Спасибо. Алгоритмы действий выездных бригад скорой медицинской помощи Пособие СанктПетербург
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
ФУРУНКУЛ НОСА Чаще всего локализуется на кончике носа, в преддверии и дна полости носа. Развивается постепенно, с появления ограниченной инфильтрации, гиперемии и отека. Границы инфильтрата не резкие. Выраженная болезненность. В центре очага (воспаление волосяного фолликула) развивается некроз тканей с формированием «стержня». Может быть отек век, губы, щеки. В ряде случаев заболевание протекает с явлениями общей интоксикации. Лихорадка от субфебрильной до высокой, иногда носит гектический характер. Алгоритм действий: → Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) в/м. → Гепарин 5000 ЕД (дети: 75-100 ЕД/кг) в/в. → При септическом состоянии: протокол «Инфекционно-токсический шок». → Медицинская эвакуация. ОСТРЫЙ СИНУСИТ Острый гайморит: проявляется болью в проекции передней стенки пазухи; ощущением тяжести, особенно при наклоне головы; иногда болью в зубах, орбите; заложенностью носа и слизисто-гнойным отделяемым. Головная боль с иррадиацией в лобную, височную область или без четкой локализации. При осложненном течении может наблюдаться отек мягких тканей лица. Острый этмоидит: клиническая симптоматика сходна с острым гайморитом, но зона локализации болевого синдрома включает глазницу и область корня носа. Острый фронтит: определяется болезненность в области передней стенки лобной пазухи, которая может быть спонтанной или усиливаться при пальпации. Боль может иррадиировать в теменно-затылочную область, глазницу. Острый сфеноидит: боль «за глазами», в орбите, затылке. При осмотре ротоглотки можно увидеть слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке. Алгоритм действий: → Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) в/м. → Дифенгидрамин 10 мг (дети: 0,5 мг/кг) в/м. → Интраназально сосудосуживающие средства (ксилометазолин, тизин и др.). → При септическом состоянии: протокол «Инфекционно-токсический шок». → Медицинская эвакуация. - 98 - НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Истечение крови из просвета ноздрей наружу или затекание крови из носоглотки в рот. При запрокидывании головы – стекание крови по задней стенке ротоглотки или ее боковым поверхностям, откашливание сгустков и свежей крови. Возможна рвота кровью со сгустками. Различают кровотечения из передних (85% случаев) и задних отделов полости носа. Объем кровотечения – от незначительного до массивного, с появлением признаков острой кровопотери. Носовое кровотечение не является самостоятельной нозологической формой, это симптом общих и местных заболеваний. Носовое кровотечение Прижатие крыла носа к перегородке на 4-5 мин Медицинская эвакуация Введение в полость носа гемостатической губки Передняя тампонада носа АД выше обычного? Протокол «Неотложные состояния при повышении артериального давления» ДА НЕТ Кровотечение остановлено? Оставить на месте с рекомендациями ДА НЕТ Кровотечение остановлено? Оставить на месте с рекомендациями ДА - 99 - ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Отит обычно развивается остро, с повышения температуры тела до 38-39° С, недомогания и протекает в три стадии Первая (неперфоративная) стадия: нарастающая боль в ухе, с иррадиацией в зубы, висок, одноименную половину головы. Снижение слуха, шум в ухе. У грудных детей отит диспептический синдром, возбуждение, выбухание родничка, появление оболочечного симптомокомплекса. Вторая (перфоративная) стадия (через 2-4 дня): с появлением перфорации выраженность боли уменьшается, появляется гнойное отделяемое, общее состояние улучшается. У детей перфорация барабанной перепонки появляется позже или не отмечается вовсе. Третья (репаративная) стадия (при неосложненном течении заболевания через 2-3 недели): гноетечение прекращается, перфорация чаще всего самостоятельно закрывается, слух восстанавливается. Течение заболевания может быть атипичным, стертым, хроническим. Появление на 3-4-й неделе нарастающего болевого синдрома на фоне текущего острого отита, обильного гноетечения из уха («+» симптом резервуара), может свидетельствовать о развитии мастоидита. В этом случае при пальпации сосцевидного отростка отмечается выраженная болезненность. Острый средний отит Септическое состояние? Протокол «Инфекционно- токсический шок» ДА Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) + дифенгидрамин 10 мг (дети: 0,5 мг/кг) в/м Интраназально сосудосуживающие средства Медицинская эвакуация по показаниям: - выраженный болевой синдром в области уха или заушной области; - перфоративный отит; - значительное снижение слуха; - наличие выделений из ушей; - системное головокружение, атаксия, шум в ушах; - детский возраст. - 100 - ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ По фактору воздействия различают механические, термические, химические, световые и комбинированные повреждения. Алгоритм действий: → В конъюнктивальную полость инстиллировать 0,4 % инокаин. при выраженном болевом синдроме и блефароспазме → Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) в/в, в/м или кеторолак 30 мг (старше 16 лет) в/м или парацетамол 10-15 мг/кг. → При химических ожогах: - частицы химического вещества удалить влажным тампоном; - обильное, длительное (не менее 20 минут), осторожное промывание конъюнктивальной полости холодной проточной водой или водой для инъекций. во время промывания глаза пострадавшего должны быть открыты → Бинокулярная асептическая повязка. → Госпитализация в специализированный стационар: - при повреждениях средней степени тяжести и более тяжелых; - при необходимости проведения хирургической обработки ран. ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ Острый приступ глаукомы – критическое состояние, характеризующееся резким повышением внутриглазного давления, снижением остроты зрения и выраженным болевым синдромом вследствие внезапного и полного закрытия иридокорнеального угла. Алгоритм действий: → Повышение АД – протокол «Неотложные состояния при повышении АД». → Метамизол натрия 1000 мг в/в, в/м или кеторолак 30 мг в/м. → Фуросемид 10-20 мг в/м, в/в. → Калия и магния аспарагинат 10 мл в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в. → Госпитализация в специализированный стационар. - 101 - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Классификация проводится по локализации воспалительного процесса граница – внутренний маточный зев 1. Воспалительные заболевания нижних отделов половых органов вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, цервицит Медицинской эвакуации подлежит абсцесс большой железы преддверия влагалища. При необходимости проводится симптоматическая терапия ( метамизол натрия 1000 мг, дифенгидрамин 10 мг). 2. Воспалительные заболевания верхних отделов половых органов метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит Медицинская эвакуация показана при симптомах «острого живота» и кровя- нистых выделениях из половых путей. Лечение на догоспитальном этапе проводится при наличии признаков перитонита и/или при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) – протокол «Инфекционно-токсический шок». ТРАВМЫ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Травмы женских половых органов Протокол «Акушерское кровотечение» Беременность ? ДА НЕТ Остановка наружного кровотечения Закрытое повреждение внутренних половых органов Открытое повреждение половых органов, промежности Медицинская эвакуация в многопрофильный стационар ШОК ? Протоколы «Геморрагический шок» «Травматический шок» ДА Кровянистые выделения ? этамзилат 4,0 мл (1000 мг) в/м и / или транексам 5,0 мл в/в ДА Обезболивание: метамизол натрия 1000 мг в/в, в/м или кеторолак 30 мг в/м - 102 - УРГЕНТНЫЕ НЕГРАВИДАРНЫЕ МЕТРОРРАГИИ − нарушение менструального цикла по срокам (с задержкой или ранее срока) − увеличение длительности периода менструального кровотечения или объема теряемой крови − отрицательный тест на ХГЧ и/или отсутствие вероятных и прочих признаков беременности Возможны сопутствующие заболевания и состояния, являющиеся причиной маточных кровотечений: − системы крови − злокачественные онкологические заболевания − прочие гинекологические заболевания − травма половых органов − прием лекарственных препаратов Диагностика на основании оценки: − количества подкладных (оценка объема кровопотери) − показаний гемодинамики (пульс, АД, цвет кожных покровов) − признаков патологии системы крови (сыпь) − признаков наличия злокачественного новообразования − холод на низ живота − этамзилат 4,0 мл (1000 мг) в/м и /или транексам 5,0 мл в/в − при нарушении гемодинамики – протокол «Геморрагический шок» Ургентные негравидарные метроррагии – патологические маточные кровотечения, не связанные с беременностью пубертатного периода (менархе – 18 лет) репродуктивного периода (18-45 лет) перименопаузального периода (45-55 лет) Доставка пациентки до машины пешком или на носилках в зависимости от показателей гемодинамики и общего самочувствия - 103 - АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость (в середине или второй половине менструального цикла). → Холод на низ живота. → Осуществление внутривенного доступа. → Этамзилат 4,0 мл (1000 мг) в/м и /или транексам 5,0 мл в/в. → При нарушении гемодинамики – протокол «Геморрагический шок». → Доставка пациентки до машины пешком или на носилках в зависимости от показателей гемодинамики и общего самочувствия. → Медицинская эвакуация на носилках на левом боку с приподнятым тазовым концом. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА Выпадение пуповины и мелких частей плода – наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах Закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой) Выпадение петель пуповины Рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины) ДА Медицинская эвакуация в акушерский стационар на носилках на левом боку Профилактика гипоксии плода: аскорбиновая кислота 150 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в - 104 - ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочная (эктопическая) беременность (ЭБ) – имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки − задержка или нетипичный характер предыдущей менструации − положительный тест на ХГЧ − наличие прочих вероятных признаков беременности Прогрессирующая ЭБ − начало заболевания не острое, волнообразное − боли внизу живота тянущего характера, чаще на стороне поражения − темные выделения − иррадиация болей в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра − транспортировка в сидячем положении − мониторинг витальных функций в пути − холод на низ живота − катетеризация кубитальных вен − инфузионная терапия - гидроксиэтилкрахмал 6% или 10% - 500- 1000 мл - натрия хлорида раствор 0,9% - 400 мл - этамзилат 12,5% - 4,0 мл в/м, в/в − при профузном маточном кровотечении - прижатие брюшного отдела аорты к позвоночнику кулаком слева от пупка − при развитии геморрагического шока - протокол «Геморрагический шок» − транспортировка лежа на носилках − мониторинг витальных функций в пути Нарушенная ЭБ − острое начало заболевания − приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра − симптомы «острого живота» в сочетании с признаками острой кровопотери − положительный френикус-симптом - 105 - УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СРОКАХ ГЕСТАЦИИ ДО 22 НЕДЕЛЬ Угроза прерывания беременности – самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед.) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично Самопроизвольный аборт (выкидыш) − задержка менструации, положительный тест на ХГЧ и/или прочие вероятные и достоверные признаки беременности − боли внизу живота и пояснице тянущего и/или схваткообразного характера − кровянистые выделения из влагалища различной интенсивности - от скудных до обильных − при обильном кровотечении возможно развитие симптомов геморрагического шока − с токолитической, седативной целью - магния сульфат 25% - 10,0 мл в/в, папаверин 2% - 2 мл в/м − при наличии кровянистых выделений - этамзилат 4,0 мл (1000 мг) в/м и / или транексам 5,0 мл в/в − при наличии обильных кровянистых выделений с признаками нарушения гемодинамики: - катетеризация двух кубитальных вен, инфузионная терапия − при интенсивном болевом синдроме - метамизол натрия 1000 мг в/в, в/м − при развитии симптомов геморрагического шока - протокол «Геморрагический шок» − при отсутствии выраженного болевого синдрома и кровотечения – доставка пациентки до машины – самостоятельно − при наличии выраженного болевого синдрома, признаков наружного кровотечения, гемодинамических нарушениях – доставка пациентки до машины лежа на носилках, мониторинг витальных функций в пути Угрожающий выкидыш Начавшийся выкидыш Аборт в ходу Свершившийся выкидыш - 106 - АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в раннем послеродовом периоде. Могут быть наружными и внутренними. Причины акушерских кровотечений: 1. невынашивание беременности; 2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 3. предлежание плаценты; 4. разрыв матки и другие акушерские травмы; 5. атония и гипотония матки; 6. остатки плацентарной ткани и послеродовой эндометрит; 7. гипокоагуляционный синдром. Акушерское кровотечение Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Транспортировка в акушерский стационар в противошоковом положении Выраженный болевой синдром ? Масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 ДА Гипо-, атоническое послеродовое кровотечение Разрыв матки Прижатие кулаком брюшного отдела аорты. окситоцин 5 ЕД на 10 мл физ.р-ра в/в медленно ДА Выворот матки Закрыть область промежности стерильной простыней (пеленкой) ДА ШОК ? Протоколы «Геморрагический шок» «Травматический шок» ДА - 107 - ПРЕЭКЛАМПСИЯ Преэклампсия – это тяжелое осложнение беременности и родов, проявля- ющееся отечно-нефротическим и гипертензивным симптомокомплексом, поражением нервной системы вплоть до развития судорожного синдрома: − патологическая прибавка в весе – более 400 гр за 1 нед. (скрытые и/или явные отеки); − повышение АД (систолическое на 30, диастолическое на 15 и выше мм.рт.ст. по сравнению с исходным до беременности); − протеинурия. Измерение АД проводится на обеих руках! Тяжелая преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии. Эклампсия характеризуется острым отеком мозга, высокой внутричерепной гипертензией, срывом ауторегуляции и нарушением мозгового кровообра- щения, ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга. Оценка степени тяжести преэклампсии 0 1 2 3 Отеки нет на голенях или патологическая прибавка массы тела на голенях и передней брюшной стенке генерали- зованные Протеинурия, ‰ нет 0,033-0,132 0,132-1,0 1,0 и более САД, мм рт. ст. ниже 130 130-150 150-170 170 и выше ДАД, мм рт. ст. до 85 85-90 90-110 110 и выше Срок беременности, при котором впервые был диагности- рован гестоз нет 36- 40 нед 30- 35 нед 24- 30 нед Гипотрофия плода нет нет отставание в развитии на 1-2 нед отставание в развитии на 3 нед и более Фоновые заболевания нет проявление заболевания до беременности проявление заболевания во время беременности проявление заболевания до и во время беременности Интерпретация результатов: до 8 баллов – умеренная преэклампсия 9- 11 баллов – тяжелая преэклампсия; 12 баллов и более – эклампсия. - 108 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Медицинская эвакуация (при тяжелой преэклампсии, эклампсии – на носилках) Магния сульфат 2,5 г в 200 мл изотонического раствора в/в капельно со скоростью 16-30 кап/мин Умеренная преэклампсия При отсутствии эффекта от терапии: Нейролептоаналгезия (в/в): диазепам 10 мг + + дифенгидрамин 20 мг + дроперидол 5 мг + фентанил 0,05 мг Тяжелая преэклампсия, эклампсия Информирование оперативного отдела для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР Респираторная поддержка (ингаляция 50 % О 2 ) Медикаментозная терапия: → Гипотензивная терапия: пропранолол 10 мг (под язык) или клонидин 0,15 мг (внутрь) или клонидин 0,05-0,1 мг в 10-20 мл изотонического раствора в/в → Инфузионная терапия: мафусол 400 мл или трисоль/дисоль 400-500 мл капельно декстраны (реополиглюкин) 400 мл → Дротаверин 40 мг в/в → Профилактика гипоксии плода: аскорбиновая кислота 150 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в → При отсутствии эффекта: фуросемид 20-80 мг (во время инфузионной терапии) → Аминофиллин 240 мг в 10 мл изотонического раствора в/в (в конце инфузии) |