Спасибо. Алгоритмы действий выездных бригад скорой медицинской помощи Пособие СанктПетербург
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Клиническая картина: Резкая внезапная боль, локализованная сегментом поражения сосудистой системы. Затем чувство онемения в пальцах и утрата способности движений. Чем проксимальнее расположено препятствие при острой артериальной окклюзии, тем ярче выражены болевой компонент и нарушение функций конечностей. Объективные признаки: − изменение цвета кожного покрова (побледнение, «мраморность» и т.п.); − отсутствие пульса в артериях дистальнее места локализации эмбола; − понижение местной температуры; − снижение или отсутствие кожной чувствительности; − исчезновение сухожильных рефлексов; − нарушение функции конечности. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ → Гепарин 10000 ЕД внутривенно однократно. → Обезболивание: - Нестероидные противовоспалительные препараты: метамизол натрия 1000 мг внутривенно или внутримышечно; - Опиоидные анальгетики: трамадол 0,05 мг, либо морфин 10 мг, либо фентанил 0,1 мг и диазепам 10 мг внутривенно/внутримышечно. → При наличии эксикоза, а также при окклюзии проксимальных артериальных сегментов инфузия 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. → Медицинская эвакуация. - 56 - ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром с подъемом ST (ОКСпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. ОКСбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК. Диагностика Физикальные данные: изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7-V9 и V3R, V4R и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. - 57 - Диагноз «Инфаркт миокарда» устанавливается, если при наличии признаков ОКС выявляется значимое повышение биомаркеров повреждения миокарда. ОКС – это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда. Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии. Если предполагаемое время от момента первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной артерии) более 120 минут, следует решить вопрос о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе (см. Алгоритм действий). Для проведения баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего плеча госпитализации пациентов доставляют в региональные сосудистые центры. Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, минуя приемный покой, передаются дежурному реаниматологу. - 58 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКС Электрокардиографическая диагностика При подозрении на ОКС в течение 10 минут с момента первого контакта с пациентом следует зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях. Терапия − Ацетилсалициловая кислота внутрь 150-300 мг или в/в 75-250 мг, если прием внутрь невозможен. − Клопидогрел внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) или тикагрелор 180 мг (независимо от возраста). − Нитраты при болях сублингвально: нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4-0,8 мг. − При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности: нитроглицерин – 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.). − При некупирующемся болевом синдроме морфин до 10 мг или фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента). − Гепарин 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) в/в струйно и далее 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) в/в капельно, или эноксапарин однократно в дозе 1 мг/кг подкожно. − Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.). − Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при SPO 2 < 94% и других признаков сердечной недостаточности. − Мониторирование витальных функций. Готовность к проведению СЛР. - 59 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ТРОМБОЛИЗИСЕ Показания для тромболизиса: 1. Типичные боли в грудной клетке или их эквиваленты. 2. Симптомы ОИМ возникли менее 12 часов назад. 3. ЭКГ: Стойкие подъемы сегмента ST ≥ 0,1мВ ( в отведениях V2-V3 ≥ 2 мВ у мужчин и ≥ 1,5 мВ у женщин) как минимум в 2-х смежных отведениях. Остро возникшая блокада ЛНПГ. Т Л Т н е п о казан а Не позднее 30 минут от первого контакта выполнить ТЛТ имеющимся тромболитиком в соответствии с инструкцией к препарату один и более ответов НЕТ все ответы ДА все ответы НЕТ все ответы НЕТ Абсолютные противопоказания: 1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии. 2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев. 3. Повреждение ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации. 4. Серьезные травмы, хирургические вмешательства, травма головы в последние 3 месяца. 5. Желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц. 6. Геморрагический диатез. 7. Расслоение аорты. 8. Пункция крупных магистральных сосудов в течении предыдущих 24 часов. один и более ответов ДА Относительные противопоказания: 1. ТИА в последние 6 месяцев. 2. Наличие плохо контролируемой АГ САД > 180мм рт.ст и/или ДАД > 100 мм рт.ст. 3. Тяжелое заболевание печени. 4. Инфекционный эндокардит. 5. Травматичная или длительная (> 10мин) СЛР. 6. Беременность и первая неделя после родов. 7. Обострение язвенной болезни. 8. Прием антагонистов витамина К. один и более ответов ДА Консультация врача ДКЦ один ответ ДА - 60 - ТАХИАРИТМИИ Тахиаритмиями называют аритмии, при которых частота сокращений желудочков более 90 в минуту. Классификация: 1. Наджелудочковые. 1.1. Предсердные: − предсердная тахикардия; − мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий); 1.2. Атриовентрикулярные: − АВ-узловая тахикардия; − АВ-тахикардия с участием дополнительных путей проведения (различные варианты WPW синдрома). 2. Желудочковые. По ЭКГ все тахиаритмии можно разделить на 2 группы: тахиаритмии с нормальными (неуширенными) комплексами QRS и тахиаритмии с уширенными желудочковыми комплексами (0,12 мс и более). В практической работе (особенно при оказании неотложной помощи) любую тахикардию с уширенными комплексами QRS (без АВ-диссоциации либо проведенных или сливных комплексов) следует считать желудочковой. ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ) → оксигенотерапия; → подготовить укладку для проведения СЛР; → подключить кардиомонитор; → непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг; → ввести в медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; → провести ЭИТ (при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50 Дж, при других тахиаритмиях – с 200 Дж); → при отсутствии эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; → при отсутствии эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии; → при отсутствии эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. - 61 - Для диагностики любых аритмий необходимо четко знать признаки правильного синусового ритма: зубец Р во всех отведениях (кроме AVR) положительный, одинаковый по форме и продолжительности, расположен на определенном расстоянии (0,12-0,20 мс) от комплекса QRS В норме автоматизм синусового узла от 60 до 90 импульсов в минуту АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ − Клинически значимые нарушения кровообращения: - артериальная гипотензия; - ангинозная боль; - нарастающая СН; - неврологическая симптоматика − Повторные пароксизмы с известным способом подавления Неотложная медикаментозная терапия При пароксизме наджелудочковой тахиаритмии с узким комплексом QRS: → массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); → нет эффекта → АТФ 10 мг (дети: 0,1 мг/кг) внутривенно быстро; → нет эффекта → через 2 мин АТФ 20 мг (дети: 0,3 мг/кг) внутривенно быстро; → нет эффекта → через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно за 2 мин (верапамил может быть применен у пациентов без сердечной недостаточности; у детей – не используется); → нет эффекта – через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно за 2 мин; → у пациентов с сердечной недостаточностью возможно применение амиодарона 150 мг (дети: 2,5 мг/кг) внутривенно. При пароксизме тахиаритмии с широким комплексом QRS: → амиодарон (кордарон) 150-300 мг (дети: 5 мг/кг) или прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) до 17 мг/кг внутривенно медленно под контролем ЭКГ; → при остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана медицинская эвакуация. При отсутствии эффекта – вызов в помощь бригады АиР Тахиаритмия СЛР Прекращение кровообращения Гипотония, шок, отек легких Электроимпульсная терапия (ЭИТ) - 62 - БРАДИАРИТМИИ Брадикардия / брадиаритмия – это клиническое понятие, характеризующееся урежением частоты сердечных сокращений или аритмией, сопровождающейся замедлением ритма сердца менее 60 ударов в минуту. Классификация: − Синусовая брадикардия − Сино-атриальные блокады − Атриовентрикулярные блокады − Остановка синусового узла Для брадикардий и брадиаритмий не существует специфических симптомов. При резком замедлении сердечных сокращений у больных возникает резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания и даже кратковременные обморочные состояния. При наличии у больного органических заболеваний сердца брадикардия может сочетаться с симптомами, угрожающими жизни: одышка, акроцианоз, гипотония или нестабильная гемодинамика, отек легких, нарушение сознания. В таких случаях больной нуждается в экстренной медицинской и специализированной помощи. Примечание Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 в 1 мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности. У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков. При брадикардии, угрожающей жизни и отсутствии эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭКС учащение сердечного ритма может быть получено после медленного внутривенного введения аминофилина в дозе 240 мг (дети: 5 мг/кг). - 63 - СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ Причины: Повышение тонуса блуждающего нерва (спортсмены, тяжелая физическая работа), экстракардиальные причины (повышение внутричерепного давления, отек мозга, менингит), гипотиреоз, болезни ЖКТ, токсические и медикаментозные воздействия (наперстянка, β-блокаторы), кардиальные причины (ИБС, инфаркт миокарда, миокардит, миокардиопатии). Диагностика: На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС меньше 60 в минуту (у детей – менее 25% от средневозрастной нормы). Возможно увеличение интервала PQ до 0,21 мс. Синусовую брадикардию следует отличать от синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады. Синусовая брадикардия редко достигает 40 ударов в минуту. Клиника: Жалобы часто отсутствуют. Синусовая брадикардия иногда выявляется случайно. При наличии жалоб (слабость, внезапное головокружение, обморок) нуждается в экстренной госпитализации. Медицинская эвакуация Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения причин. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. Жизненно опасные симптомы и ишемические изменения → Обеспечение проходимости ВДП → Оксигенотерапия → В/в доступ (поляризующий раствор, физиологический раствор) → Атропин 0,5 мг (дети 0,01 мг/кг, min 0,1 мг) или платифиллин 2 мг внутривенно → При отсутствии эффекта от терапии – вызов бригады АиР есть отсутствуют - 64 - СИНО-АТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ Синоатриальные блокады (СА) – это процесс задержки формирования импульсов в синусовом узле, как следствие снижения его автоматизма. Причины: ИБС, гиповолемия, интоксикация препаратами наперстянки, инфаркт миокарда предсердий, миокардит, склеродегенеративные поражения синусового узла идиопатические или при других заболеваниях. Диагностика: СА блокады можно диагностировать только по ЭКГ, причем, как правило, только СА блокаду 2-й степени. На ЭКГ – выпадение одного или нескольких синусовых циклов. Возникающие паузы по продолжительности обычно кратны основным интервалам PP. При СА блокадах 3-й степени могут выпадать 3 и более синусовых циклов, соответственно удлиняется пауза между комплексами. Данное состояние является жизнеугрожающим и требует проведения ЭКС в условиях бригады АиР, до прибытия которой возможно проведение накожной ЭКС. Клиника: Симптомы, характерные для брадикардий могут появляться у больного лишь при выпадении нескольких синусовых циклов. Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения причин. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. → Обеспечение проходимости ВДП → Оксигенотерапия → В/в доступ (поляризующий раствор, физиологический раствор) → Атропин 0,5 мг (дети 0,01 мг/кг, min 0,1 мг) или платифиллин 2 мг внутривенно → При подозрении на инфаркт миокарда – протокол «ОКС» есть → Оксигенотерапия → В/в доступ (поляризующий раствор, физиологический раствор) → Атропин 0,5 мг (дети 0,01 мг/кг, min 0,1 мг) или платифиллин 2 мг внутривенно Жизненно опасные симптомы и ишемические изменения отсутствуют Медицинская эвакуация с мониторированием сердечного ритма - 65 - АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ (АВ-БЛОКАДЫ) АВ-блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через АВ узел по пучку Гиса и его ножкам к желудочкам. Классификация АВ-блокад: − АВ-блокада I степени − АВ-блокада II степени (тип Мобитц I (с периодами Венкебаха) / тип Мобитц II) − АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения причин. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. Атриовентрикулярные блокады с выраженной брадикардией менее 50 → Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода. → Внутривенный доступ. → Атропин 0,5 мг или платифиллин 2 мг внутривенно до уменьшения степени брадикардии. → Мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. → Медицинская эвакуация в ОРИТ стационара. М Э С → Обеспечить проходимость дыхательных путей. → Зафиксировать электрическую деятельность сердца. → Начать базисную СЛР. → Обеспечить в/в доступ. → Атропин 1 мг внутривенно, при неэффективности – аминофиллин 240 мг внутривенно. → При восстановлении сердечной деятельности – экстренная ЭКС → Медицинская эвакуация в ОРИТ стационара. О КС ил и О И М → При наличии жизнеопасных симптомов: протокол «ОКС». → Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода. → В/в доступ; в/в инфузия жидкости (физиологический р-р хлорида натрия, поляризующий р-р). → Атропин 0,5 мг (повторно 1 мг) или платифиллин 2 мг внутривенно. → При отсутствии эффекта – экстренная ЭКС: общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или чреспищеводная ЭКС, специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная. → При невозможности использовать ЭКС – препараты учащающие сердечный ритм. → Эпинефрин 1 мг в/в капельно в 500 мл физиологического раствора. Скорость введения 1-4 мкг/мин (18-20 капель). Учитывая проаритмогенный эффект эпинефрина вводить его нужно крайне осторожно, → Медицинская эвакуация в ОРИТ стационара. |