Главная страница
Навигация по странице:

  • Пиелонефрит

  • Классификация гестациониого пиелонефрита

  • Клиника острого пиелонефрита

  • Течение и ведение беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.Осложнения

  • Ведение беременности и родов. Больным с пиелонефритом показана госпитализация в сроки: До 12 нед при хр. пиелонефрите.Цель

  • Противопоказания к беременности при пиелонефрите

  • Лечение больных пиелонефритом при беременности

  • Родоразрешеиие.

  • Гломерулонефрит

  • Классификация гломерулонефрита у беременных

  • Клиника гломерулонефрита у беременных

  • Течение беременности.

  • Ведение беременности и родов. Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:1) До 12 недель беременности. Цель

  • Течение беременности и родов при гипертонической болезни. Ведение. Реабилитация.

  • Течение и ведение беременности и родов.

  • Цель

  • Профилактика осложнений беременности и родов.

  • Течения беременности и родов у женщин страдающих сахарным диабетом. Ведение. Реабилитация.

  • Осложнения беременности

  • Влияние на плод и новорожденного. Симптомы диабетической фетопатии

  • экз вопр по аиг. Акушерство. Организация акушерскогинекологической помощи на современном этапе


    Скачать 344 Kb.
    НазваниеАкушерство. Организация акушерскогинекологической помощи на современном этапе
    Дата31.05.2019
    Размер344 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаэкз вопр по аиг.doc
    ТипДокументы
    #79795
    страница4 из 6
    1   2   3   4   5   6

    Особенности течения беременности и родов при заболеваниях почек. Ведение. Реабилитация.

    Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

    Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

    Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

    Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

    Классификация гестациониого пиелонефрита:

    1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

    2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия.Клиника острого пиелонефрита:

    Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем­пературе. Тошнота, рвота. Дизурические расстройства. Рези при мочеиспускании. Может быть метеоризм, вздутие живота. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

    Хронический пиелонефритнередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.

    Течение и ведение беременности.

    Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.

    Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

    Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно­сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы­деляют три степени риска:

    I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

    II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе­ременности;

    III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, единственной почки.

    Ведение беременности и родов.

    Больным с пиелонефритом показана госпитализация в сроки: До 12 нед при хр. пиелонефрите.

    Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

    Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

    За 2 недели до родов.Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

    Лечение больных пиелонефритом при беременности: Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре бе­ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах. Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности. Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - на­значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика­ми в течение 2 недель. Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко­мендуется. Витаминотерапия. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок). Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили­заторы. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

    Родоразрешеиие. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.

    Течение и ведение послеродового периода.

    В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.

    Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

    Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

    Классификация гломерулонефрита у беременных:

    1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

    2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

    Клиника гломерулонефрита у беременных: Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

    Течение беременности. Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений. Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

    Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

    I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;

    II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

    III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

    Ведение беременности и родов.

    Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

    1) До 12 недель беременности. Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

    Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

    2) В 36-37 недель - дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

    Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

    Лечение больных гломерулонефритом при беременности: Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки. Гипотензивная терапия. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов. Десенсибилизирующая терапия. Седативная терапия. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. Кардиотоническая терапия. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

    Родоразрешение.

    1. Преимущественно через естественные родовые пути.

    2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

    3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

    Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.


    1. Течение беременности и родов при гипертонической болезни. Ведение. Реабилитация.

    У большинства беременных АГ развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст.

    По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

    I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

    I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

    II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

    II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

    III стадия - склеротическая стадия.А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.Б - декомпенсация всех органов.

    Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по­мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

    Течение и ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь мо­жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

    Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

    1) До 12 недель. Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности. Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

    2) В 27-32 недель - период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

    3) За две недели до родов. Цель: подготовка и выбор метода оптималь­ного родоразрешения.

    Лечение АГ у беременных: При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

    Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод). При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

    Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

    Профилактика осложнений беременности и родов. Про­филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.

    1. Течения беременности и родов у женщин страдающих сахарным диабетом. Ведение. Реабилитация.

    В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:

    1) I тип - инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.

    2) II тип - инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.

    3) III тип - гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

    4) IV тип - вторичный диабет - это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.

    Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекц осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.

    Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.

    Влияние на плод и новорожденного.

    Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей - незре­лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­пельного введения глюкозы.
    1   2   3   4   5   6


    написать администратору сайта