Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Дата: 29.06.2019
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: []_Algoritmue_manipulyacy_po_osnovam_sestrinskogo_(z-lib.org).doc
• Тип: Документы; #83325
• страница: 7 из 12

Оценка результатов: Назначенный лекарственный препарат введен в/м.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

1. 
   Внутримышечную инъекцию производят в верхний наружный квадрант ягодицы и среднюю треть наружной поверхности бедра (латеральная широкая мышца бедра).
   
2. 
   Зону, пригодную для инъекции, можно установить по костным ориентирам. Для этого мысленно проведите линию от остистого отростка пятого поясничного позвонка к большому вертелу бедренной кости. Седалищный нерв расположен ниже этой линии, и инъекцию можно делать выше нее.
   
3. 
   При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.
   
4. 
   Масляные растворы перед введением необходимо подогреть на водяной бане до температуры 38° С.
   
5. 
   Бициллин (антибиотик пролонгированного действия) разводить физиологическим раствором (меньше пенится), вводить сразу же, так как суспензия быстро кристаллизируется.
   
6. 
   После введения масляных растворов и бициллина к месту инъекции приложить грелку.
   

ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИВЕННЫХ ИНЪЕКЦИЙ № 60/105

Цель: Ввести лекарственное вещество в вену с помощью шприца.

Показания: Необходимость быстрого действия лекарственного вещества, невозможность использовать другой путь введения для данного вещества и др.

Противопоказания:

1. 
   Плохое состояние вен.
   
2. 
   Психическое возбуждение пациента.
   

Оснащение:

1. 
   Стерильный лоток.
   
2. 
   Ватные шарики 4-5 штук.
   
3. 
   Полотенце.
   
4. 
   Этиловый спирт 70°.
   
5. 
   Стерильные салфетки.
   
6. 
   Жгут.
   
7. 
   Валик.
   
8. 
   Шприц 10-20 мл.
   
9. 
   Игла для в/в.
   
10. 
    Емкости для дезинфекции.
    
11. 
    Дезинфицирующие средства.
    
12. 
    Набор "Анти-СПИД".
    
13. 
    Перчатки.
    
14. 
    Маска.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Отказ пациента от инъекции.
   
2. 
   Страх перед инъекцией.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Усадите или уложите пациента так, чтобы рабочая рука была в разогнутом состоянии ладонью вверх.
   
4. 
   Положите под локоть валик.
   
5. 
   Наденьте стерильные перчатки.
   
6. 
   Наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через полотенце или одежду пациента.
   
7. 
   Попросите пациента поработать кулаком, сделайте массирующие движения от ладони к локтевому сгибу, нагнетая кровь.
   
8. 
   Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.
   
9. 
   Обработайте локтевой сгиб широко 10х10 спиртовым шариком - сверху вниз от центра периферии.
   
10. 
    Обработайте 2-м спиртовым шариком в той же последовательности.
    
11. 
    Высушите место обработки сухим стерильным шариком.
    
12. 
    Обработайте перчатки шариком со спиртом.
    
13. 
    Убедитесь в том, что в шприце нет воздуха, а игла хорошо держится на подыгольном конусе.
    
14. 
    Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.
    
15. 
    Фиксируйте шприц и иглу правой рукой, как для подкожной инъекции. Игла срезом вверх.
    
16. 
    Введите иглу, осторожно, параллельно вене на 1/3 длины.
    
17. 
    Пунктируйте вену осторожно.
    
18. 
    Оттяните поршень на себя левой рукой по поступлению крови в шприц. Убедитесь, что вы находитесь в вене.
    
19. 
    Снимите левой рукой жгут, попросите пациента разжать кулак.
    
20. 
    Введите лекарственное вещество, соблюдая необходимую скорость в кровяное русло, надавливая на поршень левой рукой, оставив в шприце один 0,1- 0,2 мл лекарственного вещества.
    
21. 
    Закончив введение, приложите к месту введения шарик со спиртом и обратным быстрым, но аккуратным движением удалите иглу из вены.
    
22. 
    Согните руку пациента в локтевом сгибе. Шарик со спиртом оставьте на месте. Попросите пациента фиксировать руку в таком положении еще 5 мин.
    
23. 
    Убедитесь в прекращении кровотечения.
    
24. 
    Наложить давящую асептическую повязку на место инъекции, если пациент слаб или без сознания.
    
25. 
    Снимите перчатки.
    
26. 
    Обработайте шприц, иглы, перчатки, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Назначенное лекарственное веществе введено в вену с помощью шприца.

ПОСТАНОВКА ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ № 61/107

Цель: Вывести газы из кишечника.

Показания:

1. 
   Метеоризм.
   
2. 
   Атония кишечника после операции на ЖКТ.
   

Противопоказания. Кровотечение.

Оснащение:

1. 
   Газоотводная трубка.
   
2. 
   Перчатки.
   
3. 
   Судно.
   
4. 
   Клеенка.
   
5. 
   Вазелин.
   
6. 
   Шпатель
   
7. 
   Салфетка.
   
8. 
   Полотенце, мыло.
   
9. 
   Дезинфицирующие растворы.
   
10. 
    Емкости для дезинфекции.
    
11. 
    Ширма.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативное отношение пациента.
   
2. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры и др.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Отгородите пациента ширмой.
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Наденьте перчатки.
   
5. 
   Смажьте узкий конец трубки вазелином.
   
6. 
   Подстелите клеенку.
   
7. 
   Уложите пациента на левый бок с приведенными к животу ногами.
   
8. 
   Разведите левой рукой ягодицы пациента и осторожно вращательными движениями введите газоотводную трубку на глубину 20 - 30 см. Первые 3 - 4 см перпендикулярно пупку, а остальные параллельно позвоночнику.
   
9. 
   Опустите наружный конец газоотводной трубки в подкладное судно или мочеприемник, заполненные на 1\3 водой, что обеспечит наблюдение за выделениями из кишечника.
   
10. 
    Накройте пациента простыней или одеялом.
    
11. 
    Извлеките газоотводную трубку по достижении эффекта.
    
12. 
    Оботрите заднепроходное отверстие салфеткой.
    
13. 
    Обработайте газоотводную трубку, перчатки, лоток, судно, клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима
    
14. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов. Из кишечника отошли газы, улучшилось самочувствие пациента.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания.

1. 
   Положение пациента должно быть индивидуальным, удобным.
   
2. 
   При длительном применении газоотводной трубки делается перерыв на 20-30 минут и вводится чистая газоотводная трубка.
   

ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ № 62/108

Цель: Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.

Показания:

1. 
   Задержка стула.
   
2. 
   Отравления.
   
3. 
   Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям желудка, кишечника, почек.
   
4. 
   Перед операциями, родами, абортами.
   
5. 
   Перед введением лекарственной клизмы.
   

Противопоказания:

1. 
   Воспалительные заболевания в области заднего прохода.
   
2. 
   Кровоточащий геморрой.
   
3. 
   Выпадение прямой кишки.
   
4. 
   Опухоли прямой кишки.
   
5. 
   Желудочное и кишечное кровотечение.
   
6. 
   Острый аппендицит, перитонит.
   

Оснащение:

1. 
   Система, состоящая из: кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом, стерильного ректального наконечника.
   
2. 
   Вода комнатной температуры 1-1,5 л.
   
3. 
   Клеенка.
   
4. 
   Перчатки.
   
5. 
   Халат.
   
6. 
   Фартук.
   
7. 
   Полотенце.
   
8. 
   Штатив.
   
9. 
   Таз.
   
10. 
    Вазелин, шпатель.
    
11. 
    Дезинфицирующие растворы.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
   
2. 
   Негативное отношение к данному вмешательству.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте перчатки, халат, фартук.
   
3. 
   Налейте в кружку Эсмарха 1-1,5 литра воды комнатной температуры.
   
4. 
   Заполните систему водой.
   
5. 
   Подвесьте кружку Эсмарха на штатив на высоту 75-100 см.
   
6. 
   Уложите пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз.
   
7. 
   Попросите пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу.
   
8. 
   Выпустите воздух из системы.
   
9. 
   Смажьте наконечник вазелином.
   
10. 
    Встаньте слева от пациента.
    
11. 
    Разведите левой рукой ягодицы пациента.
    
12. 
    Введите правой рукой легкими вращательными движениями наконечник в прямую кишку, первые 3-4 см наконечника по направлению к пупку, а затем на 5-8 см параллельно позвоночнику.
    
13. 
    Откройте вентиль (или зажим) и отрегулируйте поступление жидкости в кишечник.
    
14. 
    Попросите пациента в этот момент расслабиться и медленно подышать животом.
    
15. 
    Закройте вентиль или наложите зажим на резиновую трубку, оставив на дне кружки Эсмарха небольшое количество воды.
    
16. 
    Извлеките наконечник.
    
17. 
    Попросите пациента удерживать воду в кишечнике в течение 5-10 минут.
    
18. 
    Сопроводите пациента в туалетную комнату.
    
19. 
    Разберите систему и погрузите ее в дезинфицирующий раствор.
    
20. 
    Снимите перчатки, фартук и халат.
    
21. 
    Обработайте разобранную систему, перчатки, фартук и наконечник в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
22. 
    Вымойте руки.
    

Примечание. При необходимости подмойте пациента.

Оценка достигнутых результатов: Получены каловые массы.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА СИФОННОЙ КЛИЗМЫ № 63/109

Цель. Промыть кишечник.

Показания. Необходимость промывания кишечника:

1. 
   При отравлениях;
   
2. 
   По назначению врача;
   
3. 
   Подготовка к операции на кишечнике.
   

Противопоказания:

1. 
   Кишечное кровотечение.
   
2. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение. Система, состоящая из:

1. 
   Резиновые кишечные трубки - 2, соединенные смотровым стеклом.
   
2. 
   Воронка, вместительностью 1 л.
   
3. 
   Вода 37 градусов Цельсия - 10 л (другие растворы по назначению врача).
   
4. 
   Ведро или таз для сбора промывных вод.
   
5. 
   Клеенка, фартук.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Вазелин, шпатель.
   
8. 
   Дезинфицирующие растворы.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологический дискомфорт перед и при проведении процедуры (страх, стыдливость и т.д.), агрессивное состояние, эпилептический статус.
   
2. 
   Негативное отношение к данному вмешательству.
   
3. 
   Боли внизу живота.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте перчатки, халат, фартук.
   
3. 
   Соберите систему.
   
4. 
   Смажьте вазелином слепой конец трубки.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.
   
6. 
   Разведите ягодицы пациента и вращательными движениями введите слепой конец трубки в кишечник в начале по направлению к пупку на глубину 4 см, а затем на глубину 20 - 40 см.
   
7. 
   Опустите воронку ниже уровня тела пациента.
   
8. 
   Наклоните ее и медленно наполните водой.
   
9. 
   Поднимите медленно воронку вверх на I м выше тела пациента.
   
10. 
    Опустите воронку ниже тела пациента, как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки.
    
11. 
    Слейте содержимое воронки в таз.
    
12. 
    Наполните вновь воронку водой.
    
13. 
    Повторите процедуру несколько раз до появления чистых промывных вод.
    
14. 
    Отсоедините воронку, и конец трубки опустите на 20 минут в таз для дальнейшего отхождения газов и воды.
    
15. 
    Обработайте систему в разобранном виде, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов. Кишечник промыт, получены "чистые" воды.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ КЛИЗМЫ № 64/110

Цель: Поставить гипертоническую клизму и очистить кишечник от каловых масс.

Показания:

1. 
   Запоры, связанные с атонией кишечника.
   
2. 
   Запоры при общих отеках.
   
3. 
   Неэффективность очистительной клизмы.
   

Противопоказания:

1. 
   Воспаление в прямой кишке.
   
2. 
   Трещины заднего прохода.
   

Оснащение:

1. 
   Грушевидный баллон.
   
2. 
   Вазелин.
   
3. 
   Шпатель.
   
4. 
   Раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, температура 37 градусов.
   
5. 
   Газоотводная трубка.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Фартук,
   
8. 
   Халат.
   
9. 
   Клеенка.
   
10. 
    Водяной термометр.
    
11. 
    Дезинфицирующие растворы.
    
12. 
    Емкости для дезинфекции.
    
13. 
    Полотенце.
    

Возможные проблемы пациента.

1. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
   
2. 
   Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Наденьте халат, фартук, перчатки.
   
4. 
   Постелите на кушетку клеенку.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.
   
6. 
   Наберите в баллончик раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, предварительно подогретый до 37 градусов Цельсия.
   
7. 
   Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку, а затем на 10 - 15 см параллельно позвоночнику.
   
8. 
   Выпустите воздух из резинового баллончика и присоедините его к газоотводной трубке.
   
9. 
   Введите медленно солевой раствор.
   
10. 
    Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
    
11. 
    Попросите пациента полежать 10-30 минут.
    
12. 
    Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.
    
13. 
    Обработайте газоотводную трубку, баллончик, перчатки, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
14. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов. Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ № 65/111

Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.

Показания: Запор.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Грушевидный баллон.
   
2. 
   Вазелин, шпатель.
   
3. 
   Растительное масло Т=37-38 градусов Цельсия, 100-200 мл.
   
4. 
   Газоотводная трубка.
   
5. 
   Водяной термометр.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Фартук.
   
8. 
   Халат.
   
9. 
   Клеенка.
   
10. 
    Марлевые салфетки.
    
11. 
    Дезинфицирующий раствор.
    
12. 
    Ширма.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры;
   
2. 
   Метеоризм.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Отгородите пациента ширмой.
   
3. 
   Наденьте халат, фартук, перчатки.
   
4. 
   Постелите на кушетку клеенку.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.
   
6. 
   Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку и на 10-15 см параллельно позвоночнику.
   
7. 
   Наберите масло в баллончик.
   
8. 
   Выпустите воздух из резинового баллончика.
   
9. 
   Присоедините его к газоотводной трубке.
   
10. 
    Введите медленно подогретое растительное масло 100-200 мл.
    
11. 
    Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
    
12. 
    Положите марлевую салфетку между ягодицами пациента.
    
13. 
    Обработайте газоотводную трубку, резиновый баллончик, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.