Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Дата: 29.06.2019
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: []_Algoritmue_manipulyacy_po_osnovam_sestrinskogo_(z-lib.org).doc
• Тип: Документы; #83325
• страница: 4 из 12

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Стеснительность пациента и др.
   
2. 
   Определение степени недостаточности самоухода.
   

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента об использовании - судна и мочеприемника.
   
2. 
   Отгородите его ширмой от окружающих.
   
3. 
   Наденьте перчатки.
   
4. 
   Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.
   
5. 
   Помогите пациенту повернуться слегка набок, ноги его при этом слегка согнуты в коленях.
   
6. 
   Подведите правой рукой судно под ягодицы пациента, поверните его на спину так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.
   
7. 
   Подайте мужчине мочеприемник.
   
8. 
   Снимите перчатки.
   
9. 
   Укройте пациента одеялом и оставьте его одного.
   
10. 
    Поправьте подушки, чтобы пациент находился в положении "полусидя".
    
11. 
    Наденьте перчатки.
    
12. 
    Выньте судно правой рукой из-под пациента, прикройте его.
    
13. 
    Вытрите область анального отверстия туалетной бумагой.
    
14. 
    Поставьте чистое судно пациенту.
    
15. 
    Подмойте пациента, осушите промежность, уберите судно, клеенку, помогите пациенту удобно лечь.
    
16. 
    Уберите ширму.
    
17. 
    Вылейте содержимое судна в унитаз.
    
18. 
    Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
19. 
    Снимите перчатки, вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов:

1. 
   Судно и мочеприемник поданы.
   
2. 
   Резиновый круг подложен.
   

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ №33/71

Цель: Накормить пациента.

Показания: Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.

Противопоказания: Стеноз привратника.

Оснащение.

1. 
   Воронка.
   
2. 
   Зажим для зонда.
   
3. 
   Стакан с кипяченой водой.
   
4. 
   Паста Лассара или 1% раствор бриллиантового зеленого.
   
5. 
   Салфетки марлевые стерильные.
   
6. 
   Бинт.
   
7. 
   Клеол.
   
8. 
   Ножницы.
   
9. 
   Емкости для дезинфекции.
   
10. 
    Полотенце.
    

Возможные проблемы пациента: беспокойство и страх пациента.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Подготовьте пищу для кормления.
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Присоедините воронку к зонду.
   
5. 
   Вливайте в воронку жидкую пищу, подогретую до 37-38 градусов Цельсия, малыми порциями.
   
6. 
   Промойте зонд небольшим количеством кипяченой воды.
   
7. 
   Отсоедините воронку.
   
8. 
   Пережмите зажимом дистальный конец зонда.
   
9. 
   Обработайте кожу вокруг гастростомы 1% раствором бриллиантового зеленого или смажьте пастой Лассара.
   
10. 
    Наложите сухую стерильную марлевую салфетку и закрепите клеолом.
    
11. 
    Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.
    
12. 
    Вымойте руки.
    
13. 
    Обработайте воронку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент получил необходимое количество пищи с учетом ее калорийности.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО № 34/73

Цель: Накормить пациента.

Показания: Невозможность самостоятельно принимать пищу.

Противопоказания:

1. 
   Невозможность принимать пищу естественным путем.
   
2. 
   Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   
3. 
   Высокая температура
   

Оснащение.

1. 
   Пища (полужидкая, жидкая t-400 С).
   
2. 
   Посуда, ложки.
   
3. 
   Поильник.
   
4. 
   Халат с маркировкой "Для раздачи пищи".
   
5. 
   Салфетки, полотенца.
   
6. 
   Емкость для мытья рук.
   
7. 
   Емкость с водой.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Отсутствие аппетита.
   
2. 
   Непереносимость некоторых, продуктов.
   
3. 
   Психомоторное возбуждение и др.
   
4. 
   Психическое заболевание - анарексия.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи,
   
2. 
   Проветрите палату.
   
3. 
   Вымойте руки с мылом.
   
4. 
   Наденьте халат промаркированный "Для раздачи пищи".
   
5. 
   Придайте пациенту удобное положение.
   
6. 
   Вымойте руки пациенту.
   
7. 
   Накройте шею и грудь пациента салфеткой или полотенцем.
   
8. 
   Доставьте пищу в палату.
   
9. 
   Кормите пациента с ложечки маленькими порциями, не торопитесь.
   
10. 
    Предложите пациенту прополоскать рот и вымыть руки после приема пищи.
    
11. 
    Стряхните крошки с кровати.
    
12. 
    Уберите грязную посуду.
    
13. 
    Снимите халат с маркировкой "Для раздачи пищи",
    
14. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент накормлен.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА БАНОК № 37/78

Цель: Поставить банки.

Показания: Бронхит, миозит.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждения кожи в местах постановки банок.
   
2. 
   Общее истощение организма.
   
3. 
   Высокая лихорадка.
   
4. 
   Двигательное возбуждение пациента.
   
5. 
   Легочное кровотечение.
   
6. 
   Детям до 3-х лет.
   
7. 
   Туберкулез легких.
   
8. 
   Новообразования.
   
9. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   
10. 
    Повышенная чувствительность кожи, повышенная проницаемость капилляров.
    

Оснащение.

1. 
   Лоток с банками 12-15 штук.
   
2. 
   Вазелин.
   
3. 
   Спирт 96° - 70°.
   
4. 
   Корнцанг с ватным тампоном.
   
5. 
   Спички.
   
6. 
   Полотенце.
   
7. 
   Салфетки.
   
8. 
   Шпатель.
   
9. 
   Сосуд с водой.
   
10. 
    Чистая вата.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Страх, беспокойство.
   
2. 
   Негативный настрой к вмешательству и др.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Проверьте целостность краев банок
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Поставьте лоток с банками у постели пациента.
   
5. 
   Освободите необходимый участок тела от одежды,
   
6. 
   Уложите пациента на живот, голову поверните в сторону, волосы покройте полотенцем.
   
7. 
   Наложите на место постановки банок тонкий слой вазелина и разотрите его.
   
8. 
   Приготовьте фитиль и смочите его спиртом, излишки спирта отожмите о край флакона.
   
9. 
   Закройте и отставьте в сторону флакон со спиртом.
   
10. 
    Подожгите фитиль.
    
11. 
    Возьмите в левую руку 1-2 банки, в другую горящий фитиль.
    
12. 
    Внесите горящий фитиль в банку, не касаясь краев и дна банки.
    
13. 
    Извлеките фитиль из банки и быстро приложите банку к коже.
    
14. 
    Поставьте необходимое количество банок на расстоянии 1-2 см друг от друга.
    
15. 
    Опустите горящий фитиль в сосуд с водой.
    
16. 
    Проверьте герметичность присасывания банок, проведя по ним рукой сверху вниз.
    
17. 
    Накройте пациента одеялом.
    
18. 
    Узнайте ощущение пациента через 5 минут и проверьте реакцию кожи (гиперемию)
    
19. 
    Оставьте банки на 10 - 15 минут с учетом индивидуальной чувствительности кожи пациента.
    
20. 
    Снимите банки, подведя палец под край банки, наклонив ее в противоположном направлении.
    
21. 
    Вытрите салфеткой кожу на месте постановки банок.
    
22. 
    Укройте пациента и оставьте его в постели не менее чем на 30 минут.
    
23. 
    Обработайте использованные банки в соответствии с действующими нормативными документами по СЭР.
    

Оценка достигнутых результатов: В местах постановки банок есть потенциальные кровоизлияния округлой формы.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание:

1. 
   Банки ставят на грудную клетку спереди и сзади.
   
2. 
   Нельзя ставить банки на область сердца, грудину, молочные железы, позвоночник, лопатки, родимые пятна.
   
3. 
   При интенсивном оволосении перед вмешательством волосы сбривают.
   

Возможные осложнения. Ожог кожи, порезы кожи.

ПОСТАНОВКА ПИЯВОК № 38/79

Цель: Поставить пациенту пиявки для кровоизвлечения или введения кровь гирудина.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. 
   Кожные заболевания.
   
2. 
   Склонность к кровотечениям или лечению антикоагулянтами.
   
3. 
   Аллергические реакции.
   
4. 
   Анемия.
   

Оснащение:

1. 
   6-8 подвижных пиявок.
   
2. 
   Пробирки или мензурки.
   
3. 
   Стерильный лоток.
   
4. 
   Стерильный перевязочный материал.
   
5. 
   Пинцет.
   
6. 
   Кувшин с горячей водой (38°-50° С).
   
7. 
   Ватные тампоны.
   
8. 
   Глюкоза 40%.
   
9. 
   Перчатки.
   
10. 
    Спирт 70%.
    
11. 
    Полотенце.
    
12. 
    Нашатырный спирт или раствор хлорида натрия.
    
13. 
    Раствор хлорамина 3 %.
    
14. 
    Станок для бритья.
    
15. 
    Емкости для дезинфекции.
    
16. 
    Раствор перекиси водорода 3 %.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативное отношение к манипуляции.
   
2. 
   Страх.
   
3. 
   Брезгливость к пиявкам.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Уложите пациента в удобную позу.
   
3. 
   Осмотрите кожу на месте постановки пиявок:
   

• 
  сосцевидные отростки,
  
• 
  область сердца,
  
• 
  область печени,
  
• 
  область копчика,
  
• 
  область анального отверстия,
  
• 
  вдоль тромбированной вены (отступив от нее 1-2 см).
  

4. 
   Сбрейте на кануне при необходимости волосы на месте постановки пиявок.
   
5. 
   Наденьте перчатки.
   
6. 
   Обработайте кожу горячей водой и разотрите ее до покраснения.
   
7. 
   Смочите место постановки пиявок раствором 40% глюкозы.
   
8. 
   Захватите пинцетом пиявку за головной конец и поместите ее в пробирку или мензурку хвостовой частью.
   
9. 
   Поднесите и приставьте плотно отверстие пробирки или мензурки " нужному участку кожи.
   
10. 
    Проследите за появлением волнообразных движений пиявки, чтобы пиявка присосалась.
    
11. 
    Замените пиявку другой, если она долго не присасывается.
    
12. 
    Положите салфетку под заднюю присоску.
    
13. 
    Снимите пиявку через 30 минут, проведя по ее спине тампоном со спиртом, и поместите её в емкость с хлоридом натрия.
    
14. 
    Обработайте ранки на коже пациента 3 % раствором перекиси водорода.
    
15. 
    Наложите асептическую ватно-марлевую давящую повязку на 12-24 часа.
    
16. 
    Снимите перчатки.
    
17. 
    Обработайте использованные пиявки, перчатки, перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима
    
18. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Пиявки поставлены.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ КИСЛОРОДОТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ АППАРАТА БОБРОВА
И КИСЛОРОДНОЙ ПОДУШКИ № 39/80

Цель: Дать пациенту кислород.

Показания:

1. 
   Гипоксия.
   
2. 
   Назначение врача.
   
3. 
   Одышка.
   

Подача кислорода через носовой катетер

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение:

1. 
   Стерильные носовые катетеры.
   
2. 
   Аппарат Боброва.
   
3. 
   Перчатки.
   
4. 
   Лейкопластырь.
   
5. 
   Вода дистиллированная или фурациллин (в аппарат Боброва).
   
6. 
   Дезинфицирующий раствор и емкость.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Нежелание принимать процедуру.
   
2. 
   Страх.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте перчатки, возьмите стерильный катетер.
   
3. 
   Определите расстояние, на которое надо ввести катетер, оно равно расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины.
   
4. 
   Заполните аппарат Боброва водой или раствором фурациллина на 1/3 объема.
   
5. 
   Подсоедините катетер к аппарату Боброва.
   
6. 
   Введите катетер по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на длину, определенную выше.
   
7. 
   Убедитесь, что кончик введенного катетера виден при осмотре зева.
   
8. 
   Прикрепите катетер к щеке или к носу пациента лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа или не попал в пищевод.
   
9. 
   Откройте вентиль дозиметра централизованной подачи и подавайте кислород со скоростью 2-3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра.
   
10. 
    Спросите у пациента, удобно ли он лежит.
    
11. 
    Извлеките катетер по окончании процедуры.
    
12. 
    Снимите перчатки.
    
13. 
    Обработайте катетер, перчатки, аппаратуру в соответствие с требованиями санэпидрежима.
    

Подача кислорода из кислородной подушки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. 
   Кислородная подушка.
   
2. 
   Воронка (мундштук)
   
3. 
   Марлевая салфетка.
   
4. 
   Вата.
   
5. 
   Спирт 70%.
   
6. 
   Дезинфицирующий раствор.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Возьмите кислородную подушку, наполненную кислородом.
   
4. 
   Обработайте спиртом воронку.
   
5. 
   Сложите марлевую салфетку в 4 слоя и смочите его водой.
   
6. 
   Оберните воронку марлевой салфеткой и закрепите её.
   
7. 
   Приложите воронку (мундштук) ко рту пациента.
   
8. 
   Откройте вентиль кислородной подушки.
   
9. 
   Сворачивайте подушку равномерно с угла, противоположно воронке.
   
10. 
    Обработайте воронку по окончании процедуры в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент получил кислород. Состояние его улучшилось.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. Введение кислорода с помощью кислородной подушки не является эффективным способом оксигенотерапии, но ещё используется в поликлиниках, где нет централизованной подачи, на дому и т. д.

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ № 40/81

Цель: Поставить горчичники.

Показания: Бронхит, пневмония, миозит.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждение кожи на данном участке.
   
2. 
   Высокая лихорадка.
   
3. 
   Снижение или отсутствие кожной чувствительности.
   
4. 
   Непереносимость горчицы.
   
5. 
   Легочное кровотечение.
   
6. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Горчичники, проверенные на пригодность.
   
2. 
   Почкообразный тазик.
   
3. 
   Водный термометр.
   
4. 
   Вода 40 - 45 градусов Цельсия,
   
5. 
   Салфетка
   
6. 
   Полотенце.
   
7. 
   Бязь или гигроскопичная бумага.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Снижение кожной чувствительности.
   
2. 
   Негативный настрой к вмешательству.
   
3. 
   Психомоторное возбуждение.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции, ходе ее выполнения и правилах поведения.
   
2. 
   Возьмите необходимое количество горчичников.
   
3. 
   Налейте в почкообразный лоток воды (температура 40 - 45 градусов Цельсия).
   
4. 
   Уложите пациента в удобное положение и обнажите нужный участок тела.
   
5. 
   Погрузите горчичник в воду на 5 секунд горчицей вверх.
   
6. 
   Извлеките его из воды, слегка стряхните.
   
7. 
   Приложите плотно горчичник к коже через гигроскопичную бумагу или бязь стороной, покрытой горчицей.
   
8. 
   Укройте пациента полотенцем и сверху одеялом.
   
9. 
   Узнайте ощущения пациента и степень гиперемии через 5 минут.
   
10. 
    Оставьте горчичники на 5 - 15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.
    
11. 
    Снимите горчичники.
    
12. 
    Укройте одеялом и оставьте пациента в постели не менее 30 минут.