приобретенный гипотиреоз ^ Критерии диагностики первичного гипотиреоза. Сразу после рождения: *Большая масса тела при рождении (более 3500г), длительная желтуха, бледность, сухость кожных покровов, отечность лица, плотные отеки на тыльных поверхностях кисти, стоп, в надключичных ямках, пульс с тенденцией к брадикардии, грубый, низкий тембр голоса при плаче, увеличенные в размерах язык и губы, полураскрытый рот, признаки незрелости новорожденного при доношенной беременности, вялость физиологических рефлексов, мышечная гипотония, позднее отпадение пупочного канатика, медленное заживление пупочной ранки, позднее отхождение мекония. *в дальнейшем на первый план выступают признаки резкой задержки физического и нервно-психического развития, позднее закрытие большого родничка, запоры, метеоризм, бледность, сухость кожи, ломкость и сухость волос, холодные кисти и ступни, широкая запавшая переносица, позднее прорезывание и замена зубов, костные дисплазии, гипотония и гипертрофия мышц, задержка роста (тиреогенный нанизм). * У подростков: снижение интеллекта различной степени, задержка роста, задержка полового развития, бледность, сухость кожи, ломкость и сухость волос, отечность лица, конечностей, языка, брадикардия микседема Приобретенный гипотиреоз: отставание в росте, слабость, вялость, зябкость, повышенная сонливость, заторможенность, сухость кожи, редкие, сухие волосы, выраженная бледность, периорбитальная отечность, брадикардия, возможны повторные выпоты в серозные оболочки, Эутиреоидное увеличение щитовидной железы гиперплазия щитовидной железы без нарушения функции. ^ Синдром гиперфункции щитовидной железы Гиперфункция щитовидной железы у детей проявляется, так же как и у взрослых, характерными признаками: может отмечаться классическая триада симптомов ДТЗ(Диффузный токсический зоб) – зоб, пучеглазие, тахикардия. Но чаще всего у детей заболевание проявляется изменениями со стороны нервной системы: раздражительность, плаксивость, расторможенность с быстрой истощаемостью, гипергидроз, тремор, тахикардия, повышение АД, усиление моторики кишечника, чувство жара; отмечается множество т.н. глазных симптомов: с-м Грефе – отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз, с-м Дельримпля – расширение глазной щели, Штельвага - редкое мигание, с-м Эллинека – усиление пигментации век, с-м Крауса – повышенный блеск глаз, с-м Мебиуса – недостаточность конвергенции. отмечается гипермобильность, исхудание наряду с повышенным аппетитом, может наблюдаться повышение температуры тела, а также множество других симптомов. 2.Паращитовидные железы Паращитовидные железы являются эндокринными железами, выделяющими паращитовидный гормон (Паратгормон), играющий важную роль в обмене кальция. Образуются они на 5-6 неделе в/утробного развития ребенка. У большинства людей имеется 4 паращитовидные железы, располагающиеся в рыхлой клетчатке между пищеводом и щитовидной железой. Гормон ПЩЖ регулирует процессы обызвествления и декальцификации в костях. Так как Са в костях откладывается в виде фосфатно-карбонатной соли, то паратиреоидный гормон влияет и на обмен Р в организме. Максимальная активность ПЩЖ относится к перинатальному периоду и 1-му–2-му годам жизни детей. Заболевания, связанные с поражением ПЩЖ сопровождаются синдромами гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза Причинами снижения функции ПЩЖ могут быть аномалии их развития, но чаще – операционные вмешательства на щитовидной железы Встречаются случаи врожденного полного или частичного отсутствия ПЩЖ. У новорожденных может быть функциональный гипопаратиреоз в связи с повышенным выделением Паратгормона у матери во время беременности. При этом повышается концентрация Р в крови, понижается уровень Са, что может служить причиной развития тетании, различных неврологических нарушений, нарушения развития зубов, ногтей, волос и изменений кожи. При гипопаратиреозе положительны симптомы Хвостека – подергивания верхней губы или всех мышц половины лица при поколачивании в области скулового отростка; Труссо – при сжимании области предплечья – симптом «руки акушера». При гиперпаратиреозе возникает гиперкальциемия, характерными симптомами которой являются: полиурия, полидипсия, анорексия, рвота. 3.Надпочечники Надпочечники – парные железы внутренней секреции, имеющие вид треугольных образований; расположены над верхними отделами почек. Морфологически надпочечники состоят из 2-х различных по происхождению частей: коркового и мозгового слоев. В корковом слое различают клубочковую, пучковую и сетчатую зоны. Развитие корковой зоны надпочечников, как правило, завершается к началу 2-го года жизни; окончательное формирование - к 10-12 годам. . Основным гормоном коры надпочечников является гидрокортизон (кортизол, 17- оксикортикостерон). Клетки коркового вещества клубочковой зоны синтезируют кортикостерон, дезоксикортикостерон, и другие биологически активные вещества, участвующие в регуляции водно-солевого обмена. В пучковой зоне образуются глюкокортикоиды, в сетчатой зоне– половые гормоны (андрогены, эстрогены, прогестероны). Мозговая часть - адреналина, норадреналин. Заболевания коркового слоя надпочечников Гипокортицизм Гиперкортицизм Врожденная дисфункция коры надпочечников Заболевания мозгового слоя надпочечников Феохромоцитома А.Гипофункции Относительная надпочечниковая недостаточность наблюдается у детей, длительно и тяжело болеющих, с тяжелыми аллергическими заболеваниями. Синдром хронической недостаточности надпочечников подразделяется на преобладающую глюкокортикоидную (по кортизолу) и минералокортикоидную (по альдостерону) * Недостаточность кортизола характеризуется: - повышенной утомляемостью, - склонностью к вазомоторным реакциям (коллапсам) - мышечной слабостью - кожным и респираторным аллергическим реакциям - субфебрилитетом - гиперплазией миндалин и аденоидов - гипогликемическими состояниями -наличие и обострение хронических очагов инфекции * Недостаточность альдостерона характеризуется: - артериальной гипотензией - снижением прибавки массы тела - рвотой - диареей - признаками дегидратации - мышечной слабостью - понижением в крови Na+ и повышением его в моче, понижением в крови K+, увеличением гематокрита Б.Гиперфункция коры надпочечников: 1. Синдром Иценко-Кушинга, для которого характерно: Ожирение с характерным расположением жира – преимущественно на лице, в области шеи, груди и живота при относительно худых конечностях. Иногда масса ребенка не превышает возрастную норму, но характерное распределение жира создает впечатление ожирения. Задержка роста Задержка полового развития наблюдается почти у всех больных детей и проявляется у мальчиков в недоразвитии яичек и полового члена, а у девочек в отсутствии менструаций и увеличения молочных желез. Вместе с тем половое оволосение развивается очень рано. У девочек развивается вирильный синдром: оволосение лица, мужской тип оволосения лобка. трофические расстройства кожи – сухость и синюшность, акроцианоз, наличие полос растяжения; учащаются гнойничковые заболевания. остеопороз. Гипертония Нарушение углеводного обмена 2. Гиперальдостеронизм (синдром Конна). В основе этого синдрома лежат тяжелые расстройства электролитного баланса, гипертония и нарушение функции почек. Симптомы: гипертония, периодические приступы судорог в различных мышечных группах, положительные симптомы Хвостека, Труссо, полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам. У детей наблюдается гипокалиемия, гипомагниемия, гипернатриемия, повышенное выделение магния с мочой, алкалоз. Нередко наблюдается артериальная гипертензия. 3.Адрено-генитальный синдром В основе его лежит наследственно обусловленный дефект биосинтеза стероидных гормонов в коре надпочечников. У девочек симптомы чаще проявляются уже при рождении в виде ложного гермафродитизма: увеличение клитора, который, увеличиваясь, может принимать вид полового члена, может быть урогенитальный синус. К 3-6 годам появляется избыточное оволосение на лобке, ногах, спине, ускоряется физическое развитие. Если нарушение функции надпочечников произошло в 1-е месяцы в/утробного развития, вследствие гиперсекреции андрогенов наружные половые органы формируются по мужскому типу, в дальнейшем молочные железы не развиваются, менструаций – нет, психосексуальная ориентация – по мужскому типу. Яичники и матка – в рудиментарном состоянии. У мальчиков адреногенитальный синдром начинает проявляться с 2-3 лет. Происходит усиленное физическое и ложнополовое созревание. Увеличивается половой член, в то время как яички остаются недоразвитыми, происходит чрезмерное оволосение, рост волос на лобке, появляются эрекции, может возникать половое чувство при наличии детской психики. Эти дети в дальнейшем остаются низкорослыми вследствие раннего закрытия эпифизарных зон. Поджелудочная железа Поджелудочная железа (ПЖ) относится к смешанным железам. Здесь образуются ферменты, играющие важную роль в пищеварении, осуществляется секреция гормонов, принимающих участие в регуляции углеводного обмена. Инкреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке инсулина –(-клетками) и глюкагона (клетками) Третьим из основных гормонов ПЖ является соматостатин. - Гипофункция- недостаточная выработка инсулина - Сахарный диабеа (СД). Клинические проявления: на фоне общего ухудшения состояния – жажда, повышение или понижение (реже) аппетита, полиурия (или энурез), сухость и зуд кожи с характерным «диабетическим» румянцем; в состоянии декомпенсации – запах ацетона изо рта. СД у детей в подавляющем большинстве случаев является диабетом I типа – (инсулинзависимым). Диабет 2 типа (инсулиннезависимый) у детей встречается редко. *При поздней диагностике СД, нарушении инсулинового режима, возможно развитие диабетической комы. Признаками ее являются: головная боль, тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых, обезвоживание, гипотония мышц, понижение тонуса глазных яблок, патологическое дыхание (Куссмауля), снижение Т0 тела; лабораторно – гипергликемия, глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия. Диабетическая кома, как правило, развивается постепенно. *При нарушении режима дня и питания, нарушении инсулинового режима у детей с инсулинзависимымым СД возможно развитие гипогликемической комы, для которой характерно быстрое или внезапное развитие. Симптомы: Бледность, слабость, потливость (холодный липкий пот), дрожь, судорожная готовность или судороги, нарушение речи, тахикардия, иногда – брадикардия, быстрая потеря сознания. В отличие от диабетической комы, язык – влажный. В начале развития комы отмечается повышение аппетита, (острое чувство голода); сахар крови понижен, в моче сахара нет. *Гипогликемические состояния у детей. Большинство симптомов гипогликемии связано с недостаточным снабжением ЦНС глюкозой. Углеводное голодание головного мозга развивается при уровне глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л Умеренная гипогликемия (до 3,3 ммоль/л) сопровождается чувством утомления, беспокойством, слабостью, общим недомоганием. +Гиперинсулинизм у детей. Наблюдается редко, обусловлен чаще всего – опухолями, в основе его лежит не просто снижение уровня сахара в крови, но увеличение продукции эндогенного инсулина. Характеризуется частыми гипогликемическими состояниями. |