|
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. Алгоритм действий медицинской сестры
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
2. Изменение положения пациента каждые 2 ч:
8 - 10 ч – положение Фаулера
10-12 ч – положение на левом боку
12-14 ч – положение на правом боку
14-16 ч – положение Фаулера
16-18 ч – положение Симса
18-20 ч – положение Фаулера
20-22 ч – положение на правом боку
22-24 ч – положение на левом боку
0 - 2 ч – положение Симса
|
|
2 – 4 ч – положение на правом боку
4 – 6 ч – положение на левом боку
6 – 8 ч – положение Симса
|
Ежедневно 12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)
|
Ежедневно 12 раз
|
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивидуальной программе
|
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:
с 9.00 до 13.00 – 700 мл;
с 13.00 до 18.00 – 500 мл;
с 18.00 до 22.00 – 300 мл
|
В течение дня
|
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу
|
В течение дня
|
9. При недержании:
мочи – смена подгузников каждые 4 ч
кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
10. При усилении болей – консультация врача
|
В течение дня
|
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
12. Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их
|
В течение дня
|
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
|
В течение дня
|
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8 – 10 ч – положение сидя
10 – 12 ч – положение на левом боку
12 – 14 ч – положение на правом боку
14 – 16 ч – положение сидя
16 – 18 ч – положение Симса
18 – 20 ч – положение сидя
20 – 22 ч – положение на правом боку
22 – 24 ч – положение на левом боку
0 – 2 ч – положение Симса
2 – 4 ч – положение на правом боку
4 – 6 ч – положение на левом боку
6 – 8 ч – положение Симса
Если пациент может быть перемещен (или может перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати
|
Ежедневно 12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)
|
Ежедневно 12 раз
|
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивидуальной программе
|
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания
|
По индивидуальной программе
|
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств
|
По индивидуальной программе
|
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
с 9.00 до 13.00 – 700 мл;
с 13.00 до 18.00 – 500 мл;
с 18.00 до 22.00 – 300 мл
|
В течение дня
|
10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в том числе в положении пациента сидя (под стопы)
|
В течение дня
|
11. При недержании:
мочи – смена подгузников каждые 4 ч
кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
12. При усилении болей – консультация врача
|
В течение дня
|
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
14. Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
Лечение пролежней медсестра осуществляет по назначению врача.
Лечение пролежней
(для ознакомления)
Стадии
пролежней
|
Признаки
|
Тактика медсестры при развитии
пролежней
|
1
|
2
|
3
|
Первая
стадия
|
Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены
|
биооклюзионные повязки
солкосерил – мазь
(по назначению врача)
|
Вторая
стадия
|
Стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку
|
перед обработкой пролежня:
* дезодорирование раны
при помощи салфеток
с активированным углём
* дезодорирование помещения
при помощи дезодоранта,
содержащего хлорофилл
* воздушные фильтры для
освежения воздуха
промывание пролежня большим количеством физраствора или большим количеством стерильной воды. Не пользуйтесь раствором фурацилина или перманганата калия.
|
Третья
стадия
|
Некроз кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны
|
хирургическое лечение: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применять ферментативное очищение раны (ируксол);
применять по назначению врача солкосерил внутримышечно или внутривенно, местно в виде геля;
закрыть раны повязками из-за высокой микробной обсеменённости воздуха. Можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл
|
Четвёртая
стадия
|
Некроз всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования
|
повязки – пластины активированного угля для дезодорации. По возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой, а не клеолом или лейкопластырем;
при неэффективности обезболивания консультация врача;
психологическая поддержка пациента и его близких.
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ
Оснащение: чистое белье, непромокаемый (лучше клеенчатый) мешок для грязного белья, перчатки.
Этапы
|
Обоснование
|
I.Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить его согласие.
|
Установление контакта с пациентом. Подготовка пациента к процедуре. Соблюдение прав пациента.
|
2. Вымыть руки, надеть перчатки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
II.Выполнение процедуры:
3. Приподнять верхнюю часть туловища пациента и осторожно скатать грязную рубашку до затылка, уложить пациента.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
4. Приподнять обе руки пациента к голове и скатанную у шеи рубашку перевести через голову и руки пациента. Если повреждена рука, то рубашку сначала снять со здоровой руки, затем с больной.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
5. Положить грязную рубашку в мешок для грязного белья.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
6. Надеть чистую рубашку в обратном порядке: вначале на руки пациента и, приподняв их к голове, перевести рубашку через голову и расправить под телом пациента. Если повреждена рука, сначала надеть на больную руку, затем на здоровую.
|
Обеспечение физического и гигиенического комфорта.
|
7. Помочь пациенту занять удобное положение. Укрыть пациента. Убедиться, что он чувствует себя комфортно.
|
Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
III.Окончание процедуры:
8. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
9. Сделать отметку о смене белья в документации.
|
Обеспечение преемственности ухода за пациентом.
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ СМЕНЕ
ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ (ПАЦИЕНТ В ПОСТЕЛИ) ПРОДОЛЬНЫМ СПОСОБОМ
(выполняется двумя лицами)
Данный способ применяется в том случае, если пациенту разрешено поворачиваться в постели, т.е. при постельном режиме.
Оснащение: комплект чистого белья (наволочка, пододеяльник, простыня), непромокаемый мешок для грязного белья; перчатки.
Этапы
|
Обоснование
|
I.Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить его согласие.
|
Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента.
|
2. Вымыть руки. Надеть перчатки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
3. Приготовить чистую простыню, скатав ее до середины в продольном направлении.
|
Обеспечение инфекционной безопасности и гигиенического комфорта.
|
|
|
II.Выполнение процедуры:
4. Встать с обеих сторон кровати, опустить изголовье.
|
Обеспечение безопасности пациента и правильной биомеханики тела.
|
5. Медсестре подвести руки под плечи и голову пациента и слегка приподнять его, помощнику – извлечь из-под головы подушку.
|
Обеспечение эффективности проведения процедуры.
|
6. Аккуратно опустить голову пациента на кровать (без подушки). Снять наволочку с подушки, и положить ее в мешок для грязного белья; надеть чистую наволочку.
|
Обеспечение безопасной больничной среды. Обеспечение инфекционной безопасности и гигиенического комфорта.
|
7. Медсестре повернуть пациента на бок, лицом к краю кровати и придерживать его в этом положении.
|
Обеспечение возможности смены белья. Профилактика падения пациента.
|
8. Помощнику скатать грязную простыню валиком к спине пациента и расстелить заранее приготовленную и наполовину скатанную чистую простыню на освободившейся части постели.
|
Обеспечение возможности смены белья.
|
9. Помощнику повернуть пациента на спину, затем осторожно на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне. Придерживать пациента в положении на боку.
|
Обеспечение гигиенического комфорта. Профилактика падения пациента.
|
10. Медсестре скатать грязную простыню и убрать ее в мешок для грязного белья. Раскатать чистую и заправить края под матрац.
|
Обеспечение инфекционной безопасности и гигиенического комфорта.
|
11. Повернуть пациента и уложить на спину. Под голову и плечи подложить подушку.
|
Обеспечение комфорта в постели.
|
12. Помощнику снять грязный пододеяльник, положить его в мешок для грязного белья. Надеть чистый. Накрыть пациента.
|
Обеспечение инфекционной безопасности и гигиенического комфорта.
|
III.Окончание процедуры:
13. Снять перчатки и погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
14. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ СМЕНЕ
ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ (ПАЦИЕНТ В ПОСТЕЛИ) ПОПЕРЕЧНЫМ СПОСОБОМ
(выполняется двумя лицами)
Данный способ применяется в том случае, если пациенту запрещены активные движения в постели, т.е. при строгом постельном режиме.
|
|
|
Скачать 58.87 Kb.