Спасибо. Алгоритмы действий выездных бригад скорой медицинской помощи Пособие СанктПетербург
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Неотложная психиатрическая помощь –комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих (Комментарий к статье 16 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»). Основные меры неотложной психиатрической помощи: − медицинская эвакуация в психиатрическую больницу; − применение медикаментозных средств, снижающих психомоторное возбуждение; − сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Получив вызов к лицу с опасным поведением (агрессивному, вооружённому, владеющему приёмами борьбы и рукопашного боя и т.п.), а также при необходимости медицинской эвакуации из дома лица с психическими расстройствами, представляющего непосредственную опасность для себя или окружающих и при наличии оснований предполагать, что он или его родственники окажут сопротивление, бригаде скорой психиатрической (медицинской) помощи следует обратиться за содействием в полицию. - 129 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ → Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного. → При необходимости: принять меры физического стеснения; обратиться за содействием к полиции. → Лекарственная терапия: Неотложное состояние Лекарственная терапия Агрессия Аутоагрессия Психомоторное возбуждение - феназепам 1 мг в/в в/м или диазепам 10-30 мг в/в в/м или хлорпромазин 25-75 мг в/м или галоперидол 5-10 мг в/в в/м или тизерцин* 25-75 мг в/м Ступор лекарственные средства не показаны Острая реакция на стресс Панические расстройства - диазепам 10-30 мг в/в в/м или феназепам 0,5-1 мг в/в в/м Абстинентный синдром Алкогольные психозы - феназепам 1 мг в/в в/м или диазепам 10-30 мг в/в в/м при психомоторном возбуждении: - дроперидол 2,5-10 мг в/м или галоперидол 5-10 мг в/м Опиоидный абстинентный синдром - феназепам 0,5-1 мг в/в в/м или диазепам 10-30 мг в/в в/м - трамадол 100 мг в/в в/м → Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии возможности осуществления надлежащего надзора и лечения во внебольничных условиях. Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, возраста, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжёлые соматические состояния, инфекции и пр.), следует применять минимальные дозы или отказаться от введения сильнодействующих психотропных препаратов. В этих случаях наиболее безопасным и эффективным является парентеральное введение транквилизаторов. - 130 - КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ Крапивница – острая аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом. Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (волдырей) с четкими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко наблюдается слияние описанных выше элементов. Ангионевротический отек Квинке – это локальный отек дермы, подкожной клетчатки и слизистых, возникающий вследствие многих причин и реализующийся различными механизмами. 1. Аллергический проявление аллергической реакции I типа; развивается как проявление сенсибилизации к лекарственным продуктам (чаще антибиотикам), пищевым продуктам и добавкам, яду жалящих насекомых (пчёлы, осы и шершни) 2. Псевдоаллергический следствие прямого неиммунного гистаминвысвобождающего действия некоторых лекарственных продуктов (салицилаты и другие НПВС, ингибиторы АПФ, декстраны и др.), пищевых продуктов или добавок 3. Комплементзависимый ангионевротический отек Отек Квинке проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке Квинке, локализующемуся в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей. - 131 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КРАПИВНИЦЕ И ОТЕКЕ КВИНКЕ Генерализованная крапивница и ангионевротический отек Квинке являются тяжелыми (прогностическими неблагоприятными) острыми аллергическими заболеваниями Отек Квинке Крапивница Хлоропирамин 0,5-2 мг/кг, но не более 20 мг – в/м в/в или дифенгидрамин 0,5 мг/кг, но не более 10 мг – в/м в/в Прекращение поступления аллергена Нет эффекта: глюкокортикоиды 1 мг/кг массы тела (по преднизолону) в/в При распространении отека Квинке на гортань и глотку: эпинефрин 0,3 мг в 20 мл 0,9 % NaCl в/в (дети: эпинефрин 0,01 мг/кг (но не более 1 мл) в 10 мл 0,9 % NaCl в/в) При генерализованной форме крапивницы – инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида 500 мл в час (дети: 20 мл/кг в течение 1 часа) Оксигенотерапия. Готовность к экстренному восстановлению проходимости ВДП (интубация трахеи, коникотомия) Медицинская эвакуация (при генерализованной форме крапивницы и отеке Квинке) - 132 - СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) – это тяжелый токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается тяжелой общей интоксикацией с потенциально возможным летальным исходом. Клиническая картина: Выделяют 4 фазы заболевания: − продромальную: повышение температуры тела до 38-39С, озноб, тахикардия, общая слабость, головная, и мышечно-суставная боль, тошнота, рвота, диарея, болезненность слизистой оболочки полости рта. − эруптивную: наступает через несколько часов: нарастание тяжести общего состояния, появление высыпаний на коже и слизистых, особенно в местах трения − фазу кризиса, − выздоровление. на догоспитальном этапе необходимо дифференцировать клиническую картину начальных 2-х фаз Кожные проявления: − изначально появляются воспалительные пятна в виде обширных эритем, отечные папулы, везикулы, петехиальные элементы; − сыпь постепенно сливается в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком; − некроз эпидермиса с последующей его отслойкой: обширные пузыри разного размера с отслойкой эпидермиса в пределах эритемы (симптом Никольского); − любое механическое воздействие на кожу приводит к появлению обширных эрозий, отмечается сильная гиперестезия пораженных участков. Поражение распространяется на слизистую оболочку глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрому) - 133 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЛАЙЕЛЛА Внутримышечное введение лекарств противопоказано! Медицинская эвакуация под контролем витальных функций Хлоропирамин 0,5-2 мг/кг, но не более 20 мг в/в Глюкокортикоиды 5 мг/кг массы тела (по преднизолону) в/в При артериальной гипотонии – эпинефрин 0,3 мг в 20 мл 0,9 % NaCl в/в (дети: эпинефрин 0,01 мг/кг (но не более 1 мл) в 10 мл 0,9 % NaCl в/в) Обеспечить периферический (центральный) венозный доступ и начать внутривенное капельное введение жидкости (0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы) Обеспечение проходимости ВДП. При сатурации менее 94% - ингаляция 50% кислородно-воздушной смеси Прекращение поступление аллергена, минимизировать травматизацию кожи При бронхоспазме: − если больной может делать эффективный вдох - сальбутамол 2,5 мг или беродуал 1 мл (20 кап) через небулайзер. − при отсутствии небулайзера или тяжелом состоянии больного – аминофиллин 5-6 мг/кг в/в Нет эффекта Протокол « ОДН» - 134 - ПНЕВМОНИЯ Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной эксудации Наличие хотя бы одного симптома Пневмония Три симптома и более Симптомы: − появившийся или усилившийся кашель; − одышка; − боль в груди, связанная с дыханием; − наличие гнойно-слизистой мокроты; − лихорадка 38,0 С и более. Наладить проводимость в ДП (купировать бронхоспазм, уменьшить дискринию) с учетом причины и состояния β 2 рецептороввлажные хрипы; − бронхиальное дыхание; − укорочение перкуторного тона; Оценить физикальные симптомы Менее трех симптомов Нет ни одного симптома Пневмония маловероятна Шкала СНВ-65: оценка симптомов и признаков − Спутанность сознания 1 балл − Частота дыхания ≥30 в минуту 1 балл − Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. 1 балл − Возраст > 65 лет 1 балл Нетяжелая пневмония Амбулаторное лечение 0 баллов Низкий риск летального исхода Кратковременная госпитализация или амбулаторное лечение с госпитализацией при ухудшении 1 - 2 балла Умеренный риск летального исхода Тяжелая пневмония Госпитализация в ОРИТ 3 - 4 балла Высокий риск летального исхода - 135 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПНЕВМОНИИ Нетяжелая пневмония Амбулаторное лечение (актив неотложной помощи для назначения терапии) Медицинская эвакуация В ходе наблюдения быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий При артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.): в/в быстро: 400 мл 0,9% р-р натрия хлорида, 400 мл 5% р-р декстрозы. (учитывать, что при повышении температуры на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сутки) Нет эффекта: 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью 2-11 кап/мин до САД 90 мм рт. ст. (введение препарата останавливать постепенно) При делириозном синдроме: − надежная фиксация пациента; − в/в доступ; − диазепам 0,2-0,3 мг/кг – в/в; − повтор через 15 минут до достижения седативного эффекта При бронхообструктивном синдроме: беродуал 2 мл (40 кап) через небулайзер в течение 10-15 минут. При тяжёлом состоянии: аминофиллин 5-6 мг/кг (10-15 мл 2,4% раствора) в/в. При отсутствии эффекта – преднизолон 90-150 мг в/в. При необходимости: жаропонижающие и обезболивающие препараты Тяжелая пневмония Перевод на ИВЛ в зависимости от стадии ОДН – протокол ОДН - 136 - БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма – это хроническое, аллергическое и неаллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами. Степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая Астматический статус Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, вынужденное положение Резко снижена или отсутствует Сознание Не изменено, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность сознание, сопор, кома. Речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует ЧДД Нормальная или увеличение до 22 Экспираторная одышка 22 - 28 Выраженная экспираторная одышка 28-35 Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомога- тельной мускулатуры Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксаль- ное торакоаб- доминальное дыхание Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов Частота пульса до 100 100 – 120 более 120 менее 70 SpO 2 более 95 90 – 95 менее 90 На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров - 137 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Бронхиальная астма, обострение легкой степени → Сальбутамол 2,5 мг или беродуал 1-2 мл (дети: 1 капля/кг, max 25 кап) через нейбулайзер в течении 5-10 мин Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести → Сальбутамол 2,5 мг или беродуал 1-2 мл (дети: 1 капля/кг, max 25 кап) через нейбулайзер в течении 5-10 мин → нет эффекта: будесонид 1000-2000 мкг через нейбулайзер → нет эффекта: преднизолон 60-90 мг (дети 2-3 мг/кг) в/в Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени → Сальбутамол 2,5 мг или беродуал 1-2 мл (дети: 1 капля/кг, max 25 кап) через нейбулайзер в течении 5-10 мин → нет эффекта: будесонид 1000-2000 мкг через нейбулайзер → нет эффекта: преднизолон 90-150 мг (дети: 4-5 мг/кг) в/в → Оксигенотерапия → Медицинская эвакуация Бронхиальная астма, астматический статус → Сальбутамол 2,5 мг или беродуал 1-2 мл (дети: 1 капля/кг, max 25 кап) через нейбулайзер в течении 5-10 мин → нет эффекта: будесонид 1000-2000 мкг через нейбулайзер → нет эффекта: преднизолон 120-180 мг (дети: 5-7 мг/кг) в/в → Оксигенотерапия → Катетеризация периферической вены → Инфузия 5 % глюкозы (или реополиглюкина) до 1000 мл с 240 мг (дети: 5 мг/кг) аминофиллина Солевые растворы не вводить! → Гепарин 5 000 – 10 000 ЕД в/в – у детей не показан → Готовность к экстренному восстановлению проходимости ВДП (интубация трахеи, коникотомия), ИВЛ → Медицинская эвакуация - 138 - МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ Менингококковая инфекция (Meningitiscerebrospinalepidemica) – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в различных клинических вариантах. Классификация − Локализованные формы: менингококковый назофарингит; носительство менингококка − Генерализованные формы: менингококцемия; гнойный менингит; гнойный менингоэнцефалит; сочетанная форма (менингит с менингококцемией) Классификация по тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая (молниеносная) форма Диагностика и дифференциальная диагностика ведущего патологического синдрома Синдром интоксикации. Гипертермия. Нарушение сознания Головная боль Тошнота, рвота Угнетение сознания, судороги Менингеальные симптомы У детей до года: − напряжение или выбухание большого родничка; − двигательное беспокойство или вялость; − монотонный «мозговой» крик; − симптом «подвешивания» (Лесажа); − запрокидывание головы. У детей старше года: − ригидность затылочных мышц; − симптом Кернига; − симптомы Брудзинского; − гиперестезия кожи; − светобоязнь; − поза «легавой собаки». Менингит Септический шок Нарушения микроциркуляции: выраженная бледность, холодные конечности, время наполнения капилляров > 3 сек Тахикардия Тахипноэ, ацидотическое дыхание Артериальная гипотензия Олигоурия или анурия SpO 2 < 92 % Геморрагическая сыпь - 139 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ 1) Время прибытия в помощь бригады АиР должно быть меньше времени доставки ребенка в ближайший профильный (!) стационар. Данный пункт оценивается оперативным отделом. 2) При недостаточном объеме гидрокортизона добавить другой глюкокортикоид (дексаметазон, преднизолон) в указанной дозировке до нужного объема. Использование лазикса не рационально: отек головного мозга не купируется, наступает риск более выраженной дестабилизации гемодинамики за счет относительной или абсолютной гиповолемии при ухудшении состояния. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации: при SpO 2 < 95 % ингаляция 50-70% О 2 через маску. Поддержание системной гемодинамики: осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа. Стартовая инфузионная терапия 10 мл/кг/час. Первичная оценка состояния. При необходимости информирование оперативного отдела для принятия тактического решения о прибытии бригады АиР. |