дисменорея. Анормальное маточное кровотечение
 Скачать 112.68 Kb.
|
|
АНОРМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Большинство случаев аномального маточного кровотечения связано с беременностью, структурной патологией матки, ановуляцией или, реже, нарушением гемостаза или новообразованиями. • Следует отметить симптомы овуляции, а также начало аномального кровотечения. Например, меноррагия после менархе предполагает нарушение свертывания крови, в то время как ановуляция как причина чаще встречается в период менархе и перименопаузы. • Следует выяснить любой провоцирующий фактор, например, травму, а также семейный анамнез кровотечений или системных заболеваний. Следует учитывать возможность беременности. • Следует выявлять изменения в массе тела, поскольку расстройства пищевого поведения, чрезмерные физические нагрузки, болезни или стресс могут помешать овуляции. Объем кровотечения трудно оценить, так как самоотчеты пациента часто являются неточными показателями количества кровопотери: • около 25% женщин с нормальными менструациями считают свою кровопотерю чрезмерной • около 40% женщин с чрезмерным кровотечением считают свои менструации легкими или умеренными • только около 33% женщин, считающих, что их менструация обильная, имеют действительно чрезмерную кровопотерю. Диагноз Физикальное обследование должно включать общий осмотр для выявления системных заболеваний, а затем гинекологический осмотр, который должен определить любые очевидные участки кровотечения на вульве, влагалище, шейке матки, уретре или анусе. • Следует отметить подозрительные признаки, такие как новообразование, изъязвление, разрыв или инородное тело, а также определить размер, контур и болезненность матки, а также возможность наличия придаточного образования. • Все женщины репродуктивного возраста должны пройти тест на беременность, чтобы исключить внутриматочную или внематочную беременность. • Следует провести цитологическое исследование шейки матки, чтобы исключить рак шейки матки, и любое видимое поражение шейки матки следует подвергнуть биопсии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА Аномальные маточные кровотечения являются причиной трети всех амбулаторных гинекологических посещений. Большинство случаев происходит сразу после менархе или в перименопаузальный период. • После исключения беременности следует получить образец эндометрия, чтобы исключить рак или гиперплазию эндометрия. • Необходимо проводить как трансабдоминальное, так и трансвагинальное ультразвуковое исследование для выявления любой субсерозной или интрамиометриальной патологии, такой как миома, аденомиоз или неопластические изменения. Ультразвуковое исследование также может выявить новообразования яичников. • Гистероскопия обеспечивает прекрасную визуализацию полости эндометрия. Он также позволяет проводить прицельную биопсию или иссечение очагов поражения. • Могут быть показаны другие исследования, такие как тесты функции щитовидной железы, коагуляционный профиль, общий анализ крови, сывороточный пролактин и уровни андрогенов. Первоначальный подход к лечению включает лечение основных состояний, таких как миомы, полипы или артериовенозные мальформации, часто с хирургическим вмешательством. Управление • Эстроген-прогестиновые контрацептивы обычно являются первой линией медикаментозной терапии у большинства женщин. Помимо уменьшения кровотока, они регулируют циклы, обеспечивают контрацепцию, предотвращают развитие гиперплазии у пациенток с ановуляторной болезнью и лечат дисменорею. • Второй линией терапии является введение левоноргестреловой внутриматочной спирали, которая высвобождает высокую местную концентрацию прогестина, который истончает эндометрий. Это лечение более эффективно, чем гормональная пероральная контрацепция, и столь же эффективно, как системные прогестагены. Она превосходит негормональную медикаментозную терапию. • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают объем менструальной кровопотери на 20–50% за счет снижения скорости синтеза простагландинов в эндометрии, что приводит к сужению сосудов и уменьшению кровотечения. • Антифибринолитические средства, такие как транексамовая кислота, уменьшают менструальные выделения на 30–50% по сравнению с исходным уровнем. Риск тромбоза при применении этих препаратов является спорным, поэтому их следует использовать при неэффективности других методов лечения у женщин с низким риском тромбоза. Если медикаментозное лечение не помогает, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству; это включает либо абляцию эндометрия, либо гистерэктомию. ДИСМЕНОРЕЯ Дисменорея – распространенная проблема, с которой сталкиваются женщины репродуктивного возраста. В тяжелых случаях это мешает выполнению повседневных дел, часто приводя к пропуску занятий в школе, работе или других обязанностях. • Первичная дисменорея, определяемая как боль в животе во время менструации без какой-либо идентифицируемой патологии, в основном является клиническим диагнозом. » Вероятно, это связано с высвобождением простагландинов из эндометрия во время менструального цикла. » Симптомы обычно проявляются в подростковом возрасте, после установления овуляторных циклов. • Вторичная дисменорея обусловлена такими патологическими процессами, как эндометриоз, аденомиоз, миомы, кисты яичников, внутриматочные или тазовые спайки, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, обструктивные полипы эндометрия, стеноз шейки матки, внутриматочная спираль или синдром тазового застоя. » Воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и различные психогенные расстройства также могут вызывать вторичную дисменорею. Целью лечения дисменореи является обеспечение адекватного облегчения боли. • При первичной дисменорее лечение эмпирическое. НПВП являются наиболее эффективными средствами. • При вторичной дисменорее требуется специальное лечение связанных с ней патологических образований. • Гормональная контрацепция для подавления овуляции также эффективна. КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА Распространенность дисменореи очень высока; от 50% до 90% женщин описывают некоторую степень дисменореи. Большинство этих женщин молоды и имеют первичную дисменорею. Распространенность первичной дисменореи снижается с возрастом. Менструальный анамнез: необходимо выяснить: Возраст начала первого периода (менархе). Регулярность цикла Продолжительность периода Продолжительность цикла Объем кровотечения — Избыток обозначается прохождение сгустков или количество использованных прокладок Первый день последней менструации (ПМ). Менструальный анамнез может быть воспроизведен как 13.04.28, что означает, что начало менструации было в в возрасте 13 лет кровотечение продолжается 4 дня и возникает каждые 28 дней. Акушерский анамнез: если пациент ранее беременна, подробности уточняйте в таблице ниже. Часто жалобы могут быть связаны к осложнениям беременности или лактации. Акушерский анамнез следует резюмировать так: Число живых детей ...........Мальчиков........Девочек.......... Состояние здоровья ребенка ................................................ Иммунизация ................. Рождение последнего ребенка .................. Прошлая история болезни Соответствующие медицинские расстройства — системные, метаболические или эндокринные (диабет, гипертония, гепатит) следует поинтересоваться. Их присутствие требует осторожности во время оперативного вмешательства. Следующим важным моментом является допрос о венерических заболеваниях. Прошлая хирургическая история Сюда входят общие, акушерские или гинекологические операция. Характер операции, наркоз процедуры, кровотечение или осложнения свертывания крови, если таковые имеются, послеоперационное выздоровление должны быть запрошены. Любой гистопатологический отчет или соответствующее исследование связанный с предыдущей операцией, чаще всего помогает. История семьи Это имеет случайную ценность. Злокачественное новообразование молочной железы, толстая кишка, яичник или эндометрий часто связаны между собой. Туберкулезное поражение любого члена семьи может дать ключ к диагностике туберкулеза органов малого таза. Личная история Род занятий, семейное положение — замужем, вдова, разведена или разделены должны быть запрошены. Если женат — подробности необходимо собрать сексуальный анамнез, особенно в случае бесплодия. Половой анамнез включает любые половые дисфункция или диспареуния. Противозачаточные средства, если любой должен быть запрошен - особенно актуально для пользователей таблеток или случаи наличия ВМС, так как эти методы часто приводят к некоторые неблагоприятные симптомы. В анамнезе прием наркотиков следует отметить длительное время или аллергию на определенные препараты. ЭКСПЕРТИЗА В обследование входит: Общее и системное обследование Гинекологический осмотр Осмотр молочных желез Осмотр брюшной полости Гинекологический осмотр. ОБЩЕЕ И СИСТЕМНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Телосложение — слишком полное или слишком худое — может быть результатом эндокринопатии и нарушения менструального цикла аномалии Питание — среднее/плохое Рост, включая развитие вторичного пола бледность Желтуха отеки ног Зубы, десны и миндалины – при любых септических очагах Шея — пальпация щитовидной железы и лимфатических узлы, особенно левые надключичные железы Сердечно-сосудистая и дыхательная системы — Любые аномалия может изменить хирургическую процедуру, если сочтет нужным Пульс Артериальное давление. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР Осмотр молочных желез (рис. 9.1) Это должно быть рутиной, особенно у женщин старше возраст до 30 лет для выявления любой патологии молочной железы, важным является карцинома. Абдоминальное исследование Предпосылки Мочевой пузырь должен быть пуст. Единственное исключение из процедура - наличие анамнеза, наводящего на размышления стрессового недержания мочи. Если история свидетельствует о хроническая задержка мочи, катетеризация должна выполняться с соблюдением асептических мер, с использованием стерильных простой резиновый катетер Пациент должен лечь на стол плашмя бедра слегка согнуты и отведены, чтобы сделать мышцы живота расслаблены (см. рис. 9.3B) Врач обычно предпочитает стоять справа сторона Наличие сопровождающей (женщины) для поддержки пациента и врача. Фактические шаги: Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Осмотр: Состояние кожи живота—наличие старого рубца, стрий, выступающих вен или следует отметить выворот пупка. Спрашивая пациенту напрячься, можно вызвать либо инцизионный грыжа или расхождение прямых мышц живота. При кишечной непроходимости живот равномерно вздутие, дыхание грудного типа. При тазовом перитоните, низ живота только вздут со снижением инспираторных движений. При асците, полноту можно найти только на флангах с центром оставаясь плоским. Огромная опухоль таза более заметна в гипогастрии, расположенной либо в центре, либо к одному сторона. Отмечается женский щиток над лобком. Пальпация: Пальпацию следует проводить плоской мягко, а не кончиками пальцев. Если встречается ригидность мышц живота, может быть из-за высокого напряжения или из-за мышечной защиты. Если прощупывается образование внизу живота, его расположение, размер над лобковым симфизом, консистенция, ощущение, поверхность, подвижность из стороны в сторону и сверху вниз, и поля должны быть отмечены. В общем, нижняя граница не может быть достигнута в области малого таза опухоли, а при опухоли яичника на длинной ножке может опускаться ниже нижнего полюса. Если опухоль кистозная и огромный, можно испытать плавное волнение, ощущаемое плоской рука помещается на одну сторону опухоли, когда киста постукивают по другой стороне опухоли другим рука. Ощущается масса или нет, рутинная пальпация внутренних органов (при любой органомегалии) включает: печень, селезенка, слепая кишка и аппендикс, тазовая кишка, желчный пузырь и почки. Перкуссия: опухоль таза обычно тупая на перкуссия с резонансом на флангах. Однако, если есть кишечные спайки или опухоль забрюшинно, он будет резонансным. В присутствии асцит, фланги притуплены при перкуссии и смещающаяся тупость, если она выявлена, подтверждает диагноз свободной жидкости в брюшной полости. Однако это обязательно для выявления наличия свободной жидкости в брюшная полость в каждом случае опухоли малого таза Аускультация: Обычно аускультация выявляет только кишечные звуки. Гипоактивные кишечные шумы обнаруживается при паралитической кишечной непроходимости, гиперактивных кишечных шумах может быть из-за кишечной непроходимости. матка суфле можно услышать над беременной маткой или сосудистыми миома, которая синхронна с пульсом пациента. Если опухоль имеет внутриутробное происхождение, сердце плода звук можно услышать после 24 недель. ТАЗООБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр органов малого таза включает в себя: Осмотр наружных половых органов Вагинальное исследование – Осмотр шейки матки и стенок влагалища – Пальпация влагалища и шейки матки – Бимануальное исследование органов малого таза Ректальное исследование Ректовагинальное исследование. Предпосылки Мочевой пузырь пациента должен быть пустым исключением является случай стрессового недержания мочи Женщина-помощник (медицинская сестра или родственница больного) должен присутствовать рядом Для освидетельствования несовершеннолетнего или не состоящего в браке требуется согласие родителя или опекуна Нижний отдел кишечника (прямая и тазовая кишка) должен желательно быть пустым Источник света должен быть доступен Стерильные перчатки, стерильная смазка (желательно бесцветный без каких-либо антисептиков), зеркало, необходимы губки, удерживающие щипцы и тампоны. Положение пациента (рис. 9.3) Больного обычно осматривают на спине. Положение с согнутыми коленями и разведенными бедрами. Врач обычно стоит справа. Этот положение обеспечивает лучший обзор наружных половых органов и бимануальное гинекологическое исследование может быть эффективным выполнила. Однако пациента можно обследовать в любом положение по выбору врача. Боковой или Sims’ положение кажется идеальным для осмотра любого поражения в переднюю стенку влагалища, так как влагалище раздувается воздух, как только входное отверстие открывается зеркалом. Литотомическое положение (пациент лежит на спине с ноги на стременах) идеально подходит для обследования под анестезия. Осмотр вульвы (рис. 9.4) Чтобы отметить любую анатомическую аномалию, начиная с лобковые волосы, клитор, половые губы и промежность Отметить любую пальпируемую патологию над областями Отметить характер видимого вагинального выписка, если есть Разъединить половые губы пальцами левой руки отметить наружный проход уретры, видимые отверстия бартолиновых протоков (в норме не видны если не воспалены) и характер девственной плевы. Попросить пациента напрячься, чтобы вызвать: – Стрессовое недержание – моча выходит через мочеиспускательный канал – Генитальный пролапс и вовлеченные структуры – передняя стенка влагалища, матка отдельно или задняя стенки влагалища или все три (см. стр. 204). Наконец, искать геморрой, анальную трещину, анальную свищ или разрыв промежности. Вагинальное исследование Осмотр влагалища и шейки матки Осмотр в зеркале желательно проводить перед бимануальным исследованием. Преимущества находятся: – Цитологическое исследование соскоба шейки матки и эндоцервикальный выборка может рассматриваться как «скрининг» в том же сидит – Выделения из шейки матки или влагалища можно принять за бактериологическое исследование – Цервикальное поражение может кровоточить при бимануальном обследование, что затрудняет диагностику визуализировать. Обычно используются два типа зеркал — Симса или двустворчатый моллюск Куско. Находясь на спине, Куско широко используется, но в боковом положении, разновидность Sims имеет преимущества (рис. 9.5A и B). Шейка матки лучше всего визуализируется с помощью Cusco. Но пока вагинальные своды только визуализируется Куско, передняя стенка влагалища быть визуализированы разнообразием симов. Зеркало Симса эффективен при пролапсе гениталий. Помимо осмотра, сбор выделений из шейки матки или из сводов влагалища или из наружный ход уретры берется на бактериологический экзамен. Цифровое обследование Пальцевое исследование проводится индексом в перчатке пальцем, смазанный стерильной смазкой. У девственниц с неповрежденной девственной плевы, это обследование не проводится, но может быть применяется под наркозом. Пальпация любой припухлости губ (обычно киста или абсцесс бартолиновой железы) делается пальцем внутри, а большой палец снаружи (рис. 9.6). Уретра теперь прижата сверху вниз для любого выделения, вытекающие через носовой ход. Пальпацию стенок влагалища проводят от снизу вверх, чтобы обнаружить любую аномалию либо в стене или в прилегающих конструкциях. Затем пальпируется вагинальная часть шейки матки. отметить: Направление — при отклонении матки вперед передняя губа ощущается первым и в ретровертированном положении либо сначала прощупывается наружный зев или задняя губа Станция — обычно внешняя ОС находится на уровне седалищных отростков Текстура — в небеременном состоянии она кажется твердой, как кончик носа Форма – коническая с гладкой поверхностью в nulliparae, но цилиндрические у рожавших женщин Наружный зев — гладкий и круглый у нуллипар. но может быть расширен с признаками слезы у рожавших женщины Движения – болезненные или нет Кровоточит ли оно при прикосновении. Целостность и тонус промежностного тела должны достигается сгибанием внутреннего пальца кзади и пальпация тела промежности между внутренними палец и большой палец расположены снаружи. Палец теперь повернута латерально выше уровня поднимающей задний проход мышцы. Мышцы можно пальпировать между вагинальный палец и большой палец располагаются снаружи над большие губы. Бимануальное обследование Правый указательный и средний пальцы в перчатке смазаны со смазкой вводятся во влагалище. Если introitus узкий или болезненный, можно использовать один палец. Левая рука кладется на гипогастрия намного выше лобкового симфиза, поэтому между ними можно пропальпировать органы малого таза. Осмотр должен быть методичным, щадящим но целеустремленный. Чтобы быть более информативным, брюшной рука должна использоваться больше, чем вагинальные пальцы и больного просят дышать ртом в течение лучшее расслабление мышц живота. Информация, полученная при бимануальном исследовании включает в себя: Пальпация матки Пальпация придатков матки Сумка Дугласа. Пальпация матки Два внутренних пальца, которые расположены впередний свод оказывает выталкивающее усилие на маточно-шейного перехода в направлении вверх к поясничных позвонков, а не к симфизу лобок. Давление, оказываемое левой рукой, должно быть не только вниз, но и сзади вперед (рис. 9.8). Контур матки между двумя Таким образом, руки можно четко пальпировать как вывернутые вперед. Если матка загнута назад, это будет не так ощущаться, но можно почувствовать, если внутренние пальцы надавят на матку через задний свод. После контура матки определяется, следует отметить его положение, размер, форму, постоянство и подвижность. В норме матка вывернутые вперед, грушевидные, твердые и свободно подвижные во все направления. Пальпация придатков матки Для пальпации придатков вагинальные пальцы располагаются в латеральном своде и отодвигаются назад и вверх. Противодавление создается за счет брюшную руку помещают на одну сторону матки в обратное направление. Нормальная маточная труба не может пальпироваться. Нормальный яичник может не прощупываться. Если это пальпируется, подвижна и чувствительна к ручному надавливанию. |