дисменорея. Анормальное маточное кровотечение
 Скачать 112.68 Kb.
|
|
Нервная анорексия Это состояние добровольного голодания. Это психосексуальная проблема, от которой страдает пациент от иллюзии избыточного жира и искаженного образ тела. Больной отказывается от еды и заметно под весом. Аменорея является правилом. Запор является общим. Нарушается высвобождение GnRH. ФСГ и Уровень ЛГ низкий, уровень кортизола высокий. Это можетбыть опасным для жизни расстройством. Ожирение. Тучные женщины так часто страдают нерегулярные менструальные кровотечения. Избыточное количество жира клетки у женщин с ожирением, конвертируют периферические андрогены к эстрогенам (ароматизация). Также есть низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, который способствует высвобождению андрогены превращаются в эстрон. Ожирение с поликистоз яичников может вызвать олигоменорею или аменорея (см. стр. 459). синдром Каллмана Эмбриологически нейроны ГнРГ развиваются в эктодермальные обонятельные плакоды до их миграции наконец, в гипоталамус. ГнРГ нейроны отсутствует из-за частичной или полной агенезии обонятельных луковица (ольфактогенитальная дисплазия). Это расстройство характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом, аносмия и дальтонизм. Могут быть связаны расщелина губы и неба. Пациенты с первичным аменорея. Тип наследования обусловлен разнообразием генетических мутаций в гене KAL (X-сцепленный) или по аутосомно-доминантному или рецессивному типу. Менструацию можно вызвать комбинированным приемом эстрогенов и гестагенной терапии. Индукция овуляции это успешно с экзогенными гонадотропинами. Гипофизарные факторы Аденома: при аденоме либо микро, либо макро, обычно это связано с неадекватной лактацией (галакторея стр. 576), вторичная аменорея и бесплодие. Может быть головная боль при нарушении зрение. Уровень пролактина в сыворотке превышает 100 нг/мл. Рентгенологическое исследование турецкого седла может выявить объемное поражение. КТ или МРТ более информативны. Гиперпролактинемия и аменорея Пролактин ингибирует импульсную секрецию ГнРГ. Гонадотропин уровни подавлены. Гиперпролактинемия ингибирует яичниковый стероидогенез. Причины гиперпролактинемии вторичная аменорея примерно у 30% женщин. Имеется ановуляция и гипогонодотропный гипагонадизм. Аденома гипофиза (пролактинома) Пролактин — белковый гормон, состоящий из 199 аминокислот. с молекулярной массой 23000 дальтон. Пролактин имеет различные формы, называемые «маленькими» или (мономерными), «большой» (димерный) или «большой большой» (мультимерный) пролактин (гликозилированная форма) соответственно. Мало пролактина (90%) обладает большей биологической активностью. Пролактин синтезируется. высвобождается преимущественно лактотрофами, расположенными в передняя доля гипофиза. Внегипофизарные сайты ПРЛ продукцию включают децидуальную оболочку, эндометрий, легкие, и др. Секреция пролактина передней долей гипофиза под тормозным контролем дофамина. Дофамин образуется в дугообразном ядре гипоталамуса и выделяется в портальные гипофизарные сосуды. Гиперпролактинемия обычно возникает из-за гипофиза. аденомы (микроаденома или макроаденома). Там другие различные причины гиперпролактинемии (см. Нормальный уровень пролактина в плазме 1–20 нг/мл. Причины гиперпролактинемии А. Физиологические y Стресс и физические упражнения (повышение уровня эндогенных опиоидов) г Беременность y Стимуляция сосков у сна y Идиопатический B. Гипоталамус и гипофиз у Краниофарингиома y Туберкулез у Гипотиреоз y Множественные эндокринные расстройства (синдром Кушинга, Акромегалия) y Аденомы гипофиза (пролактиномы) y Резекция ножки гипофиза С. Наркотики y Фенотиазины y Метоклопрамид (↓) Уменьшился гипоталамический PIF и метилдопа y Резерпин y Антидепрессанты y Эстрогены Д. Другие y Почечная недостаточность y Цирроз печени (↓) Снижение PRL оформление (↑) Увеличение PRL производство у СПКЯ y Идиопатический Диагностика аденом гипофиза Уровень пролактина более 100 нг/мл часто связанных с пролактиномой. Большинство аденом представляют собой микроаденомы (диаметр менее 1 см). «Конусообразная» и боковая проекция турецкого седла с помощью рентгенографии можно обнаружить грубые аномалии, кальцификация опухоли. Микроаденомы редко прогрессируют. к макроаденомам. Компьютерная томография (КТ) помогает при макроаденомах. Магнитный резонанс визуализация (МРТ) с лучшим разрешением превосходит КТ. МРТ не имеет радиационного риска (стр. 118). Исследование поля зрения необходимо для выявления любых сдавливающее действие на зрительные нервы. Синдром Шихана В анамнезе тяжелые послеродовые кровотечения, шок или острая инфекция. В зависимости от степени некроза передней доли гипофиза, особенности варьируют. общими проявлениями являются недостаточность лактации, потеря лобкового и подмышечного оволосения, вялость, гипотония, вторичная аменорея и атрофия молочных желез и гениталии. Уровень гонадотропина низкий, поэтому и Т3 , Т4 и кортизол. Влияющие гормоны в порядке частоты ар, гормон роста (GH), пролактин, гонадотропины (ФСГ и ЛГ), ТТГ и АКТГ. Гипонатриемия может присутствовать (30%). Синдром может развиваться медленно через 8–10 лет. Лечение: Заместительная терапия соответствующими гормоны, включая кортикостероиды и гормоны щитовидной железы нужный. Фертильность у этих женщин может быть достигнута с помощью чМГ и ХГЧ. Кломифен неэффективен. Опухоль или гиперплазия надпочечников Возникают вторичная аменорея, бесплодие, акне и признаки дефеминизации с последующей вирилизацией (охриплость голоса, гирсутизм и увеличение клитора). В обоих случаях есть избыток продукции андрогенов. Сывороточный уровень DHEA–S хорошо коррелируют с суточной экскрецией 17 KS с мочой. Повышение уровня ДГЭА-С в сыворотке и 17-кетостероида в моче уровни подавляются дексаметазоном 2 мг ежедневно в течение 2 дней при гиперплазии надпочечников, но не опухоль. Для подтверждения диагноза опухоли Полезны ИВП, МРТ, КТ или УЗИ. Уровень сывороточного тестостерона > 200 нг/дл подозрение на опухоль яичников, секретирующую андрогены. Принимая во внимание, что уровень (DHEA-S) > 800 мкг/дл является наводящим на размышления опухоли надпочечников. Экскреция 17-кетостероидов с мочой высока в случае опухоли надпочечников. новообразование яичников можно диагностировать при УЗИ (Эндовагинально или абдоминально). Врожденная гиперплазия надпочечников с поздним началом (CAH) возникает из-за дефекта фермента (21-гидроксилаза, 11β гидролаза или 3β гидроксистероиддегидрогеназа) и приводит к избыточной продукции андрогенов. Но есть относительное снижение выработки кортизола. 21 гидроксилаза Дефицит встречается наиболее часто (90%). это аутосомно рецессивное расстройство. Сыворотка (утренняя проба) уровень 17 гидрокси-прогестерон 17 OHP > 800 нг/дл является диагностическим признаком Дефицит 21 гидроксилазы. Уровень сыворотки 17 ОНР < 200 нг/дл практически исключает диагноз ХАГ. Наблюдается значительное повышение уровня 17 OHP после Стимулирующий тест с АКТГ. Синдром Кушинга: впервые описан Кушинг синдром в 1932 г. Андрогены образуются в виде промежуточные продукты синтеза кортизола повышенный уровень кортизола при синдроме Кушинга включает в себя два различных патологических образования. − Болезнь Кушинга (зависимая от АКТГ). − Опухоль надпочечника (независимая от АКТГ). При болезни Кушинга наблюдается избыточная продукция АКТГ из передней доли гипофиза или из эктопической места. Базофильная аденома (микроаденома) присутствует в около 75 процентов случаев. Повышение АКТГ вызывает гиперстимуляция коры надпочечников, приводящая к ее гиперплазия, которая, в свою очередь, приводит к избыточной продукции кортизола и андрогенов. АКТГ-независимые причины (аденома надпочечников или рак) может быть ятрогенным (высокие дозы кортикостероидов терапии) или опухоли надпочечников. Причина нарушения работы надпочечников – секреция кортизола аденома, вырабатывающая избыток кортизола. продукция андрогенов обычно меньше, но может быть заметно повышается при раке надпочечников. Симптомы включают слабость, олигоменорею, аменорея, акне и гирсутизм. Вирилизм встречается редко. Признаки включают лунообразное лицо, центростремительное ожирение и стрии живота (рис. 28.7). Синдром часто сочетается с артериальной гипертензией, остеопороз и инсулинозависимый диабет. Скрининговый тест состоит из дексаметазона (1 мг) принимают внутрь в 23:00, а уровень кортизола в сыворотке получают в 8 утра следующего дня. Уровень менее 5 мкг/100 мл по существу исключает синдром Кушинга. Ценить 24-часовой уровень свободного кортизола в моче > 250 мкг является диагностическим синдрома Кушинга. АКТГ в сыворотке повышен в Болезнь Кушинга, но не опухоль надпочечников. КТ или МРТ может обнаружить опухоль надпочечников. Дисфункция щитовидной железы Как гипо-, так и гипертиреоидные состояния могут вызывать вторичная аменорея и ановуляция, бывшая является общим. ТТГ в сыворотке повышен, а Т3 и Т4 значения снижаются при гипотиреозе. В субклиническом гипотиреоидное состояние, ТТГ в сыворотке повышен, но Т4это нормально. Пролактин сыворотки может быть повышен даже свыше 20 нг/мл при гипотиреозе. Это до повышенной чувствительности пролактинсекретирующих клеток передняя доля гипофиза к TRH. Постпилюльная аменорея Наблюдается менее чем у 1% женщин после применение комбинированных оральных контрацептивов. связь является скорее случайной, чем причинной. Коэффициент фертильности нормальный после прекращения приема Наркотик. Самопроизвольное возобновление менструаций возникает в большинстве случаев через разный период. В противном случае такая аменорея должна быть исследована как и в других случаях вторичной аменореи. Общее заболевание Недоедание, туберкулез как легких, так и органов малого таза, причастны диабет и хронический нефрит. Соответственно различаются и их диагностические критерии. Прямой Рентген грудной клетки при туберкулезе легких, сахар крови при сахарном диабете анализ мочи и мочевины крови при хроническом нефрита помогают подтвердить диагноз. ИССЛЕДОВАНИЯ Расследование направлено на Для диагностики или подтверждения оскорбительного фактора. Для руководства протоколом управления либо для восстановления менструация и/или фертильность. При вторичной аменорее изменяется координированная функция гипоталамо-гипофизарной оси яичников при какой-либо патологии. Таким образом, это непросто в большинстве случаев уточнить диагноз можно только по клиническим экспертиза. Однако тщательный сбор анамнеза и обязательны клинические осмотры. Лаборатория исследования либо для диагностики, либо для подтверждения в основном необходима клиническая диагностика. Это особенно полезно для формулировки управления протоколы либо для восстановления менструации, либо для фертильности. Следует подчеркнуть, что беременность должна быть исключается предварительная рука независимо от статуса женщины — замужние, незамужние, вдовы, разведенные или разделены. Учитывая этиологические факторы, следует приступайте к расследованиям. Подробная история Следует сделать запрос о: (i) Способ начала — внезапный или постепенный предшествует гипоменорея или олигоменорея. (ii) внезапная смена обстановки, эмоциональный стресс, психогенный шок или расстройство пищевого поведения (анорексия нервная). (iii) Внезапное изменение веса — потеря или увеличение. (iv) Прием психотропных или антигипертензивных препаратов как резерпин или метилдопа. Прием пероральных «таблеток» или его недавнее снятие. История лучевой терапии и химиотерапия или хирургия. (v) появление аномальных проявлений либо совпадающие или предшествующие аменорее, такие в качестве: а) Акне, гирсутизм (чрезмерный рост волос в нормальных и аномальных местах у женщин) или изменение голоса. (b) Несоответствующая лактация (галакторея) — патологическая секреция молока, не связанная с беременность и лактация. (c) Головная боль или нарушения зрения. г) приливы жара и сухость влагалища. (vi) Акушерский анамнез — чрезмерно усердное выскабливание к синехиям. а) кесарево сечение может быть продлено до удаление, о котором пациент может не подозревать. б) тяжелое послеродовое кровотечение или шок или инфекция. (c) Выскабливание матки после родов или после аборта. (d) Продолжительная лактация. Пациентка может быть аменорея после родов или у нее может быть один или два периода с последующей аменореей. Хотя пациентка утверждает, что она не грудного вскармливания своего ребенка, запрос пациента может показать, что она прикладывает ребенка к груди ночью. Этого достаточно, чтобы пациент остаются аменореями. (vii) История болезни туберкулеза (легочного или внелегочные), диабет, хронический нефрит или необходимо выяснить состояние явного гипотиреоза. (viii) Семейный анамнез — преждевременная менопауза часто работает в семье (мать или сестры). Общий осмотр Следует отметить следующие особенности: я. Пищевой статус. II. Крайнее истощение или выраженное ожирение. III. Наличие акне или гирсутизма. IV. Выделение молока из груди. Абдоминальное исследование я. Наличие стрий, связанных с ожирением, может быть связанных с болезнью Кушинга. II. Масса внизу живота. Тазовое обследование я. Увеличение клитора. II. Образование в придатках, похожее на туберкулёзный туберкулёз. образование яичников или опухоль яичников. С помощью вышеуказанных методов либо вероятный поставлен диагноз или отклонений от нормы не обнаружено счет аменореи. Последняя группа намного более распространены, и они исследуются как выложено ниже. Несмотря на отсутствие неадекватной галактореи, сывороточный пролактин, оценка ТТГ и рентген турецкого седла turcica являются обязательными. Если они в норме, то соблюдаются следующие протоколы: Шаг – я Применяется проба с прогестероном. Если с- происходит кровотечение при вытягивании, это доказывает— (i) интактный гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось и (ii) существует адекватные эндогенные эстрогены (сыворотка E2 уровень больше чем 40 пг/мл) для стимуляции рецепторов прогестерона в эндометрий, (iii) анатомически открытый отток тракта и (iv) эндометрий реагирует. Определение сывороточного тестостерона, пролактина ТТГ, пероральная ГТТ и липидограмма натощак должны быть выполнены в случай СПКЯ. Если кровотечение отмены не происходит, это означает — (i) отсутствие рецепторов прогестерона в эндометрии или (ii) больной эндометрий. Чтобы различать два, один должен перейти к шагу II. Шаг – II Эстроген-прогестероновый тест — этинил эстрадиол 0,02 мг или конъюгированный лошадиный эстроген Принимать по 1,25 мг ежедневно в течение 25 дней. Медрокси- со дня добавляют прогестерона ацетат 10 мг в день. 15–25. Альтернативно, один курс оральных контрацептивов дают таблетку и наблюдают, не исчезнет ли синдром отмены кровотечение происходит или нет. Если кровотечения нет, то это означает локальный эндометриоз. пробное поражение, такое как маточные синехии. Это должно быть подтверждается ГСГ или гистероскопией. Если возникает кровотечение отмены, это указывает на наличие реактивного эндометрия, но эндогенная продукция эстрогенов недостаточна. В качестве таким образом, чтобы определить, лежит ли основной дефект в яичнике или в гипофизе следует перейти к шаг III. Шаг – III Необходимо провести оценку сывороточных гонадотропинов. Если уровень сывороточного ФСГ более 40 мМЕ/мл, случай является одной из преждевременной недостаточности яичников или резистентной яичниковой синдром. Биопсия яичников не рекомендуется подтвердить диагноз или дифференцировать два сущности. Если же уровень ФСГ нормальный или низкое, это означает дисфункцию гипофиза. Будь то нарушение функции гипофиза является первичным или вторичным к гипоталамусу следует перейти к шагу IV. Шаг – IV Динамический тест на гонадолиберин — если с введением гонадолиберина, повышение гипофизарных гонадотропинов, вероятно, случае дисфункции гипоталамуса. В случаях первичное гипофизарное заболевание, не будет повышения гонадотропины. Однако результат неоднозначен. Если возможно, опухоль гипофиза должна быть исключена путем Рентген турецкого седла, КТ или МРТ, сканирование, даже если уровень пролактина в норме. УПРАВЛЕНИЕ I. Аномалий не обнаружено Пациентка не беспокоится об аменорее. и/или фертильность. Лечение не требуется. Только дается гарантия и слишком часто менструация возобновляется в течение года или около того. Больная беспокоится об аменорее, но не о плодородие. (i) С нормальным эндогенным эстрогеном: Пероральный комбинированный назначаются стероидные контрацептивы продолжается не менее трех циклов. (ii) С низким уровнем эндогенного эстрогена: этинилэстрадиол 0,02 мг или конъюгированный лошадиный эстроген 1,25 мг в день |