дисменорея. Анормальное маточное кровотечение
 Скачать 112.68 Kb.
|
|
Мешочек Дугласа Мешок Дугласа можно эффективно исследовать через задний свод. В норме каловая масса в ректосигмовидном отделе или в теле ретровертированного матка только прощупывается. Некоторая патология, обнаруженная в мешок Дугласа следует дополнить ректальным экспертиза. Ректально или ректоабдоминально Обследование Ректальное исследование может проводиться изолированно или как дополнение к вагинальному исследованию. Показания к ректальному исследованию Дети или взрослые девственницы Болезненное влагалищное исследование Карцинома шейки матки — отметить параметральный поражение (основание широкой связки и крестцово-маточную связку можно прощупать только ректально) или вовлечение прямой кишки Для подтверждения находок, ощупываемых в мешочке Дуглас при бимануальном вагинальном исследовании Атрезия (агенезия) влагалища Пациенты с ректальными симптомами Для диагностики ректоцеле и дифференциации его от энтероцеле. Нижний отдел кишечника предпочтительно должен быть пустым. ректоабдоминальная процедура почти такая же, как влагалищного исследования, за исключением того, что только в перчатках вводится указательный палец, смазанный вазелином в прямую кишку (рис. 9.9А). Ректовагинальное исследование: процедура состоит во введении указательного пальца во влагалище и средний палец в прямой кишке. Это обследование может помочь определить, находится ли поражение в кишечника или между прямой кишкой и влагалищем. Любой утолщение выпуклости маточно-крестцовых связок или отмечают наличие эндометриоидных узелков. Это особой помощи, чтобы дифференцировать рост, возникающий из яичник или прямую кишку (рис. 9.9В). Идентификация массы ощущается на бимануальное исследование Опухоль матки (рис. 9.10) Матка не отделяется от массы. Ощущение движения массы в брюшной полости передается на шейку матки и обратно, исключением является один из субсерозных ножках миома. Придаточная масса Матка отделяется от образования (рис. 9.11). и 9.12) Движения массы (опухоли) не передаются к шейке матки, за исключением случаев, когда масса фиксируется с маткой. Диагностические процедуры Для подтверждения диагноза или редко в случаях с диагностическая трудность, требуются вспомогательные средства. Показатели крови: оценка гемоглобина должна делается во всех случаях обильного кровотечения. Всего и дифференциальный подсчет лейкоцитов и СОЭ помогают в диагностике воспаления органов малого таза. Серологическое исследование включает кровь на VDRL следует проводить в отдельных случаях ВИЧ. Тромбоцит количество и время кровотечения и коагуляции помогает при пубертатной меноррагии. Моча: обычное и микроскопическое исследование на наличие белка, сахара, гнойных клеток и слепки сделаны. При наличии избыточного выделения из влагалища, желательно собирать средняя порция мочи (см. ниже). Посев и определение лекарственной чувствительности проводят при подозрении на случаев инфекции мочевыводящих путей. Любой из следующих методы используются для сбора мочи для этой цели. (i) Промежуточный сбор: пациент должен сам разъедините половые губы пальцами левой руки. А стерильный ватный тампон, смоченный стерильной водой проводится над наружным отверстием уретры от сверху вниз и затем отбрасывается. С вульвой все еще отделенный пациент должен передать мочу. В течение середина акта мочеиспускания, часть мочи собирают в стерильную широкогорлую емкость. (ii) Сбор катетера: его следует собирать врач или медсестра. На это особо указывает когда пациент не передвигается или имеет хронический удержание. Тщательное мытье рук с мыло и ношение стерильных перчаток обязательны. Пациент находится в положении на спине с бедрами Кроме. Половые губы раздвигаются пальцами левая рука. Стерильный ватный тампон, смоченный стерильную воду пропускают сверху вниз по наружный ход уретры. Стерильный автоклав резиновый катетер или одноразовый пластиковый катетер вводится с оставшимися проксимальными 4 см нетронутый пальцами. При тщательной асептике методика не увеличивает мочевыводящие пути инфекции (рис. 9.13A и B). (iii) Пункция надлобкового мочевого пузыря: результат более надежен, а инфекция мочевого пузыря сведена к минимуму. Пациента просят не мочиться, чтобы мочевой пузырь полный. Тонкая игла, снабженная шприцем, проходит через брюшную стенку чуть выше лобкового симфиза в мочевой пузырь. Около 5–10 мл собирается моча. Больного просят опорожнить моча сразу. Какой бы метод ни применялся при сборе мочи, образец должен быть немедленно отправлен в Рекомендуется CBE у женщин в возрасте > 40 лет (ACOG). h КПЭ начинают с осмотра, а затем тщательной пальпации (см. стр. 565). Экзаменатор должен проверить сосок выделения (см. с. 566), а также подмышечные лимфатические узлы (см. с. 565). h При опухолях малого таза обязательно выявлять наличие свободной жидкости в брюшной полости. h Ректовагинальное исследование особенно полезно для дифференциации опухоли, возникающей из яичника или прямой кишки. h Дискариоз – морфологическая аномалия ядра. Оно может быть легким, средним или тяжелым. Койлоцитоз связана с инфицированием вирусом папилломы человека. h В качестве процедуры скрининга материал из шейки матки лучше всего собирать с помощью шпатель. Около 5 случаев цервикальную интраэпителиальную неоплазию диагностируют на 1000 больных, а инвазивный рак шейки матки — в 1 из 1000. Скрининг мазка Папаниколау лучше всего проводить с интервалом в 3 года после 2 отрицательных мазков в год. от 18 лет до 60 лет. Однако интервал скрининга зависит от уровня риска пациента (таблица 9.1). h Диагностическая точность мазка Папаниколау после трех последовательных отрицательных тестов составляет около 99 процентов. h Для цитогормонального исследования берут мазок с латеральной стенки верхней трети влагалища. Эстрогенный мазок предполагает преобладание крупных эозинофильных клеток с пикнотическими ядрами. Мазок на прогестерон преимущественно базофильный с везикулярными ядрами. Фон грязный. (viii) Гистероскопическая хирургия — лазерная абляция эндометрия (см. стр. 193), резекция перегородки матки (метропластика) и подслизистой миомы (см. стр. 283). Ограничения лазера Оборудование дорогое Техническая сложность — требует достаточной подготовки. Опасности лазерных систем Лазер должен использовать обученный человек. Лазерная защита должны строго соблюдаться правила действий для защиты оператор, ассистент, персонал театра и пациент от случайных опасностей. Зона, управляемая лазером (LCA) должны иметь предупреждающие знаки, когда лазер находится в использовать. Для защиты глаз используются специальные очки. Общие опасности: A — (i) Глаза — потеря зрения из-за поражения роговицы или сетчатки повреждения, (ii) повреждения кожи и (iii) повреждения от лазерный дым. B — Общие: (i) Ожоги (использование спирта и бумаги)драпировки следует избегать в театре), (ii) легковоспламеняющиеся анестезирующие газы следует использовать с большой осторожностью, (iii) Отражения лазерного луча опасны. Сияющий инструменты не должны использоваться, (iv) Огнетушитель всегда должен быть доступен (v) столб дыма должен быть извлечены. Плотность мощности является наиболее важным фактором, определяющим лазерные эффекты. Чем больше удельная мощность, тем меньше термический эффект и в меньшей степени гемостатическое свойство. h Индекс созревания (MI) выражается тремя числами в виде процента парабазального, промежуточного и поверхностного ячейки пишутся слева направо. Наблюдается значительный сдвиг индекса созревания от рождения до наступления менопаузы. h Исследование цервикальной слизи проводят для бактериологического исследования, для определения гормонального статуса и при бесплодии. изучение. Эстрогенная слизь прозрачная, обильная, обладает эластичностью и имеет форму папоротникового дерева. Прогестероновый мазок становится густым и вязким, теряет свойство эластичности, исчезает папоротник. h Посткоитальный тест (ПКТ) проводится на 12-й или 13-й день. Время регистрации составляет 8-12 часов после полового акта. Наличие не менее 10 прогрессивно подвижных сперматозоидов в поле зрения с большим увеличением означает, что тест нормальный. Рутина посткоитальный тест не рекомендуется. h Менструальные циклы после полового созревания и перед менопаузой часто бывают ановуляторными и нерегулярными. h Мазок Папаниколау следует выполнять каждые 1–3 года в зависимости от факторов риска пациента. h Ультразвуковое исследование (TAS, TVS или TV-CDS) стало распространенным диагностическим методом в гинекологии. Это широко используется при обследовании бесплодия (соногистеросальпингография, фолликулометрия, определение овуляции и забор яйцеклеток в программе ЭКО), оценка массы таза, внематочной беременности и заболевания эндометрия. Процедуры под сонографическим контролем предоставляют дополнительную информацию. КТ полезна при выявлении увеличенных тазовых лимфатических узлов и микроаденомы гипофиза. Спиральная КТ представляет собой модификация, использующая движение пациента в сочетании с вращением нескольких рентгенографических регистров в спиралевидная мода. Изображения сосудов настолько высокого качества, что заменили легочную ангиографию и вентиляционно-перфузионное сканирование. Доза поверхностного облучения от КТ составляет от 2 до 10 рад. h МРТ использует радиоволны (неионизирующие) и магнитные поля. Он точно показывает параметриальную инвазию в шейку матки. рак, но не может достоверно идентифицировать метастазы в лимфатических узлах. Он может измерить глубину миометрия проникновение в рак эндометрия до операции. Получаются изображения высокого разрешения в нескольких плоскостях. Объем опухоли можно измерить с помощью системы трехмерной визуализации. h МРТ не следует использовать у пациентов с кохлеарными имплантами или кардиостимуляторами. Это безопасно для женщин с беременностью или ВМС. h Забор эндометрия полезен при клиническом обследовании женщин с бесплодием или аномалиями перименопаузальный кровотечение. Его можно проводить в ОПД с помощью узкой пластиковой канюли (пипетки). h Кульдоцентез показан при подозрении на гемоперитонеум или тазовый абсцесс. h Пап-тест (мазок из шейки матки) является наиболее эффективной процедурой скрининга рака. Снижает заболеваемость раком шейки матки на 80% при регулярном использовании. h Рак шейки матки вызывается инфекцией ВПЧ (см. стр. 323). Практически большинство инфекций ВПЧ регрессируют спонтанно. Анализ ДНК ВПЧ можно использовать для сортировки женщин с результатами цитологического исследования ASC-US. h Кольпоскоп — это бинокулярный микроскоп с малым увеличением. Он используется в случаях с патологическим цервикальным мазком и с клинически подозрительными шейками матки, особенно с контактным кровотечением в анамнезе, даже если мазок отрицательный. Биопсия под контролем кольпоскопии является лучшей, когда поражение клинически не обнаруживается. Кольпоскоп используется для обследовать женщин с аномальной цитологией (стр. 115, 324). h Использование лапароскопии постепенно расширяется. Основные диагностические применения: бесплодие, хроническая тазовая боль и для исключения поражения таза (см. гл. 35). h Гистероскопия становится все более популярной в качестве диагностического средства при неостановившихся маточных кровотечениях, маточных синехиях, врожденная маточная перегородка или отсутствие нитей ВМС (см. гл. 35). h Сальпингоскопия – это оценка слизистой оболочки маточных труб с помощью телескопа, введенного через устье брюшной полости трубки. h Основным применением лазера в гинекологии является резка тканей, коагуляция или вапоризация. Лазерные эффекты зависят от мощности (ватт), размера пятна, плотности мощности и времени контакта лазера с тканью. Наиболее часто используемые лазерные системы в гинекология CO2 ДИСМЕНОРЕЯ Определение Дисменорея буквально означает болезненные менструации. Но более реалистичное и практичное определение включает случаи болезненных менструаций достаточная величина, чтобы вывести из строя повседневная деятельность. Типы: Первичный Вторичный ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ (спастическая) Первичная дисменорея – это та, при которой нет выявляемая патология органов малого таза. Заболеваемость: Частота первичной дисменореи достаточной величины с потерей трудоспособности составляет около 15–20 процентов. С появлением оральных контрацептивов и нестероидные противовоспалительные препараты, есть заметное облегчение симптома. Причины боли: В основном ограничивается подростками. Почти всегда приурочены к овуляторным циклам. Боль обычно проходит после беременности и вагинальные роды. Боль связана с аритмией матки и гипоксия матки. 1. Психосоматические факторы напряжения и тревоги в подростковом возрасте; снизить болевой порог. 2. Аномальный анатомо-функциональный аспект миометрия. Гиперактивность миометрия матки наблюдается при первичной дисменорее. Наружный миометрий и субэндометрий миометрий различается по строению и функционально. Субэндометриальный слой миометрий известен как соединительная зона (JZ). Выраженная гиперперистальтика ЮЗ женщины с эндометриозом и аденомиозом. В женщины с дисменореей значительные изменения в JZ видны. К ним относятся неравномерное утолщение гиперплазия гладкой мускулатуры и реже васкуляризация. Это известно как соединительная зона гиперплазия. Дисперистальтика и гиперактивность JZ матки являются важными механизмами первичной дисменореи. 3. Дисбаланс вегетативной нервной регуляции мышц матки. Повышенная активность симпатических нервов → гипертонус циркулярных волокон перешейка и внутренний ос. Облегчение боли после раскрытие шейки матки или после вагинального доставка может быть объяснена повреждением адренергические нейроны, которые не могут регенерировать. 4. Роль простагландинов В овуляторных циклах под действием прогестерон, простагландины (PGF2α, PGE2) являются синтетическими размером с секреторный эндометрий. Простагландины высвобождаются с максимальной продукцией при отторжении эндометрия. ПГФ2 α сильное сосудосуживающее средство, вызывающее ишемию (стенокардия) миометрия. Либо из-за увеличения производства простагландины или повышенная чувствительность миометрия к нормальной продукции простагландины, увеличен миометрий сокращения с аритмией или без нее. Возможная причина болей из-за изменения JZ: 5. Роль вазопрессина: увеличивается вазопресс-релиз во время менструации у женщин при первичной дисменорее. Это объясняет сохранение боли в случаях, даже леченных антипростагландиновые препараты. Механизм действия еще предстоит изучить. Вазопрессин увеличивает синтез простагландинов, а также увеличивает активность миометрия напрямую. вызывает маточные гиперактивность и аритмичные сокращения → ишемия и гипоксия → боль. 6. Эндотелины вызывают гладкую мускулатуру миометрия. сокращения, особенно в эндомиометрии Перекресток (JZ). Эндотелины в эндометрии могут индуцируют PFG2α. Локальная ишемия миометрия, вызванная эндотелинами и PGF2α усугубляют маточные дисперистальтика и гиперактивность. 7. Фактор активации тромбоцитов (PAF) также связан с в связи с этиологией дисменореи центрация оказывается высокой. Лейкотриены и PAF являются вазоконстрикторами и стимулируют миометрий притяжения Профиль пациента: Первичная дисменорея предшествует в основном ограничивается девочками-подростками. Обычно это появляется в течение 2 лет после менархе. Мать или у ее сестры может быть дисменорея. Это более распространено среди девушек из богатого общества. Клинические признаки: боль начинается за несколько часов до или только с началом менструации. Серьезность боли обычно длятся несколько часов, могут распространяться на 24 часа, но редко сохраняется более 48 часов. боль спастическая и ограничивается нижней частью живота; может иррадиировать в заднюю и медиальную часть бедер. Системные неприятные ощущения, такие как тошнота, рвота, утомляемость, диарея, головная боль и тахикардия могут быть связаны. Может сопровождаться вазомоторными изменениями. вызывая бледность, холодный пот и случайные обмороки. Редко могут быть обмороки и коллапс в тяжелых случаях. связанные. Абдоминальное или тазовое исследование не выявляет любые аномальные результаты. Для выявления любых аномалий таза, УЗИ очень полезно и не инвазивно. Лечение: общие меры включают улучшение общего состояния здоровья и простой психотерапии с точки зрения объяснение и заверение. Обычные действия, в том числе спорт нужно продолжать. Во время менструации кишечник должен быть опорожнен; могут быть назначены легкие анальгетики и спазмолитики. Препараты, вызывающие привыкание, такие как петидин или морфин не следует назначать. С этими сим-ple меры, боль уменьшается в большинстве случаев. Тяжелые случаи: медикаментозная хирургия Наркотики: Используемые наркотики — Ингибиторы простагландинсинтетазы (табл. 13.1). Оральные контрацептивы (комбинированные эстрогены и прогестаген). Ингибиторы простагландинсинтетазы Эти препараты не только снижают уровень простагландинов синтез (за счет ингибирования фермента циклооксигеназы) но и обладают прямым обезболивающим действием. Внутриматочный давление значительно снижается. Группа фенаматов — мефанамовая кислота 250–500 мг каждые 8 часов или флуфенамовая кислота 100–200 мг каждые 8 часов. Производные пропионовой кислоты — ибупрофен 400 мг 8 каждый час или напроксен 250 мг каждые 6 часов. Индометацин 25 мг каждые 8 часов. Новые препараты НПВП (таблица 13.1) ингибируют два различные изоформы фермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективные ингибиторы фермент ЦОГ-2 может иметь аналогичную анальгетическую эффективность но меньше побочных эффектов. Трансдермальное применение релаксантов гладкой мускулатуры глицерилтринитрат также используется в настоящее время. Подходящие случаи — сравнительно молодые возраст и наличие противопоказаний к «таблеткам». противопоказания к его применению включают аллергию на аспирин, язвенная болезнь желудка и астма в анамнезе. Оральные противозачаточные таблетки: подходящие кандидаты являются ли пациенты (i) нуждающимися в контрацепции, (ii) с обильными менструациями и (iii) без ответа или противопоказания к антипростагландиновым препаратам. Пилюля следует использовать в течение 3–6 циклов. Дидрогестерон: не подавляет овуляцию, но вероятно, влияет на стероидогенез яичников. препарат следует принимать с 5-го дня цикла в течение 20 дней. Следует продолжать в течение 3–6 циклов. Если вышеуказанный протокол не дает результатов, показана лапароскопия. выявить любую патологию органов малого таза для учета болей, важным из них является эндометриоз. Хирургия: Чрескожная электрическая стимуляция нервов. (ЧЭНС) используется для облегчения дисменореи. Результаты не лучше, чем у анальгетиков. Хирургические процедуры: Лапароскопия маточного нерва абляция (LUNA) при первичной дисменорее не было признано полезным. Лапароскопический пресакральный Нейрэктомия проводится для устранения сенсорного путей (через Т11-Т12) от матки. Это не помогает при боли в придатках (T9–T10) при переноске выходит грудными вегетативными нервами по ходу яичника сосуды. Таким образом, его роль в истинной дисменорее под вопросом. Расширение цервикального канала: Делается под наркозом для медленного раскрытия шейки матки для облегчения боли путем повреждение чувствительных нервных окончаний. Это не обычно Выполнено. Поздним последствием может быть недостаточность шейки матки. ВТОРИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ (застойный) Вторичная дисменорея обычно считается быть менструации — сопутствующие боли, возникающие в наличие патологии органов малого таза. Причины боли: Боль может быть связана с усилением напряжение в тканях малого таза из-за предменструального гиперемия или усиление васкуляризации в органах малого таза. Распространенные причины вторичной дисменореи: Стеноз шейки матки, хроническая инфекция органов малого таза, эндометриоз, тазовые спайки, аденомиоз, маточные миома, полип эндометрия, ВМС в матке и тазу скопление. Обструкция из-за мюллеровых мальформаций являются другими причинами. Профиль пациента: пациенты обычно находятся в тридцатые годы; чаще рожавшие и не связанные ни с какими социальными положение дел. Клинические признаки: боль тупая, локализуется в сзади и спереди без всякого излучения. Обычно это появляется за 3-5 дней до менструации и облегчает с началом кровотечения. Начало и продолжительность боль зависит от патологии, вызывающей боль. Отсутствует системный дискомфорт в отличие от первичного дисменорея. Пациенты, возможно, получили некоторые дискомфорт даже между менструациями. Есть симптомы сопутствующей патологии органов малого таза. Обычно абдоминальное и вагинальное исследование выявить болезненное поражение. Иногда поражение бываетвыявляется при лапароскопии, гистероскопии или лапаротомии Лечение: лечение направлено на причину, а не чем симптом. Тип лечения зависит от тяжести, возраста и паритета больного. |