Спасибо. Алгоритмы действий выездных бригад скорой медицинской помощи Пособие СанктПетербург
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1) При компенсированном шоке и транспортировке более 1 часа до стационара: антибиотикотерапия: цефотаксим 50 мг/кг или цефтриаксон 80 мг/кг внутривенно капельно в течение 30 минут. Симптоматическая терапия: Судороги: диазепам 0,5 мг/кг. Лихорадка: метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). При угнетении сознания (кома) – перевод на ИВЛ. Гидрокортизон 25 мг/кг, при отсутствии: дексаметазон 1 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг. 2) Кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: допамин 10 мкг/кг/мин. При преобладании септического шока При преобладании менингита !!! при стабильной гемодинамике !!! Возвышенное положение головного конца на 10-15°. Инфузионная терапия ограничена, чтобы не усугубить отек головного мозга натрия хлорид 0,9% пациенту 10 кг – 30 мл/ч, 20 кг – 45 мл/ч, 30 кг – 50 мл/час. Дексаметазон 0,3 мг/кг. - 140 - ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Обструкция дыхательных путей – это специфический клинический синдром, возникающий в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, ведущим проявлением которого является острая дыхательная недостаточность, часто угрожающая жизни. Классификация: − Обструкция верхних дыхательных путей (носовой полости, рта, глотки или гортани, трахеи) аллергический отек гортани, инородное тело гортани, ложный круп при ОРВИ, истинный круп при дифтерии, эпиглоттит, заглоточный, паратонзиллярный абсцессы, инфекционный мононуклеоз и др. − Обструкция нижних дыхательных путей (бронхов, бронхиол) бронхиальная астма, бронхиолит, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, опухоль и т.д. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием ОДН и характеризующаяся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности. Диагностика степени стеноза Осиплость голоса. «Лающий» кашель. Инспираторная одышка / стридор Безуспешные попытки вдоха, асфиксия. Тотальный цианоз. Кома. Стеноз IV Только при нагрузке (плач, беспокойство). Вспомогательная мускулатура не участвует. Стеноз I В покое. Участие вспомогательной мускулатуры. Незначительное втяжение над- и подключичных ямок. Стеноз II В покое. Участие вспомогательной мускулатуры. Резко выраженное втяжение над- и подключичных ямок, межреберий, эпигастральной области. Акроцианоз. Возбуждение. Угнетение сознания. Стеноз III - 141 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СТЕНОЗЕ Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл в течение 10 мин Стеноз купирован: Оставить дома, активное наблюдение через 4 часа Стеноз I Стеноз НЕкупирован: Ингаляция через небулайзер: 1000 мкг будесонида Стеноз купирован: Оставить дома, активное наблюдение через 4 часа Стеноз НЕкупирован: Ингаляция через небулайзер: 1000 мкг будесонида Медицинская эвакуация Стеноз II Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл + + 2000 мкг будесонида до окончания вещества Стеноз купирован или частично купирован (стеноз I): медицинская эвакуация Стеноз НЕкупирован: глюкокортикоиды 2 мг/кг (по преднизолону) Медицинская эвакуация Признаки ДН сохраняются: ингаляция О 2 50-70 % Медицинская эвакуация Стеноз III Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл + + 2000 мкг будесонида до окончания вещества Стеноз купирован или частично купирован (стеноз I-II): медицинская эвакуация Вызов в помощь бригады АиР. При нарастающих признаках ДН – интубация. Глюкокортикоиды 5 мг/кг (по преднизолону) Ингаляция О 2 50-70 % Стеноз IV Вызов в помощь бригады АиР Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа. Интубация трахеи, либо коникотомия. Оксигенотерапия: ИВЛ. - 142 - ЭКСИКОЗ Эксикоз (обезвоживание) развивается у детей при острой потери организмом значительных количеств воды и солей в результате поносов, рвоты, пареза кишечника и т.д. В результате уменьшается объем плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушается реология крови, что приводит к гиповолемическому шоку. Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза Признаки Степень тяжести эксикоза I II III Потеря массы тела До 5% 5-10% Более 10 % Стул Нечастый (4-6 раз в сутки) До 10 раз в сутки Частый (более 10 раз в сутки), водянистый Рвота Однократная 3-4 раза в сутки Многократная Жажда Умеренная Резко выраженная Отказ от питья Тургор тканей Сохранен Снижен, складка не расправляется более 1 с Снижен, складка не расправляется более 2 с Слизистые оболочки Влажные или слегка суховаты Суховаты Сухие, яркие Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный Большой родничок Норма Слегка запавший Втянутый Глазные яблоки Норма Мягкие Западают Голос Норма Ослаблен Часто афония Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Глухие Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Диурез Сохранен Снижен Значительно снижен Показатели (система, орган) Тип эксикоза вододефицитный изотонический соледефицитный Температура тела Гипертермия Субфебрильная Нормальная или гипотермия Кожа Теплая, эластичность снижена Сухая, холодная Дряблая, цианотичная Слизистые оболочки Очень сухие, запекшиеся Сухие Покрыты вязкой слизью Мышцы Без изменений Тестообразные Низкий тонус Дыхание Гипервентиляция Без особенностей Медленное дыхание, влажные хрипы Артериальное давление Часто нормальное Снижено или повышено Низкое Желудочно- кишечный тракт Частый жидкий стул, редкая рвота Жидкий стул, изредка рвота Рвота частая обильная, стул водянистый, парез кишечника Нервная система Общее беспокойство, возбуждение Вялость, сонливость Судороги, сопор, кома - 143 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭКСИКОЗЕ 1) Оральная регидратационная терапия Проводится при эксикозе I-II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа: − 1- й этап (первые 6 ч от начала лечения) при I степени эксикоза – 50-80 мл/кг за 6 ч; при II степени эксикоза – 100 мл/кг за 6 ч. − 2- й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям) Регидратация проводится дробно по 2,5-15 мл каждые 5-10 мин Средний объем жидкости – 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: − 1 : 1 – при изотоническом типе эксикоза; − 2 : 1 – при соледефицитном типе эксикоза; − 1 : 2 – при вододефицитном типе эксикоза. Эксикоз Диурез сохранен НЕТ Оральная 1) регидратация На месте. Актив участкового врача ДА Гиповолемический шок Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Кожные покровы серые Медицинская эвакуация в инфекционный стационар Кристаллоиды 20 мл/кг/час Кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: допамин 10 мкг/кг/мин. ДА АД снижено ≥15% от возрастной нормы ? Парез кишечника НЕТ Есть эффект НЕТ ДА ДА НЕТ - 144 - ЛИХОРАДКА Лихорадка – защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования. Показания для госпитализации: − ректальная температура выше 38,3°С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 1 месяца; − ректальная температура выше 39,4°С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 6 месяцев; − пациенты пожилого и старческого возраста; − наличие геморрагической сыпи, даже при единичных элементах; − если лихорадка сопровождается судорогами, отеками, гематурией; − пациенты с тяжелой сопутствующей патологией; − отсутствие эффекта от лечения на дому; − невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства; − подозрение на инфекцию, на которые распространяются международные медико-санитарные правила (2005 г.). Физические методы охлаждения, адекватная регидратация. Парацетамол 10-15 мг/кг (но не более 500 мг) или метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). Лихорадка Возраст до 3-х месяцев, больше 60 лет. Сопутствующие заболевания, предрасположенность к судорогам. Индивидуальная плохая переносимость лихорадки. Температуру не снижать. Частое обильное питье. ДА ДА t выше 38,0 °С НЕТ НЕТ t выше 39,0 °С НЕТ ДА Нарушение периферического кровообращения Метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). Хлоропирамин 0,5-2 мг/кг (но не более 20 мг) с 1 мес. Дротаверин 1 мг/кг (но не более 80 мг) с 3 лет. Физические методы охлаждения не применять !!! ДА НЕТ - 145 - - 146 - ПРИЛОЖЕНИЕ Ш КАЛА Г ЛАЗГО (G LASGOW C OMA S CALE ) Признак Баллы Открывание глаз (Е = Eye response) Произвольное 4 Как реакция на голос 3 Как реакция на боль 2 Отсутствует 1 Вербальная реакция (V = Verbal response) Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос 5 Больной дезориентирован, спутанная речь 4 Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос 2 Отсутствие речи 1 Двигательная реакция (M = Motor response) Выполнение движений по команде 6 Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Отсутствие движений 1 Интерпретация полученных результатов 15 баллов – сознание ясное. 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение. 9-10 баллов – сопор. 7-8 баллов – кома-1. 5-6 баллов – кома-2 3-4 балла – кома-3 - 147 - О ПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Срок беременности (в неделях) Высота стояния дна матки над лоном до 12 Не определяется данными наружного осмотра 12 Дно матки доходит до верхнего края лонной дуги 16 Дно матки на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза) 20 Дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка 24 Дно матки на уровне пупка 28 Дно матки на 2-3 см выше пупка 32 Дно матки посередине между пупком и мечевидным отростком 38 Дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг 40 Дно матки опускается – до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком О РИЕНТИРЫ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ГОЛОВКИ Положение головки в малом тазу Данные наружного акушерского исследования Головка располагается над входом в малый таз Головка свободно перемещается (баллотирует) Головка малым сегментом находится во входе в малый таз Головка неподвижна. Большая её часть располагается над входом в малый таз Головка большим сегментом находится во входе в малый таз Над лоном определяется меньшая часть головки Головка располагается в широкой части полости малого таза Определяется лишь набольшая часть головки Головка располагается в узкой части полости малого таза Головка не прощупывается Головка располагается в выходе малого таза (на тазовом дне) Головка не прощупывается показатель формула расчета или разовая доза новорож- денные 1 месяц 6 месяцев 1 год 3 года 5 лет 10 лет от 14 лет вес Для удобства расчетов указаны значения округленные и приближенные к средневозрастным 3.5 кг 4 кг 7.5 кг 10 кг 15 кг 20 кг 30 кг от 35 кг АД 80/50 85/55 85/55 90/60 95/65 100/60 105/65 от 110/70 пульс 130 140 130 120 110 100 90 80 ЧДД 40-60 40 35 30 25 20 18 16 физ. потреб- ность в воде в час 4 мл/кг массы тела × первые 10 кг + 2 мл/кг × вторые 10 кг + 1 мл/кг на последующие (вес 27 кг: ФП = 4×10 + 2×10 + 1×7 = 67 мл/ч) в сутки 100 мл/кг массы тела × первые 10 кг + 50 мл/кг × вторые 10 кг + 25 мл/кг на последующие (вес 14 кг: ФП = 100×10 + 50×4 = 1200 мл/сутки) парацетамол 10- 15 мг/кг (с 1 мес) Формы выпуска: суспензии для приема внутрь NB! 30мг/мл, 120мг/5мл (24мг/мл), таблетки 200 и 500мг, ректальные свечи: 50, 100, 125, 150, 200, 250, 300 мг. Торговые марки: Панадол, Цефекон, Эффералган (до 4 р/д) ибупрофен 5- 10 мг/кг (с 3 мес) Формы выпуска: суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл (20 мг/мл), таблетки 200 и 400 мг. Ректальные свечи: 60 мг. Торговые марки: Нурофен, Бурана, Бруфен, Миг (до 3 р/д) дротаверин 1 мг/кг, min 10 мг (с 3 лет ) Форма выпуска: таблетки по 40 мг и 80 мг. Торговое название: Но-шпа, Но-шпа форте, Дротаверин (до 3 р/д) метоклопрамид 0, 25 мг/кг (с 2 лет) Форма выпуска: таблетки по 10 мг. Торговое название: Церукал, Метамол, Перинорм, Метоклопрамид (до 3 р/д) домперидон 0,25-0, 5 мг/кг Форма выпуска суспензия 1 мг/мл с рождения, таблетки 10 мг для детей от 35 кг. Торговое название: Мотилиум цетиризин 0,3-0, 5 мг/кг (с 6 мес) Форма выпуска: капли 10 мг/мл (1 кап = 0,5 мг) или таблетки 10 мг. Торговое название: Зиртек, Зодак, Цетрин хлоропирамин 0,5 (max 2) мг/кг, min 5 мг Форма выпуска: таблетки по 25 мг. Торговое название: Супрастин, Субрестин, Хлоропирамин (до 3 р/д) показатель формула расчета или разовая доза новорож- денные 1 месяц 6 месяцев 1 год 3 года 5 лет 10 лет от 14 лет уголь активир. Энтеросорбция: 4 таблетки (!) на кг массы тела в желудок через зонд. Другие показания: 1 таблетка на каждые 10 кг массы тела адреналин Для небулайзера. Любой препарат объемом менее 2 мл разводим 2 мл 0,9% NaCl 0,1% – 4 мл беродуал 1 капля / кг массы тела, min. 5 капель 20 капель будесонид 2 мг. Формы выпуска: небулы по 2 мл – 0,25 мг/мл или 0,5мг/мл оксиметазолин 0,05% – 1 мл (с 2015 года не рекомендован) венозн.катетер G26 сиреневый, G24 желтый G24 желтый, G22 синий G20 розовый, G18 зеленый зонд желудочн 9 СН 10 СН 13 СН 18 СН 24 СН 26 СН взрослый V воды промыв. разовый 30- 50 мл 80 мл 110 мл 150 мл 200 + 100 × (возраст в годах – 1) мл общий 0,5 л 0,7 л 1,0 л 1,5 л 150 мл на кг диаметр интуб. трубки возраст (недель беременности) : 10 ИТ без манжеты: возраст (в годах) : 4 + 4 (мм) ИТ с манжетой: возраст (в годах) : 4 + 3 (мм) дыхат.объем 1 сутки жизни: 4-7 мл/кг, далее – 6-8 мл/кг массы тела Минутный объем дыхания = дых. объем × ЧДД по возрасту глубина интуб. от конца трубки над бифур- кацией до десен (см) новорожденные: масса тела + 6 с 1 года: возраст (годы) : 2 + 12 |