Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Дата: 29.06.2019
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: []_Algoritmue_manipulyacy_po_osnovam_sestrinskogo_(z-lib.org).doc
• Тип: Документы; #83325
• страница: 5 из 12

Оценка достигнутых результатов: В местах постановки горчичников есть покраснение кожи (гиперемия).

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. Места постановки горчичников:

1. 
   На грудную клетку спереди и сзади.
   
2. 
   На область сердца при ИБС.
   
3. 
   На затылок, икроножные мышцы.
   

Нельзя ставить горчичники на позвоночник, лопатки, родимые пятна, молочные железы у женщин.

Возможные осложнения. Ожог кожи.

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ № 41/82

Цель: Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.

Показания:

1. 
   Кровотечение.
   
2. 
   Ушибы в первые часы и сутки.
   
3. 
   Высокая лихорадка.
   
4. 
   При укусах насекомых.
   
5. 
   По назначению врача.
   

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Пузырь для льда.
   
2. 
   Кусочки льда.
   
3. 
   Полотенце - 2 шт.
   
4. 
   Молоток для колки льда.
   
5. 
   Растворы дезинфицирующие.
   

Техника безопасности: Не используется лед единым конгломератом во избежание переохлаждения или отморожения.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения. Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки пузыря со льдом на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства.

Возможные проблемы пациента: Снижение или отсутствие кожной чувствительности, непереносимость холода и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Приготовьте кусочки льда.
   
2. 
   Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
   
3. 
   Снимите крышку с пузыря и заполните пузырь кусочками льда на 1/2 объема и налейте 1 стакан холодной воды 14°-16°.
   
4. 
   Выпустите воздух.
   
5. 
   Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
   
6. 
   Завинтите крышку пузыря со льдом.
   
7. 
   Оботрите пузырь со льдом полотенцем.
   
8. 
   Оберните пузырь со льдом полотенцем в 4 слоя (толщина прокладки не менее 2 см).
   
9. 
   Положите пузырь со льдом на нужный участок тела.
   
10. 
    Оставьте пузырь со льдом на 20-30 минут.
    
11. 
    Снимите пузырь со льдом.
    
12. 
    Сделайте перерыв на 15-30 минут.
    
13. 
    Слейте из пузыря воду и добавьте кусочки льда.
    
14. 
    Положите пузырь со льдом (по показанию) к нужному участку тела еще на 20-30 минут.
    
15. 
    Обработайте пузырь в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
16. 
    Вымойте руки.
    
17. 
    Храните пузырь в сухом виде и открытой крышкой.
    

Оценка достигнутых результатов: Пузырь со льдом поставлен на нужный участок тела.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания. При необходимости пузырь со льдом подвешивается над пациентом на расстоянии 2-3 см.

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ № 41/82

Цель: Применить резиновую грелку по показаниям.

Показания.

1. 
   Согревание пациента.
   
2. 
   По назначению врача.
   

Противопоказания:

1. 
   БОЛИ в животе (острые воспалительные процессы в брюшной полости).
   
2. 
   Первые сутки после ушиба.
   
3. 
   Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения грелки.
   
4. 
   Кровотечения.
   
5. 
   Новообразования.
   
6. 
   Инфицированные раны.
   
7. 
   Другие выявляются, в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Грелка.
   
2. 
   Горячая вода (температура 60 - 80 градусов Цельсия).
   
3. 
   Полотенце.
   
4. 
   Водный термометр.
   

Возможные проблемы пациента: Снижение или отсутствие кожной чувствительности (отеки).

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Возьмите грелку в левую руку за узкую часть горловины.
   
3. 
   Заполните грелку водой t° - 60° на 2/3 объема.
   
4. 
   Вытесните из грелки воздух, сжав ее у горловины.
   
5. 
   Завинтите пробку.
   
6. 
   Проверьте на герметичность, перевернув грелку пробкой вниз.
   
7. 
   Оботрите грелку и оберните ее полотенцем.
   
8. 
   Приложите грелку к нужному участку тела.
   
9. 
   Узнайте через 5 минут об ощущениях пациента.
   
10. 
    Прекратите процедуру через 20 минут.
    
11. 
    Осмотрите кожу пациента.
    
12. 
    Обработайте грелку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
13. 
    Повторите процедуру через 15-20 минут при необходимости.
    

Оценка достигнутых результатов. Пациент отмечает положительные ощущения (субъективно). На коже, с которой соприкасалась грелка, отмечается легкое покраснение (объективно).

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Возможные осложнения. Ожог кожи.

Примечание. Помните, что эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности ее воздействия. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, заполненной горячей водой.

ПРИМЕНЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА № 42/83

Цель. Поставить согревающий компресс.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждения кожи.
   
2. 
   Высокая лихорадка.
   
3. 
   Кровотечения.
   
4. 
   Другие противопоказания выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Салфетка (льняная в 4 слоя пли марлевая в 6-8 слоев).
   
2. 
   Вощеная бумага.
   
3. 
   Серая вата.
   
4. 
   Бинт.
   
5. 
   Почкообразный тазик.
   
6. 
   Растворы: этиловый спирт 40 - 45%, или вода комнатной температуры 38 40 градусов и др.
   

Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Сложите салфетку так, чтобы ее размеры по периметру были на 2 см больше очага поражения.
   
4. 
   Смочите салфетку в растворе и хорошо ее отожмите.
   
5. 
   Приложите на нужный участок тела.
   
6. 
   Положите поверх салфетки вощаную бумагу большего размера (на 2 см со всех сторон)
   
7. 
   Положите поверх бумаги слой серой ваты, который полностью закроет два предыдущих слоя.
   
8. 
   Закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений пациента.
   
9. 
   Спросите пациента о его ощущениях через 20 - 30 минут.
   
10. 
    Оставьте компресс (на 8-10 часов - водный, на 4-6 часов - спиртовой)
    
11. 
    Снимите компресс и наложите сухую теплую повязку (вата, бинт).
    

Оценка достигнутых результатов.

1. 
   При снятии компресса салфетка влажная и теплая; кожа гиперемирована, теплая
   
2. 
   Улучшение самочувствия пациента.
   

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. При наложении компресса на ухо в салфетке и бумаге сделайте разрез по середине для ушной раковины.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЕ
И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ПАЦИЕНТА № 45/87

Цель: Измерить температуру тела пациента и зафиксировать результат в температурном листе.

Показания:

1. 
   Наблюдение за показателями температуры в течение суток.
   
2. 
   При изменении состояние пациента.
   

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

1. 
   Медицинские термометры.
   
2. 
   Температурный лист.
   
3. 
   Емкости для хранения чистых термометров со слоем ваты на дне.
   
4. 
   Емкости для дезинфекции термометров.
   
5. 
   Дезинфицирующие растворы
   
6. 
   Часы.
   
7. 
   Полотенце.
   
8. 
   Марлевые салфетки.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативный настрой к вмешательству.
   
2. 
   Воспалительные процессы в подмышечной впадине.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

Измерение температуры тела в подмышечной впадине.

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Возьмите чистый термометр, проверьте его целостность
   
3. 
   Встряхните термометр до t <35 градусов Цельсия.
   
4. 
   Осмотрите и вытрите область подмышечной впадины пациента сухой салфеткой.
   
5. 
   Поставьте термометр в подмышечную впадину и попросите пациента придать его рукой.
   
6. 
   Измеряйте температуру в течение 10 минут.
   
7. 
   Извлеките термометр, определите температуру тела.
   
8. 
   Зарегистрируйте результаты температуры сначала в общем температурном листе, а затем в температурном листе истории болезни.
   
9. 
   Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   
10. 
    Вымойте руки
    
11. 
    Храните термометры в сухом виде в емкости для чистых термометров.
    

Измерение температуры тела в ротовой полости.

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Возьмите чистый медицинский термометр, проверьте его целостность.
   
3. 
   Встряхните термометр до t <35 градусов Цельсия.
   
4. 
   Поставьте термометр под язык пациента на 5 минут (пациент губами удерживает корпус термометра).
   
5. 
   Извлеките термометр, определите температуру тела.
   
6. 
   Зарегистрируйте полученные результаты сначала в общем температурном листе, затем в температурном листе истории болезни.
   
7. 
   Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   
8. 
   Вымойте руки.
   
9. 
   Храните термометры в чистом и сухом виде в специальной емкости для измерения температуры в ротовой полости.
   

Оценка достигнутых результатов. Температура тела измерена (разными способами) и зарегистрирована в температурных листах.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действия медицинской сестры.

Примечание.

1. 
   Не измеряйте температуру у спящих пациентов.
   
2. 
   Температуру измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 9 часов) и вечером (с 17 до 19). По назначению врача температура может измеряться через каждые 2-3 часа.
   

ВЫБОР НАЗНАЧЕНИЙ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 46/88

Цель. Выбрать назначения из истории болезни и записать в соответствующую документацию.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. 
   История болезни.
   
2. 
   Листы назначений.
   
3. 
   Листы раздачи лекарственных препаратов.
   
4. 
   Журнал для инъекций, в/в вливаний,
   
5. 
   Журнал консультаций.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Выбирайте назначения из истории болезни ежедневно в удобное для медицинской сестры время, свободное от ухода за пациентом, после завершения обхода всех больных врачами и записей назначений в историю болезни.
   
2. 
   Выбирайте назначения для процедурной медицинской сестры и записывайте их в журнал для инъекций.
   
3. 
   Выбирайте отдельно назначение на консультации, исследование и заносите их в соответствующие журналы.
   
4. 
   Убедитесь в правильности понимания ваших записей при передаче дежурства.
   

Оценка достигнутых результатов. Назначения выбраны из истории болезни и переписаны в соответствующую документацию.

РАСКЛАДКА И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ № 48/90.

Цель. Подготовить лекарственные средства к раздаче и приему пациентами.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания. Выявляются в процессе обследования пациента медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Листы назначений.
   
2. 
   Лекарственные средства для внутреннего употребления.
   
3. 
   Передвижной столик для раскладки лекарственных средств.
   
4. 
   Мензурки, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями).
   
5. 
   Емкость с кипячёной водой.
   
6. 
   Ножницы.
   
7. 
   Дезинфицирующие растворы.
   
8. 
   Емкость для дезинфекции.
   
9. 
   Полотенце.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Необоснованный отказ.
   
2. 
   Рвота.
   
3. 
   Аллергия.
   
4. 
   Бессознательное состояние.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды.

При введении лекарственных средств через рот:

1. 
   Вымойте руки и вытрите их насухо.
   
2. 
   Ознакомьтесь внимательно с листами назначений.
   
3. 
   Прочтите внимательно название лекарственного средства и дозировку на упаковке, сверьте его с листом назначения.
   
4. 
   Обратите внимание на срок годности лекарственного средства.
   
5. 
   Разложите назначенные лекарственные средства по ячейкам на каждого пациента на один прием.
   
6. 
   Не оставляйте лекарственные средства на тумбочках у постели пациента (за исключением нитроглицерина или валидола).
   
7. 
   Информируйте пациента о назначенных ему лекарственных средствах, о правилах его приема и о возможных побочных действиях.
   
8. 
   Проследите, чтобы пациент принял назначенные лекарственные средства в вашем присутствии.
   
9. 
   Обработайте использованные мензурки и пипетки в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   

Оценка достигнутых результатов: Лекарственные средства разложены в соответствии с листами назначений и обеспечен своевременный прием их пациентами.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания.

1. 
   Нельзя заменять лекарственное средство другим без согласования с врачом.
   
2. 
   Нельзя хранить лекарственные средства без этикеток.
   
3. 
   Перед приемом порошка пациентом разведите его предварительно водой.
   
4. 
   Водные растворы (микстуры, отвары, настои) давайте из ложки (1 ст. ложка - 15 г, 1 д.л. - 10 г, 1 ч.л. – 5 г) или мензурки.
   
5. 
   Запрещается любое перетаривание лекарственных средств.
   

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНГАЛЯЦИОННЫМ СПОСОБОМ
ЧЕРЕЗ РОТ И НОС № 52/96

Цель: Обучить пациента технике ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.

Показания: Бронхиальная астма (для улучшения проходимости бронхов).

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение:

1. 
   Ингалятор с лекарственным веществом.
   
2. 
   Ингалятор без лекарственного вещества.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Страх, перед применением ингалятора или лекарственного вещества.
   
2. 
   Снижение интеллектуальных возможностей и др.
   
3. 
   Затрудненный вдох при введении лекарственного вещества через рот.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о пользовании ингалятора.
   
2. 
   Информируйте пациента о лекарственном средстве.
   
3. 
   Проверьте название и срок годности лекарственного вещества.
   
4. 
   Вымойте руки.
   
5. 
   Продемонстрируйте пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственных веществ.
   
6. 
   Усадите пациента.
   
7. 
   Снимите с мундштука баллончика защитный колпачок.
   
8. 
   Поверните баллончик с аэрозолем вверх дном.
   
9. 
   Встряхните баллончик,
   
10. 
    Сделайте глубокий выдох.
    
11. 
    Возьмите мундштук баллончика в рот, плотно обхватив его губами.
    
12. 
    Сделайте глубокий вдох через рот и одновременно нажмите на дно баллончика.
    
13. 
    Задержите дыхание на 5-10 сек.
    
14. 
    Извлеките мундштук изо рта.
    
15. 
    Сделайте спокойный выдох.
    
16. 
    Продезинфицируйте мундштук.
    
17. 
    Предложите пациенту самостоятельно выполнить процедуру с ингалятором, наполненным лекарственным веществом.
    
18. 
    Закройте ингалятор защитным колпачком.
    
19. 
    Вымойте руки.