Анемии. Модуль 1. Занятие 15. Анемии(сокр) с проф. патологией. Анемический синдром в практике врача поликлиники. Профессиональные заболевания кроветворной системы
 Скачать 348.39 Kb.
|
|
Тема: ««Анемический синдром в практике врача поликлиники. Профессиональные заболевания кроветворной системы». Задача № 1 Больной К. 16 лет, обратился с жалобами на общую слабость, недомогание, головокружение, периодически гемоглобин снижается до 50-60 г/л, с низким цветовым показателем, MCV 70 fl, MCH 23 пг, MCHC менее 31 г/дл. Реакция кала на скрытую кровь была неоднократно положительной, однако тщательное рентгенологическое исследование желудка и кишечника источника кровотечения не выявило. На правом предплечье обнаружены две большие ангиомы. Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 1. Молодой возраст больного, признаки хронической постгеморрагической анемии тяжелой степени, обнаружение ангиом на правом предплечье позволяет заподозрить наследственный ангиоматоз (болезнь Ослера-Рандю), который относится к геморрагическим диатезам, обусловленным мезенхимально-сосудистой дисплазией. Это наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному типу. В детском или юношеском возрасте образуются тонкостенные легко кровоточащие ангиомы. В клинической картине преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиоэктазий, расположенных чаще всего в носу. Реже встречаются телеангиоэктазии на кайме губ, слизистой ротовой полости, глотки, желудка. У больного возможно сочетание ангиоматоза с дефицитом фактора Виллебранда (форма Квика). Диагностика основана на обнаружении типичных телеангиоэктазий при осмотре лор-органов, ФГДС, проведении клинического анализа крови, снижение уровней MCV, MCH, MCHC, оценки уровня сывороточного железа, фактора Виллебранда, положительной пробы на ломкость капилляров (проба с наложением манжетки +40 мм.рт.ст.), удлинении времени кровотечения. В связи с наличием анемии тяжелой степени показана госпитализация в гематологическое отделение. Для лечения назначаются препараты железа парентерально (феррум-лек, венофер), средства, укрепляющие сосудистую стенку (витамин С, аскорутин, дицинон). Задача № 2 У больной в общем анализе крови выявлено: гемоглобин 50 г/л, эритроциты 1,5×1012/л, цветовой показатель 1,0, MCV 81fl, MCH 32 пг, MCHC 32 г/дл, ретикулоциты 1,0% (0,1‰), тромбоциты 1,2×109/л, лейкоциты 2,0 ×109/л, СОЭ 55 мм/ч. Формула крови: эозинофилы – 0%, П/Я – 5%, С/Я – 35%, Л – 52%, М - 8%. Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 2. У больного гипопластическая тяжелая анемия, которая сочетается с выраженной цитопенией. Если состояние больного позволяет обойтись без срочной госпитализации (отсутствует лихорадка, геморрагический синдром, инфекционные осложнения), то терапевт при обнаружении гипо- или апластической анемии должен в течение 1-3-х дней провести первичное обследование, включающее, кроме развернутого клинического анализа крови, УЗИ внутренних органов, рентгеноскопию грудной клетки, общий анализ мочи, общий белок и его фракции, билирубин и сывороточное железо, мочевину, креатинин, АЛТ, АСТ, СРБ. Консультация гематолога, обязательно проводится стернальная пункция для дифференциальной диагностики между лейкозом, метастазами рака, миелофиброзом, миелодиспластическим синдромом. Показана госпитализация в гематологический стационар. . Задача № 3 Общий анализ крови: гемоглобин 58 г/л, эритроциты 2,3×1012/л, лейкоциты 2,8 ×109/л, эозинофилы – 1%, Ю – 1%, П/Я – 8%, С/Я – 45%, Л – 40%, М-5%., тромбоциты 1,2×109/л, цветовой показатель 1,3, MCV 120 fl, MCH 39пг, MCHC 36 г/дл. Ретикулоциты 0,2% . СОЭ 30 мм/ч. В мазках крови обнаружены мегалобласты 2:100, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли. Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 3. У больного В12-дефицитная анемия, тяжелой степени. Гематологическими критериями В12-дефицитной анемии являются высокий цветовой показатель, обнаружение мегалоцитов, эритроцитов с остатками ядер (тельца Жолли), ретикулоцитопения, лейкопения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево. Необходимо проводит дифференциальную диагностику с гемобластозом, апластическим синдромом, что требует проведения обязательной консультации гематолога, который выполняет стернальную пункцию. Признаки мегалобластного кроветворения в пунктатах костного мозга помогают правильно поставить диагноз. Для установления диагноза В12-дефицитной анемии также необходимо выявить причину с помощью соответствующего обследования: ФГДС, РН-метрия, рентгеноскопия с барием, кал на яйца гельминтов. Показана госпитализация в стационар. Терапия проводится витамином В12 (цианкоболамином) под наблюдением гематолога и терапевта Задача № 4 Общий анализ крови: гемоглобин 80 г/л, эритроциты 2,8×1012/л, лейкоциты 7,5 ×109/л, тромбоциты 2,3×109/л, цветовой показатель 0,8, MCV 110 fl, MCH 37 пг, MCHC 32г/дл, ретикулоциты 40%, СОЭ 15 мм/ч. Определяется микросфероцитоз эритроцитов, снижена осмотическая резистентность эритроцитов (ОСЭ). Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 4. У больного имеются признаки гемолитической нормохромной анемии, средней степени тяжести с повышенным содержанием ретикулоцитов (гиперрегенераторная) (норма ретикулоцитов 2-12‰), обусловленная наследственным микросфероцитозом. Гематологические критерии наследственного микросфероцитоза: MCV, MCH повышены, MCHC в норме, нормальный цветовой показатель, ретикулоцитоз, который свидетельствует о постоянном раздражении костного мозга, микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов. В клинике часто сочетается с гипербилирубинемией и соответствующей желтухой, увеличением селезенки. Уточнять природу гемолитической анемии должен гематолог. Рекомендуется обследование: УЗИ печени и селезенки, билирубин общий и по фракциям, сывороточное железо (должно быть повышено). Показана госпитализация в стационар. Лечение осуществляет гематолог, используются глюкокортикоиды, цитостатики, в ряде случаев показана спленэктомия. Задача № 5 Пациентка 38 лет, жалуется на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров. Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. В ОАК - Нв 65 г/л, эр. – 3,1 x 1012/л, ЦП 0,75. При исследовании желудочного сока выявлена ахлоргидрия. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ и ДИАГНОЗ. Тактика ведения. Задача 5. Сидеропенический синдром выражен при тяжелой железодефицитной анемии, проявляется мышечной слабостью, слабостью сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание), извращением вкуса, признаки дистрофии миокарда на ЭКГ (уплощение зубца Т, снижение сегмента SТ). Этапы диагностического поиска включают: 1) диагностику гиперхромной анемии, 2) диагностику железодефицитного характера анемии, 3) диагностику причин ЖДА. Предполагается следующий алгоритм расспроса больного и инструментальной диагностики ЖДА: в анамнезе: расспрос женщин о длительности менструаций, о наличии маточных кровотечений, беременностей и родов, расспрос о донорстве, о наличии кровотечения из десен, носа, гематурии, кровохаркания, наличии хронических очагов инфекции, наличии в рационе мяса, консультация гинеколога, тщательное исследование ЖКТ: анализ кала на скрытую кровь, ренгеноскопия желудка, ирригоскопия кишечника, ФГДС, колоноскопия, ренгенография легких, исследование кала на яйца гельминтов, общий анализ мочи, ренгенологическое, ультразвуковое исследование мочевыделительных органов. Задача № 6 Общий анализ крови: гемоглобин 65 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, лейкоциты 5,8 ×109/л, цветовой показатель 0,64, MCV 80fl, MCH 25 пг, MCHC 28 г/дл, ретикулоциты 2%, СОЭ 10 мм/ч. эозинофилы – 0, П/Я – 3%, С/Я – 62%, Л – 30%, М-5%. Сывороточное железо значительно увеличено. Предположительный диагноз. Задача 6. У больного имеются данные за гипохромную анемию тяжелой степени с сохраненной регенераторной активностью костного мозга. Наличие значительного увеличения сывороточного железа требует исключения сидероахристических анемий и железоперераспределительной анемии: проведение консультации гематолога и дополнительного обследования: выявление основного заболевания (активный туберкулез, инфекционный эндокардит, абсцессы различных органов, ревматоидный артрит, хронические гепатиты и др.), выявление MCV в норме, MCH, MCHC снижены, нормальной или сниженной общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), повышенного содержания ферритина в сыворотке крови. Эффект от лечения препаратами железа отсутствует. Пациент должен направляться терапевтом на консультацию к гематологу для уточнения причин и лечения. Задача № 7 Клинический анализ крови: гемоглобин-120 г/л, эритроциты – 2,6 х 1012/л, MCV 80fl, MCH 28 пг, MCHC более 31 г/дл, лейкоциты – 4,3х109/л, тромбоциты - 2,80х109/л, ретикулоциты -0,2%, цветовой показатель-0,85. СОЭ-15 мм/ч. Э-2%, п/я-3%, с/я-56%, л-30%,м-8%. 7. Острая постгеморрагическая анемия – заболевание, связанное с острой массивной кровопотерей. Возникает в результате различного рода травм, изъязвлений кровеносных сосудов (опухоли, гнойные процессы) или стенки желудка, кишечника (язвенная болезнь, полипы, опухоли). Причиной острой постгеморрагической анемии могут быть маточные кровотечения, разрывы фаллопиевых труб, кровотечения из вен пищевода при циррозе печени, некоторые заболевания системы крови. Обязательно проводят срочный анализ крови для решения вопроса об уровне кровопотери. В первый час массивной кровопотери увеличивается число тромбоцитов, абсолютное количество эритроцитов снижается, концентрация гемоглобина в крови находится в пределах нормы, уровень сывороточного железа снижается (ниже 11 ммоль/л), снижается уровень гематокрита (норма 36-44%). Задача №8 Больной 26 лет после перенесенного ОРЗ отметил потемнение мочи, небольшую желтушность кожи. При пальпации обнаружена увеличенная печень, несколько увеличена селезенка. Анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты 3,0×1012/л, MCV 110fl, MCH 39 пг, MCHC 32 г/дл, тромбоциты 115×109/л, лейкоциты 7,0 ×109/л, Цветовой показатель 1,0. Ретикулоциты 2,5%. СОЭ 30 мм/ч. Железо сыворотки – 18 мкмоль/л. Проба Хема отрицательная, Проба Кумбса ++++. Общий анализ мочи: эритроциты единичные. Предположительный диагноз. Задача 8. Предположительный диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом. Больного необходимо направить на консультацию к гематологу. Показана госпитализация в стационар. Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии могут использоваться глюкокортикоидные гормоны, цитостатики. Лечение должно проводиться в условиях специализированного стационара. Задача №9 Анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты 3,0×1012/л, MCV 72 fl, MCH 24пг, MCHC 27 г/дл, тромбоциты 210 ×106/л, лейкоциты 5,3×109/л, цветовой показатель 0,6, ретикулоциты 3% , СОЭ 18 мм/ч. Э-0%, П-5%, С-52%, Л-28%, М-5%. Определяются анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Предположительный диагноз. Задача 9. У больного имеются признаки железодефицитной анемии тяжелой степени, т.к. выявлены следующие гематологические критерии: гипохромный цветовой показатель, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов, показатели MCV, MCH, MCHC снижены. Рекомендуется госпитализация больного в терапевтическое отделение для обследования и лечения. Показания для госпитализации: тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л, неутончен генез анемии). Рекомендовано обследование: сывороточное железо, ОЖСС, содержание ферритина, для женщин осмотр гинеколога и выявление гинекологической патологии, уточнения в анамнезе (частое донорство, наличие кровотечений носовых, гематурии, кровохарканья), тщательное обследование ЖКТ (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, рентгенография легких, УЗИ внутренних органов, кал на яйца гельминтов), ОАМ. Лечение должно проводиться препараты железа в парентеральной форме для более быстрого насыщением организма железом, например препаратом феррум-лек 2 мл внутримышечно ежедневно №3, затем через день до общей дозы, которые определяется по формуле: количество ампул = вес больного (кг)(166,7-Нв гл) х 0,004. Задача №10 Больной 44 года, в течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8°С. Лечился антибиотиками без эффекта. При исследовании бледность кожных покровов. В остальном без особенностей. Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 2,8×1012/л, MCV 90 fl, MCH 32 пг, MCHC 34г/длб, лейкоциты 3,3×109/л, СОЭ 40 мм/ч, тромбоциты 100×106/л. Наметить исследования наиболее важно провести для уточнения диагноза. Задача 10. У больного необходимо исключить гипо-апластическую анемию. Наличие лихорадки, цитопении требует срочной госпитализации больного в гематологическое отделения для обследования пациента и выявления причин панцитопении. Для исключения лейкоза, миелофиброза, миелодмспалстического синдрома, метастазов рака необходимо проведение стернальной пункции. Задача №11 Больная 45 лет. Жалуется на слабость, умеренную одышку при подъеме на 2-3 этаж, обильные и длительные менструации (8 дней). Объективно: кожа бледная, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 68 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отеков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови. Общий анализ крови: Нв-90 г/л, эритроциты-2,8х1012/л, MCV 80 fl, MCH 27 пг, MCHC 31 г/дл, лейкоциты-4,6х109 /л, э-2%, п/я–1%, с/я-68%, л-22%, м-7 %. СОЭ - 12 мм/ч. Предположительный диагноз. СХЕМА дальнейшего обследования. Задача 11. У данной больной имеются признаки железодефицитной анемии, генез которой предположительно связан с меноррагиями. Для уточнения диагноза необходимо определение содержания сывороточного железа, консультация гинеколога для выявления гинекологических заболеваний, сопровождающихся обильными менструальными выделениями (дисфункция яичников). Необходимо также исключить и другие причины дефицита железа путем расспроса, анализа кала на выявление яиц гельминтов, скрытую кровь. Задача №12 Больной К., 48 лет. Жалуется на боли в эпигастрии с иррадиацией в правое подреберье, отрыжку воздухом, ощущение вздутия и урчание в животе. Анамнез заболевания: страдает хроническим холециститом, колитом в течении 9 месяцев (лечение без особого эффекта, боли в животе нарастали и распространились на весь живот, усилилась слабость). Объективно: кожа чистая, бледная. Температура тела 36,6 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС-80 уд. в мин. Пульс-80 уд. в мин. АД-120/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный над пупком. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отеков нет. Общий анализ крови: гемоглобин -110 г/л, эритроциты-2,63х1012/л, MCV 80 fl, MCH 28 пг, MCHC 28 г/дл, лейкоциты-5,8х109/л, цветовой показатель-0,8. СОЭ-12 мм/ч. В кале яйца гельминтов не обнаружены. Реакция Грегерсена положительная. ФГДС - поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Ректороманоскопия - без патологии. Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 12. У больного гипохромная анемия, предположительно обусловленная кровотечением из ЖКТ. Для уточнения характера анемии необходимо исследование крови на содержание сывороточного железа. Для выявления источника кровотечения выполнить ирригоскопию и колоноскопию. Дальнейшая тактика зависит от результатов этих исследований. Для лечения назначается препарат железа для приема внутрь: сорбифер дурулес (ферретаб, малтофер, малбтоферфол, иррадиан, тотема) в суточной дозе от 100 мг до 300 мг в сутки 2-х валентного железа в зависимости от тяжести анемии. Курс лечения в полной дозе должен продолжаться не менее 1-1,5 месяцев. Затем переходят на поддерживающее лечение в половинной дозе, которое продолжается до 3 месяцев. Задача №13 Больная Н, 45 лет. Жалуется на боли в животе, тошноту, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, похудание, слабость. Подобные явления беспокоят 5 лет. Объективно: Кожа бледная, сухая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС-82 уд в мин. Пульс-82 уд. в мин. АД-110/70 мм.рт ст. Язык обложен белым налетом на корне, влажный. Живот умеренно вздутый, болезненный в эпигастральной области, в области пупка и по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отеков нет. Стул нерегулярный, чередование поносов и запоров. Примесь слизи в кале. Общий анализ крови: гемоглобин-85 г/л, эритроциты -4х1012/л, MCV 76 fl, MCH 25 пг, MCHC 27 г/дл, лейкоциты-4,2х109/л, э-2%, п/я-7%, с/я-52%, л-30%, м-8%, цветовой показатель-0,63. СОЭ-20 мм/ч. Сывороточное железо - 9 мкмоль/л. Общий анализ мочи в норме. В кале я/глист не обнаружены. Реакция Грегерсена отрицательная. Копрограмма - неоформленные, непереваренные мышечные волокна, жир, слизь. ФГДС - картина гастродуоденита, небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгеноскопия желудка с досмотром кишечника - картина хронического энтерита. Предположительный диагноз. Лечение. Задача 13. У больной хронический энтероколит, обострение. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Показано лечение обострения основного заболевания антибактериальными препаратами и сопутствующей анемии препаратами железа для парентерального введения (феррум-лек 2,0 в/м, количество ампул рассчитать по формуле: вес больного (кг) х (166,7-Нв г/л) х 0,004. . Задача №14 Больная 57 лет. Жалобы на слабость, головную боль, чувство покалывания и онемения в пальцах рук и стопах, жжение языка, повышение температуры тела до 37,3°С. Объективно: кожа бледная с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС-68 уд в мин. Пульс - 63 уд. в мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Язык красный, гладкий, влажный, блестящий. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, не вздут. Печень 10х8х7 см (по Курлову). Селезенка 6х4 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отеков нет. Стул нерегулярный, склонность к запорам. Общий анализ крови: гемоглобин- 85 г/л, эритроциты-1,5х1012/л, MCV 120 fl, MCH 42 пг, MCHC 35 г/дл, лейкоциты- 2,9х109/л, тромбоциты-90х106/л, ретикулоциты-0,2%, цветовой показатель-1,2. СОЭ-30 мм/ч. В мазках крови обнаружены мегалоциты, полисегментарные нейтрофилы. Общий анализ мочи в норме. Предположительный диагноз. Дополнительные методы обследования. Задача 14. У больной с учетом жалоб, объективных и лабораторных данных В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести. Для установления причины анемии необходимо провести рентгеноскопию желудка, ФГДС, РН-метрию, исследование желудочной секреции, кал на яйца гельминтов, биохимическое исследование крови (билирубин и сывороточное железо), консультации невропатолога и гематолога Задача №15 Общий анализ крови: гемоглобин – 65 г/л, эритроциты – 2,6 х 1012/л, MCV – 130 fl, MCH 39 пг, MCHC 38 г/дл, лейкоциты – 2,3х109/л, э-1%, ю-1%, п/я-8%, с/я-45%, л-40%, м-5%, тромбоциты -1,0х109/л, ретикулоциты -0,2%, цветовой показатель-1,3. СОЭ-30 мм/ч. В мазках крови обнаружены мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кебота. Предположительный диагноз. Тактика ведения пациента. Задача 15. Предполагается В12-дефицитная анемия, тяжелой степени. После консультации гематолога, пациент должен быть госпитализирован в стационар. Планируется назначить терапию витамином В12 (цианкобаламином). Учитывая, что по гематологическим признакам на В12-дефицитнуо анемию похожа фолиеводефицитная анемия, для дифференциальной диагностики используют этот препарат. На амбулаторном этапе назначением лечения занимается гематолог, а терапевт осуществляет наблюдение за больным. |