Спасибо. Алгоритмы действий выездных бригад скорой медицинской помощи Пособие СанктПетербург
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Консультация токсиколога ДКЦ Оценка состояния пациента. Выявление яда и пути поступления яда в организм. Обстоятельства отравления (производственное, случайное, суицид, с целью опьянения и др.) Медицинская эвакуация в многопрофильный стационар, имеющий токсикологическое отделение Обезвреживание яда Есть антидот ? Введение антидота ДА Яд известен ? Специфическая терапия ДА Удаление яда Инфузия кристаллоидных растворов 20 мл/кг/ч с последующим форсированным диурезом Пероральное отравление ? → Зондовое промывание желудка → Энтеросорбция. Активи- рованный уголь 1 г/кг ДА Ингаляционное отравление ? → Обеспечение эффективной вентиляции легких → Респираторная поддержка, ингаляция 50 % О 2 ДА Перкутанное отравление ? → Обмыть пораженный участок кожи антидотом или водой ДА Поддерживающая (симптоматическая) терапия Нарушение дыхания ? Протокол «ОДН» ДА Сознание отсутствует ? Протокол « Кома» ДА Нарушение проведения и/или ритма ? Протокол « Аритмия» ДА - 88 - КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Отравление антидепрессантами амитриптилин, мелипрамин, имипрамин, доксепин, трансамин, мапротилин, номифензин и др. При коротком времени действия (до 4-6 ч): гипертензия, делирий, сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса QRS на ЭКГ ( хинидиноподобное действие трициклических антидепрессантов), судорожный синдром. При длительном действии (более 24 ч): гипотензия, задержка мочи, кома. Всегда – мидриаз, сухость кожного покрова, расширение комплекса QRS на ЭКГ. Антидепрессанты-блокаторы обратного захвата серотонина (флуоксентин, флувоксамин, пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгетиками могут вызывать «злокачественную» гипертермию. Отравления психостимуляторами амфетамины: экстази, Ева, Адам, МПТП и др.; эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин и др. Тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), артериальная гипертензия, гипертермия, судорожный синдром. Могут вызывать фибрилляцию желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию до 41°С. Применение сверхвысоких доз синтетических амфетаминов (экстази) вызывает развитие особого состояния, когда больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить. Отравление опиатами героин, метадон Угнетение сознания и депрессия дыхания вплоть до апноэ. Резкое сужение зрачков. Отравления метадоном часто осложняются синдромом позиционного сдавления и аспирацией желудочного содержимого. Отравления холинолитиками циклодол, атропин Антихолинергический синдром. Ретроградная амнезия. Отравления антигистаминными средствами димедрол, дипразин (пипольфен) Антихолинергический синдром. Риск развития судорог. Отравление клофелином Симпатолитический синдром. - 89 - Отравления нейролептиками аминазин, пропазин, тизерцин, азалептин Антихолинергический синдром. Ортостатический коллапс, длительная стойкая гипотензия из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, пучеглазие), нейролептичес- кий синдром (гипертермия, ригидность мышц). Отравление барбитуратами фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), этаминал-натрий (нембутал), амитал-натрий (барбамил), тиопентал-натрий и др. Миоз, гиперсаливация, «сальность» кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы, нарушения внешнего дыхания. Тахикардия, гипотония, отек легких, коллапс. Олигурия вследствие снижения почечного кровообращения. Быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний. Отравление транквилизаторами диазепам (реланиум), радедорм и др. Оглушение, атаксия, невнятная речь, гипорефлексия, миоз при легких отравлениях, которые сменяются сопором, комой и мидриазом при тяжелых интоксикациях. При тяжелых интоксикациях серьезную опасность представляют периоды апноэ, которые могут приводить к полной остановке дыхания, особенно у пожилых людей. Чем короче длительность действия бензодиазепина, тем более вероятна остановка дыхания при отравлении им. При быстром введении бензодиазепинов в вену может произойти остановка сердца, вызванная угнетением ЦНС и прямым токсическим действием растворителя бензодиазепинов – полиэтиленгликоля. Отравление фосфоорганическими соединениями (ФОС) Угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синдром, миофибрилляции, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, рвота, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс. Отравление хлорированными углеводородами четыреххлористый углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен и др. Угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение артериального давления до коллапса, кожные покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер. Возможен период мнимого благополучия в виде улучшения сознания, после которого развивается кома. - 90 - Отравление этанолом Угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. Алкогольная кома: выражена защитная рефлекторная реакция пробуждения на вдыхание паров нашатырного спирта – появляется гримаса на лице, движение головы, рук, ног, попытка подняться, суженные зрачки расширяются. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы равномерно снижены. Возможен гипертонус мышц конечностей, тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляции. Лицо пастозно. склеры инъецированы. Гиперсаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту, рвота. Запах алкоголя изо рта. Дыхание как у спящего человека. Умеренная тахикардия. При дальнейшем развитии алкогольной комы угнетается до полного исчезновения защитно-рефлекторная реакция, мышечный тонус, сухожильные, глотательный, кашлевой. корнеальный рефлексы. Зрачки расширены, может быть преходящая анизокория. Кожные покровы холодные, липкие. Дыхание ослаблено, с периодами апноэ, па- тологическими ритмами. Акроцианоз, цианоз слизистых. АД снижено, тахикардия. Отравление токсическими спиртами метанол, этиленгликоль, целлозольвы. Эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлозольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз. Отравление метилксантинами теофиллин, аминофиллин (эуфиллин) Тошнота, рвота, боли в животе. Головокружение, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судорожный синдром. Тахикардия, гипотензия, нарушение сердечного ритма и проводимости. Отравление окисью углерода Легкая степень: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Средняя степень: спутанность сознания, летаргическое состояние, обморок, патологический нистагм, атаксия. Тяжелая степень: кома, судороги, отек легких, остановка сердечной деятельности. - 91 - Отравление ядовитыми грибами Бледная поганка Спустя 6-24 ч неукротимая рвота, кишечные колики, понос, нередко с кровью, боли в мышцах. На 2-3-й день желтуха, токсическая гепатопатия и/или гепатонефропатия, прогрессирует почечная недостаточность. Мухомор красный Через 30-40 мин, реже через 2 ч тошнота, рвота, боли в животе, одышка, повышенное потоотделение и слюноотделение. При отравлении мухомором пантерным отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, тахикардия. При тяжёлой форме – расстройства сознания с галлюцинациями и возбуждением, а далее судороги, кома, нарушениями сердечного ритма, снижение АД вплоть до коллапса. Сморчки и строчки Через 6-10 ч общая слабость, тошнота» рвота, боли в животе, возможен понос. В тяжелых случаях потеря сознания, судороги, признаки токсической гепатопатии (желтуха, увеличение печени), гемолиз. Отравление ядом змеи (гадюки) Резкая боль в месте укуса, ранка с участком некроза или без него, гиперемия, нарастающий отек с множественными кровоизлияниями. Слабость, сонливость, головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сенсибилизации больного). Разрезов (прижиганий) ранки не проводить, содержимое не отсасывать, новокаином и эпинефрином не обкалывать! Жгут либо тугую повязку на пораженную конечность не накладывать! - 92 - ОТРАВЛЕНИЯ, ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Железо Клиника развивается через 1,5-2 ч от момента приема железосодержащих препаратов. Проявляется тошнотой, поносом, болями в животе. Может развиться угнетение ЦНС. Через 6-24 ч – лихорадка, метаболический ацидоз, нарушение функции печени, беспокойство, судороги, шок и кома. Передозировка развивается при приеме 20 мг/кг по элементарному железу, минимальная токсическая доза 30-60 мг/кг, смертельная доза свыше 250 мг/кг. Витамин Д Острое отравление: гастроинтестинальные жалобы (потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея), головная боль, выраженная жажда и полиурия. Хроническая передозировка отмечается потеря в весе, бледность, запоры, лихорадка, гипокальцемия. У детей отложение солей кальция в почках. Токсические дозы: острая от 70 000 до 125 000 МЕ. Доза в 4 000-5 000 МЕ может вызвать нежелательные симптомы со стороны ЖКТ. Нафтизин Признаки отравления появляются примерно через 40-60 мин после контакта с лекарством. Легкая степень: жалобы на вялость, сонливость, бледность у ребенка, снижение аппетита; незначительная брадикардия, АД в пределах нормы. Среднетяжелая степень: выраженная сонливость, бледность кожного покрова, безучастность, отказ от еды, брадикардия, снижение АД и t тела. Миоз с сохраненной реакцией зрачков на свет. Тяжелая степень: нарушение сознания вплоть до комы, выраженная бледность и холодность кожного покрова, брадикардия (до 50% от возрастной нормы), снижение АД до критических цифр. Все клинические проявления отравлений нафтизином легкой степени купируются через 30-60 минут, а более тяжелого – через 12-24 часа. Парацетамол До 24 ч: тошнота рвота. 24-72 ч: период мнимого благополучия. 72-96 ч: печеночный некроз, желтуха, коагулопатия, печеночная энцефалопатия. Интоксикация развивается при разовом приеме парацетамола в дозе 140 мг/кг, но может также отмечаться после повторных приемов меньшего количества – по 20–30 мг/кг за один раз при достижении суточной дозы 160 мг/кг (это приблизительно в 2 раза превышает терапевтическую). - 93 - СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Антидепрессанты, холинолитики, антигистаминные препараты, нейролептики Антидотная терапия: галантамина гидробромид ( нивалин) 0,5 % раствор 4-8 мл в/в. При его отсутствии: диазепам 20 мг в 20 мл 40 % раствора глюкозы в/в. Опиаты Антидотная терапия: налоксон 0,4-0,8 мг при отсутствии признаков ДН и сохраненном сознании. Этанол В терапию необходимо включить: натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в; 40 % раствор глюкозы 20 мл в/в; унитиол 5 % 5-10 мл в/м; тиамин 100 мг в/в. Токсические спирты Антидотная терапия: этанол (доза насыщения 1 мл 96 % раствора этанола на 1 кг массы тела): пациенту с массой до 80 кг дать выпить или ввести через зонд 80 мл 96 % этанола, разведенного водой в два раза. При невозможности назначения внутрь 20 мл 96 % раствора этанола в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в со скоростью 100 кап/мин (5 мл раствора в 1 мин). ФОС Антидотная терапия: атропин по 1 мл 0,1% р-ра до купирования симптомов холинэргической атаки. В терапию необходимо включить препараты, содержащие калий (хлористый калий, панангин). Хлорированные углеводороды В терапию необходимо включить преднизолон 60-120 мг, натрия тиосульфат 20% 20 мл внутривенно. Парацетамол Антидотная терапия: ацетилцистеин – нагрузочная доза 140 мг/кг в/в капельно. Клофелин Антидотная терапия: метоклопрамид 20 мг в/в. Цианиды, йод, ртуть Антидотная терапия: натрия тиосульфат 30% 10-20 мл. Окись углерода Антидотная терапия: ацизол 60 мг в/м. Яд змеи Транспортная иммобилизация пораженной конечности. В терапию необходимо включить преднизолон 60-90 мг; кальция глюконат 10% - 10 мл; хлоропирамин 20 мг. - 94 - ГЕМАТУРИЯ Гематурия – наличие примеси крови в моче. Микрогематурия – наличие эритроцитов в моче (не определяется невооружен- ным глазом). Макрогематурия определяется визуально. Необходимо оценить тяжесть состояния больного и объективно подтвердить наличие гематурии. Гематурию следует отличать от: - уретроррагии (выделения крови из уретры вне акта мочеиспускания), встречается только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли); - кровотечения из половых органов у женщин; - изменения цвета мочи, не связанного с гематурией. Алгоритм действий: → При сопутствующем выраженном болевом синдроме: кеторолак в/в 30 мг (16-65 лет), 15 мг в/в (старше 65 лет и/или при наличии нарушений функции почек) → При нарушении гемодинамики – протокол «Геморрагический шок». → Медицинская эвакуация. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ Острая задержка мочеиспускания (OЗМ) – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре. Алгоритм действий: → Катетеризация мочевого пузыря. Противопоказания: травма уретры, о. уретрит, о. орхит, о. эпидидимит, о. простатит → Показания для медицинской эвакуации: - невозможность выполнения катетеризации мочевого пузыря; - травма органов мочевой системы; - острое воспалительное урологическое заболевание; - наличие ОЗМ в анамнезе; - гематурия; - тяжелое состояние пациента вследствие ОЗМ. Противопоказано: − назначение диуретиков, − использование металлического катетера. - 95 - ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Почечная колика – приступ резких болей с наиболее частой локализацией в поясничной области, возникающий при острой обструкции верхних мочевых путей. Алгоритм действий: → Обезболивание - Дротаверин 40-80 мг в/в медленно (дети 1 мг/кг с 3 лет). - Кеторолак 30 мг в/в (старше 16 лет). - Комбинированные анальгезирующие и спазмолитические средства ( баралгин, спазмалгон и т.д.) – 2 мл в/в медленно или 2-5 мл в/м. → Показания для медицинской эвакуации: - приступ почечной колики, некупирующейся в течение 1 часа или возобновившейся в течение 1 часа после купирования; - наличие единственной почки; - двусторонняя почечная колика; - беременность; - невозможности проведения последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения; - наличие осложнений: повышение температуры тела, анурия, гематурия. Часто встречающиеся ошибки терапии: − Введение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе. − Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики. − Одновременное назначение нескольких анальгетиков. - 96 - ПАРАТОНЗИЛЛИТ. ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ЛАРИНГИТ. ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. ГОРТАННАЯ АНГИНА Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) Боль в горле, глотание затруднено или невозможно, больной не может полностью открыть рот из-за тризма. Состояние тяжелое. Асимметрия глотки, отклонение и отек язычка, саливация, регионарный лимфаденит высокая лихорадка, проявления интоксикации. Может осложняться развитием паратонзиллярного и парафарингеального абсцесса, тонзилогенного медиастинита и сепсиса, отека гортани и глотки. Заглоточный абсцесс При осмотре глотки определяется асимметричное, эластичное, иногда флюктуирующее образование на задней стенке глотки. Ведущий симптом – затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. Зачелюстные и боковые шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса. Высокая гипертермия, интоксикация. Может осложняться развитием стеноза, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом. Острый флегмонозный ларингит Острый катаральный ларингит – диффузное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя гортани. При флегмонозном ларингите процесс распространяется на мышцы, связки и хрящи гортани. При отграничении процесса формируются абсцессы. Сильные боли в горле, болезненное глотание отмечаются при абсцедировании в зоне надгортанника (эпиглоттит) и черпалонадгортанных складок. При локализации процесса в области голосовых складок появляется нарушение фонации, кашель, инспираторная одышка и клиника острого стеноза гортани. Гортанная ангина Для легкого течения характерна нормальная температура тела; отсутствие охриплости и других изменений голоса; ощущение сухости или инородного тела в горле; боль в горле; дыхание не затруднено. Для тяжелого течения характерно ухудшение общего самочувствия; сильная боль при глотании; повышение температуры тела до 38°C; охриплость; затрудненное дыхание; шейные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны; болезненность шеи (не только лимфоузлов). Алгоритм действий: → Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) в/м. → Дифенгидрамин 10 мг (дети: 0,5 мг/кг) в/м. → При клинике стеноза гортани: протокол «Стеноз гортани». → Медицинская эвакуация. |