дисменорея. Анормальное маточное кровотечение
 Скачать 112.68 Kb.
|
|
Дисменорея яичников Синдром правой яичниковой вены: Правая яичниковая вена пересекает мочеточник под прямым углом. Во время предменструации менструации, из-за гиперемии малого таза или увеличения кровотока, может быть выраженное нагрубание в вена → давление на мочеточник → стаз → инфекция → пиелонефрит → боль. СИНДРОМ МИТТЕЛЬШМЕРЦА (Яйцевая боль) Овулярная боль не является редкой жалобой. Кажется в середине менструального периода. Боль обычно располагается в гипогастрии или в подвздошной ямке. Боль обычно локализуется с одной стороны и не меняется из стороны в сторону в зависимости от того, какой яичник овулирует. Тошнота или рвота заметно отсутствует. Он редко длится более 12 часов. Это может быть связаны с небольшим вагинальным кровотечением или чрезмерным слизистые выделения из влагалища. Точная причина не известна. Вероятный факторами являются: (i) повышенное напряжение граафовой фолликул непосредственно перед разрывом, (ii) раздражение брюшины фолликулярной жидкостью после овуляции и (iii) Сокращение труб и матки. Лечение эффективно с гарантией и анальгетики. В упорных случаях излечение является абсолютным путем сделать цикл ановулярным с помощью противозачаточных таблеток. СИНДРОМ ТАЗОВОГО ЗАСТОЯ Нарушение вегетативной нервной системы, что может привести к сильному застою сосудов тазовый варикоз. У больного застойный тип дисменорея без явных признаков тазовых патология. Диагноз ставят при физикальном осмотре, рентгенологическом логическое исследование (венография малого таза), допплерография, дуплексное УЗИ, КТ, МРТ или ангиография. Лапароскопическая диагностика затруднена, так как при интраперитональное давление и положение Тренделенберга, эти сосуды могут быть сдавлены, но снова появятся, когда давление снижается. Больной жалуется на неясные расстройства с боли в спине и тазовые боли при длительном стоянии, иногда с диспареунией. Может быть меноррагия или эпименорея. Матка может казаться объемной и заболоченный. Лечение неудовлетворительное. Медрокси прогестерона ацетат (МПА) по 50 мг в день в течение 4 мес признан эффективным. У рожавших женщин с возрастом гистерэктомия может облегчить симптомы. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ПМС) Предменструальный синдром (ПМС) — психо-нейро-эндокринное расстройство неизвестной этиологии, часто отмечаемое непосредственно перед менструацией. Имеет циклическое появление большого количества симптомов в течение последних 7–10 дней менструального цикла. Он должен выполнять следующим критериям (ACOG): Не связано ни с каким органическим поражением. Регулярно возникает во время лютеиновой фазы каждого овуляторный менструальный цикл. Симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы мешать жизни стиль женщины или ей требуется медицинская помощь. Бессимптомный период в течение остальной части цикла. Когда эти симптомы нарушают повседневную деятельность они сгруппированы под названием предменструальные дисфорическое расстройство (ПМДР). Патофизиология: точная причина неизвестна, но постулируются следующие гипотезы: а) Изменение уровня эстрогенов и прогестерона, начиная с средней лютеиновой фазы. Либо изменено соотношение эстроген : прогестерон или пониженный уровень прогестерона. (б) Нейроэндокринные факторы: Серотонин является важным нейротрансмиттером в ЦНС. В лютеиновую фазу снижается синтез серотонина наблюдается у женщин страдает от ПМС. Эндорфины: симптомокомплекс ПМС считается, что это связано с отменой эндорфины (нейротрансмиттеры) из ЦНС (см. гл. 7) в лютеиновую фазу. γ-аминомасляная кислота (ГАМК) подавляет уровень тревожности в мозгу. Лекарства, которые Агонисты ГАМК, эффективны. (c) Психологические и психосоциальные факторы могут быть участвуют в поведенческих изменениях. (d) Прочее: упоминалось множество факторов, Объясните симптомокомплекс ПМС. Это тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ) пролактин, ренин, альдостерон, простагландины и др. Клинические признаки: ПМС чаще встречается у женщин в возрасте 30–45 лет. Это может быть связано с родами или тревожное событие жизни. Аномальных тазовых признаков нет, за исключением особенности тазовой гиперемии. ЛЕЧЕНИЕ Поскольку этиология является многофакторной и слишком часто неясной, различные наркотики используются либо по спекуляции, либо опытным путем с разной степенью успеха. Образ жизни модификация и когнитивно-поведенческая терапия важные шаги. ГЕНЕРАЛЬНЫЙ y Немедикаментозные: (а) уверенность, йога, Управление стрессом, манипуляции с диетой. (б) Избегайте соли, кофеина и алкоголя, особенно в вторая половина цикла улучшает симптомы. y Негормональные: (а) Транквилизаторы или антидепрессанты могут быть помощи логически. (б) Пиридоксин – 100 мг два раза в день помогает коррекция метаболизма триптофана специально после депрессии, связанной с приемом таблеток. (c) Диуретики во второй половине цикла – Фуросемид 20 мг в день в течение 5 дней подряд в неделю уменьшает задержку жидкости. (d) Анксиолитики оказываются полезными для женщины с постоянной тревожностью. Алпразолам 0,25 мг, два раза в день) назначают во время лютеиновой фазы цикла. (e) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и обратный захват норадреналина Ингибиторы (SNRI) оказались очень эффективный. Флуоксетин – антидепрессант, ингибирующий нейрональное поглощение серотонина (СИОЗС). Один устный Было обнаружено, что доза 20 мг улучшает психическое состояние. и поведенческие симптомы значительно. Препараты обычно назначают не менее чем на два дня. до появления симптомов и продолжать до начала менструации. Другие используемые препараты: серталин (50 мг/день) и Венлафаксин. y Гормоны: Любой из следующих препаратов быть предписано: Оральные противозачаточные таблетки: Идея состоит в том, чтобы подавление овуляции и поддержание равномерного гормональная среда. Терапия должна быть продолжена на 3–6 циклов. Новые КОК содержат прогестин дроспиренон. Обладает антиминералокортикоидным действием и антиандрогенные свойства. дроспиренон обнаружено, что содержащие ХОП лучше контроль симптомов. Прогестерон не эффективен при лечении ПМС. Внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС) используется для подавления овариального цикла. Спиронолактон: калийсберегающий мочегонное. Обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенные эффекты. Он приведен в лютеиновая фаза (25–200 мг/сут). Это улучшает симптомы ПМДР. Бромокриптин: 2,5 мг в день или два раза в день может быть полезно, по крайней мере, для облегчения груди жалобы. y Подавление овариального цикла: Подавление эндогенный овариальный цикл может быть достигнут за счет: Даназол 200 мг в день следует скорректировать таким образом. как вызвать аменорею. Барьерный метод контрацепция должна быть рекомендована во время лечение. Аналоги ГнРГ (стр. 525) — Половые железы стероиды подавляются введением агониста ГнРГ в течение 6 месяцев (медицинский овариэктомия). Аналоги ГнРГ при ПМС используется: (i) для оценки роли яичниковых стероидов в этиологии ПМС. (ii) Это также может предсказать, будет ли двусторонняя овариэктомия помочь или нет. Подготовка и используемые дозы соответствуют указанным (см. стр. 525). – Гозерелин (Золадекс): 3,6 мг вводится субкутангенциально каждые 4 недели. – Лейпрорелина ацетат (Простап): дается 3,75 мг подкожно или в/м каждые 4 недели. – Трипторелин (Декапептил): 3 мг в/м каждые 4 недели. Результаты терапии агонистами ГнРГ поразительны. Терапия агонистами ГнРГ сочетается с эстрогенами. прогестинового «дополнения» (см. стр. 526) для борьбы с гипоэстрогенные симптомы. y Овариэктомия В установленных случаях первичного ПМС с рецидивом симптомы и приближение к менопаузе, гистерэктомия двусторонняя овариэктомия является крайней мерой. МЕНОРРАГИЯ (син.: гиперменорея) Определение Меноррагия определяется как циклическое кровотечение при нормальных интервалы; кровотечение либо чрезмерное по объему (>80 мл) или продолжительность (>7 дней) или и то, и другое. Семестр менотаксис часто используется для обозначения длительного кровотечения. Причины: меноррагия является симптомом некоторых основная патология – органическая или функциональная. Системные: дисфункция печени — неспособность конъюгировать и тем самым инактивирует эстрогены. Застойная сердечная недостаточность. Тяжелая гипертония. Эндокринный Гипотиреоз. Гипертиреоз. Гематологический Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Лейкемия. болезнь фон Виллебранда. Дефицит тромбоцитов. Эмоциональное расстройство Функциональный Из-за нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси эндометрия. Диагноз Продолжительное течение, отхождение больших сгустков, использование увеличение количества толстых гигиенических прокладок, бледность и низкий уровень гемоглобина дают представление о правильном диагноз и степень меноррагии. Уход Окончательное лечение соответствует причине для меноррагии. ПОЛИМЕНОРЕЯ (син.: эпименорея) Определение Полименорея определяется как циклическое кровотечение, при котором цикл сводится к произвольному пределу, меньшему, чем 21 день и остается постоянной на этой частоте. Если частый цикл связан с чрезмерным и или длительные кровотечения, это называется эпименоррагией. Причины Дисфункциональное: наблюдается преимущественно во время подростковый возраст, предшествующий менопаузе и после роды и аборты. Гиперстимуляция яичников гормоны гипофиза могут быть ответственным фактором. иперемия яичников, как при ВЗОМТ или эндопротезировании яичников. метриоз. Лечение: Стойкий дисфункциональный тип требует лечения гормонами, как описано в DUB (далее в главе). МЕТРОРАГИЯ Определение: Метроррагия определяется как нерегулярная, ациклические кровотечения из матки. Количество кровотечение переменное. В то время как метроррагия строго касается маточных кровотечений, но в клинической практике кровотечение из любого отдела половых путей включены в заголовок. Потом опять нерегулярно кровотечение в виде контактного кровотечения (табл. 14.4) или межменструальные кровотечения (таблицы 14.3 и 14.5) в нормальном цикле также включается в метроррагия. На самом деле, это в основном связано с surface lesion in the uterus Менометроррагия — термин, применяемый, когда кровотечения настолько нерегулярны и обильны, что менструации (периоды) вообще не могут быть идентифицированы. Уход Лечение направлено на основную патологию. Злокачественное новообразование должно быть исключено до любого окончательное лечение. ОЛИГОМЕНОРЕЯ Определение: менструальные кровотечения чаще интервалом более 35 дней и который остается постоянным при эта частота называется олигоменореей. ГИПОМЕНОРЕЯ Определение: Когда менструальное кровотечение чрезмерно скудная и длится менее 2 дней, называется гипоменорея. Причины Причины могут быть локальными (маточные синехии или туберкулез эндометрия), эндокринные (использование пероральных противозачаточные средства, дисфункция щитовидной железы и премено- период паузы), или системный (недоедание). ДИСФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МАТКА КРОВОТЕЧЕНИЕ Определение: DUB определяется как состояние ненормального маточные кровотечения без клинических проявлений органические, системные и ятрогенные причины (тазовые патология, напр. опухоль, воспаление или беременность исключается). Тяжелое менструальное кровотечение (ОМК) определяется как кровотечение, которое мешает физическому состоянию женщины, эмоциональное, социальное и материнское качество жизни. Заболеваемость Распространенность варьирует в широких пределах, но заболеваемость составляет 10 процент среди новых пациентов, обратившихся за амбулаторным лечением кажется логичным. Кровотечение может быть ненормальным в частота, количество или продолжительность или комбинация любых три. Поскольку диагноз основывается на исключении «органического поражения», поэтому с осторожностью и средствами для исключить такое поражение, заболеваемость варьирует. В настоящее время ДМБ определяется как состояние аномального развития матки. кровотечения после ановуляции из-за дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось (эндокринного происхождения). Патофизиология Физиологический механизм гемостаза нормальные менструации: (1) адгезия тромбоцитов (2) Формирование тромбоцитарной пробки с фибрином для закрытия кровоточащих сосудов. (3) Локализованная сужение. (4) Регенерация эндометрия. (5) Вовлеченный биохимический механизм: повышенное эндометриальное соотношение PGF2α/PGE2. PGF2α вызывает сужение сосудов и уменьшает кровотечение. Прогестерон увеличивает уровень PGF2α от арахидоновая кислота. Уровни эндотелина, который также повышен мощный сосудосуживающий эффект. В при ановуляторном ДМК снижен синтез PGF2α и соотношение PGF2α/PGE2 низкий. Ановуляторные циклы обычно не связаны с дисменорея, так как уровень PGF2α низкий. Женщины при меноррагии имеют низкий уровень тромбоксана в эндометрий. Аномалии эндометрия могут быть первичными или вторично по отношению к нарушениям координации в гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось. Таким образом, он более распространен в крайние точки репродуктивного периода – подростковый и в пременопаузе или после родов и абортов. Эмоциональные влияния, заботы, тревоги или сексуальные проблем иногда бывает достаточно, чтобы нарушить нормальное гормональный баланс. Аномальное кровотечение может быть связано с или без овуляции и соответственно сгруппированы в: овулярное кровотечение ановулярное кровотечение овулярное кровотечение Полименорея или полименоррагия: состояние обычно возникает после родов и аборт, в подростковом и пременопаузальном периоде периода и при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Развитие фолликулов ускоряется приводит к укорочению фолликулярной фазы. Это вероятно, из-за гиперстимуляции фолликулов рост по ФСГ. В редких случаях может быть лютеиновая фаза. укорочение из-за преждевременного лизиса тела лютеум. Иногда это связано со стрессом, вызванным стимуляция. Исследование эндометрия до или в течение нескольких часов после менструация выявляет секреторные изменения. Олигоменорея: первичная олигоменорея встречается редко. Встречается в подростковом возрасте и предшествующая менопаузе. Нарушение может быть связано с яичниками нечувствительность к ФСГ или вторичная по отношению к гипофизу дисфункция. Имеет место неоправданное продление пролиферативная фаза с нормальной секреторной фазой. Исследование эндометрия до или в течение нескольких часов после менструация выявляет секреторные изменения. Функциональная меноррагия: овулярная меноррагия довольно необычно. Встречаются две разновидности: • Неравномерное отторжение эндометрия. • Неравномерное созревание эндометрия. Неравномерное отторжение эндометрия Аномалия обычно встречается в крайних случаях репродуктивный период. В норме регенерация эндометрия завершается к концу третьего дня менструации. При неравномерном линьке шелушение продолжается. на переменный период с одновременным выходом из строя регенерация эндометрия. возможное объяснения такие: (i) Неполная отмена ЛГ даже на 26-й день цикл → неполная атрофия желтого тела→ Стойкая секреция прогестерона. (ii) стойкий ЛГ → ингибирование ФСГ → подавляет созревание фолликула в следующем цикле → Меньше эстроген → меньшая регенерация. Забор эндометрия, выполненный после 5-го или 6-го день начала менструации выявляют смесь секреторный и пролиферативный эндометрий. Там есть полное отсутствие поверхностного эпителия. Неравномерное созревание эндометрия Плохое формирование и неадекватная функция желтого тела. секреция эстрогенов и прогестерона недостаточно для поддержки эндометрия рост. Таким образом, небольшое кровотечение возникает и продолжается. до начала нормального течения. Эндокринный профиль в лютеиновую фазу показывает стойкий низкий уровень прегнандиола в моче менее 3 мг или уровень прогестерона в плазме менее 5 нг/мл. Исследование эндометрия до или вскоре после кровянистых выделений выявляет очаговые участки секреторных изменений среди пролиферативный эндометрий. Ановулярное кровотечение Меноррагия Ановулярное кровотечение обычно обильное. В отсутствие лимитирующего рост прогестерона из-за ановуляция, рост эндометрия находится под Влияние эстрогенов на весь цикл. Там неадекватная структурная стромальная поддержка и эндометрий остается хрупким. Так, при отмене эстрогенов вследствиеё действие отрицательной обратной связи ФСГ на эндометрий сброс продолжается в течение более длительного периода в асинхронном последовательности из-за отсутствия компактности. Кистозная железистая гиперплазия (Син.: Metropathia hemorrhagica, болезнь Шредера. болезнь) Этот тип аномального кровотечения обычно встречается у женщины в пременопаузе. Основная неисправность может лежать в яичниках или может быть в связи с нарушением ритмичности секреции гонадотропины. Медленное увеличение секреции эстрогена, но не ингибирует ФСГ по отрицательной обратной связи. Конечным эффектом является постепенное повышение уровня эстрогена. с сопутствующей фазой аменореи около 6–8 недели. Поскольку овуляции нет, эндометрий под влиянием эстрогена, не противодействуя за счет ограничения роста прогестероном в течение длительного периода. Однако после переменного периода уровень эстрогена падает приводит к отторжению эндометрия с обильным кровотечением. Кровотечения также возникают при росте эндометрия переросли их кровоснабжение. Из-за увеличения толщина эндометрия, продолжается разрушение тканей длительное время. Кровотечение сильное, так как нет сосудосуживающий эффект PGF2α. Кровотечение затягивается пока эндометрий и кровеносные сосуды не регенерируют до контролировать это. Изменения в матке: различной степени миогиперплазия с симметричным увеличением матки до размера около 8-10 недель за счет одновременная гипертрофия мышц (рис. 14.2). Изменения эндометрия классические. Невооруженным глазом осмотре эндометрий выглядит толстым, полнокровным и часто полипоидный (множественный полипоз). микроскопически а) выраженная гиперплазия всего эндометрия составные части. Однако имеется интенсивная кистозная железистая гипертрофия, а не гиперплазия с выраженным различием в размерах. Некоторые из желез маленькие, другие большие, что создает впечатление узора «швейцарский сыр» (маленькие и большие дырочки швейцарского сыра, сделанного в Швейцарии). Железы пусты и выстланы столбчатым эпителием. (б) Отсутствие секреторных изменений. (в) Участки некроза в поверхностных слоях с небольшими кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 14.3). Изменения в яичнике: могут быть кистозные изменения. наблюдается вовлечение одного или обоих яичников. киста может быть одиночной или множественной, а жидкость содержит эстроген. Киста фолликулярного типа. Здесь нет признаки желтого тела. Путаница в диагнозе: фаза аменореи с последующим продолжающимся кровотечением из влагалища с объемную матку слишком часто путают с нарушенной маточная беременность или внематочная беременность. В ановулеtory DUB, в отличие от обычной менструации нет равномерное отторжение эндометрия до основания слой. Это приводит к чрезмерному маточному кровотечению. В при ановуляторном ДМК снижен синтез PGF2α (PGF2α/PGE2 низкий) и тромбоксан. Из-за по этой причине DUB этого типа абсолютно безболезненна. Атрофия эндометрия: этот тип аномалий обычно встречается у женщин в постменопаузе но может произойти в репродуктивном периоде как окончательная инволюция. состояние предыдущей метропатии. Кровотечение происходит из-за разрыва расширенного капилляры под атрофическим поверхностным эпителием. Причиной атрофии эндометрия может быть полное отсутствие эстрогена или недостаточность маточных рецепторов стать чувствительным к эстрогену. Паттерн эндометрия в DUB Ниже приведены гистологические закономерности, обнаруженные в ДУБ. У большинства (60%) эндометрий в норме. секреторный во всех отношениях. Примерно в 30 процентах случаев эндометрий гиперплазирован, а в остальных, имеются признаки нерегулярной линьки, нерегулярной созревание или атрофический рисунок. Расследования Расследование направлено на: Для подтверждения нарушения менструального цикла, как указано пациентом. Для исключения системных, ятрогенных и «органических» патологии малого таза. Определить возможную этиологию ДМК. Разработать конкретный протокол терапии. История Во-первых, необходимо убедиться, что кровотечение через влагалище, а не из уретры или прямой кишки. Оценивается констатация чрезмерного кровотечения по количеству использованных прокладок, прохождению сгустков (размер и количество) и продолжительность кровотечения. Если двусмысленность определяется по расчетному процентному содержанию гемоглобина. лучше оценить кровопотерю при поступлении больного в период. Среди пациентов с меноррагия, только около 50 процентов имеют избыток кровопотеря (>80 мл). Далее следует установить характер менструальных нарушений. спросили - циклический или ациклический, его связь с половым созреванием, события беременности и последний нормальный цикл. Любой эмоциональный следует выявить расстройство или психосексуальную проблему тактично. Использование стероидных контрацептивов или ВМС вставка должна быть запрошена. История ненормального кровотечение из места повреждения, носовое кровотечение, кровоточивость десен, или что наводит на мысль о PID должны быть запрошены. Тщательная общая и актуальная системная необходимо провести экспертизу, чтобы выяснить, причиной или следствием аномального кровотечения. В подозреваемом при тромбоцитопенической пурпуре проводят турникетную пробу. выполнила. Оценка менструальной кровопотери либо непосредственно щелочным гематином или косвенно по графической схеме обычно не делается. |