тесты. Апостематозный пиелонефрит. Причины
 Скачать 81.01 Kb.
|
|
2.Острая задержка мочи. Причины, методы диагностики, лечение. Острая задержка мочи – это невозможность произвольного опорожнения переполненного мочевого пузыря. Вероятность развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом, чаще встречается у мужчин, что связано с особенностями анатомии мочеполовой системы, и коррелирует с выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания. Причины острой задержки мочи Все причинные факторы, вызывающие острую задержку мочи, можно разделить на 4 группы: механические, нейрогенные, медикаментозные (токсические), функциональные (рефлекторные). Механические факторы: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Рак простаты Простатит Инородное тело мочевого пузыря (камень, мигрировавший из почки) Опухоли мочевыводящих путей Выпадение матки Выпадение прямой кишки Нейрогенные факторы: острое нарушение мозгового кровообращения травмы и опухоли спинного и головного мозга рассеянный склероз Функциональные факторы: стресс психические заболевания переохлаждение Медикаментозные наркотики алкоголь адреномиметики бензодиазепины антихолинэргические препараты трициклические антидепрессанты антигистаминные препараты другие средства, способные угнетать сократительную способность мочевого пузыря Одной из наиболее часто встречаемых причин развития острой задержки мочи у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома простаты). С возрастом происходит увеличение объема предстательной железы, которая сдавливает мочеиспускательный канал, создавая механическое препятствие для оттока мочи. Повышается тонус гладких мышц в области шейки мочевого пузыря, происходит гипертрофия детрузора - мышечной оболочки мочевого пузыря, сокращение которой вызывает изгнание мочи. Диагностика В практической урологии существует множество методик для определения наличия и этиологии острой задержки мочеиспускания. Обычно постановка диагноза ишурии не вызывает затруднений, осуществляется на этапе осмотра уролога. Остальные исследования в большей степени направлены на выяснение причин данного состояния, что необходимо для разработки этиотропного лечения и предотвращения рецидивов. Диагностические методики разделяются на следующие группы: Осмотр и сбор анамнеза. Обращает на себя внимание беспокойность пациента, частая смена положения тела. Над лонным сочленением у худощавых больных обнаруживается выпячивание, при перкуссии определяется тупой звук. Пальпация болезненна, в ее ходе прощупывается округлое эластичное образование в надлобковой области. В анамнезе нередко имеются урологические заболевания либо травмы. Ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ мочевого пузыря регистрируется переполненный жидкостью орган. Кроме того, с помощью сонографии можно определить возможную причину ишурии – увеличение простаты, наличие конкрементов в шейке пузыря или мочеиспускательном канале. Эндоскопическое исследование. При механическом характере задержки мочи цистоскопия используется в качестве лечебно-диагностической методики. С ее помощью можно не только обнаружить перекрытие мочевыводящих путей, но и устранить его (литоэкстракция). В отдельных случаях осуществляют дополнительные диагностические мероприятия, например, назначают консультацию невролога или психиатра при подозрении на психосоматическую ишурию. Дифференциальную диагностику следует проводить с анурией. При этом мочеиспускание не происходит при отсутствии позывов, при осмотре не определяется переполненный мочевой пузырь. Лечение острой задержки мочеиспускания Все лечебные мероприятия при острой ишурии разделяют на срочные или экстренные и этиотропные. Первые необходимы для устранения основного проявления патологии – невозможности выделения мочи. Для восстановления уродинамики применяют несколько методов, выбор конкретной техники зависит от причин патологии и состояния пациента. Чаще всего с этой целью проводят следующие манипуляции: Катетеризация мочевого пузыря. Является самым распространенным методом обеспечения оттока мочи при разнообразных формах ишурии. Преимуществами техники считаются относительная простота и надежность. Постановка катетера противопоказана при «вколоченных» конкрементах, острых воспалительных патологиях уретры и предстательной железы, Надлобковая цистостомия. Хирургическая методика, предусматривающая обеспечение оттока мочи через трубку, установленную в разрез стенки пузыря. Показанием для эпицистостомии является невозможность интрауретральной катетеризации. Консервативные методы. Если ишурия имеет нейрогенный или психосоматический характер, восстановить нормальную уродинамику можно посредством орошения половых органов теплой водой. При неэффективности данной техники применяют подкожные инъекции М-холиномиметиков. Этиотропное лечение задержки мочеиспускания может включать удаление камней, хирургическую или лекарственную терапию заболеваний предстательной железы, прием седативных препаратов. Если ишурию провоцирует применение антидепрессантов, снотворных средств – необходима их отмена либо коррекция дозировки и регулярное наблюдение у уролога. Билет № 9 Рак почки. Определение понятия. Распространенность. Этиопатогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение Уросепсис. Причины, методы диагностики, лечение. Рак почки- злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек (почечноклеточный рак, ПКР), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (переходноклеточный рак) Распространенность. Занимает 10 место по уровню заболеваемости среди новообразований По уровню прироста уступает только раку простаты Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза ) Преимущественный возраст выявления приходится на 70 лет У 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают метастазы. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Этиология Этиология неизвестна. Факторы риска: Влияние: наследственности, травмы, хронического воспалительного процесса, аномалий развития. Воздействие химических раздражителей (углеводороды, нитрозамины, ароматические амины ) Лучевая энергия. Радиоактивные вещества. Гормональная теория. Табакокурение. Ожирение. АГ. Использование диуретических препаратов. Сахарный диабет. Клиника Общие ( паранеопластические ) симптомы - следствие метаболических процессов в опухолевой ткани, интоксикации организма, эктопической гормональной активности опухоли - АГ - эритроцитоз - гипертермия - развитие печеночной недостаточности - потеря аппетита, похудание, слабость Местные симптомы - Гематурия - Боль - Прощупываемая опухоль -Признаки обструкции в системе нижней полой вены Признаки, которыми проявляются метастазы Диагностика Характерные жалобы Данные анамнеза Объективная картина Лабораторная диагностика Ультразвуковое сканирование Рентгенодиагностика Радиоизотопная диагностика Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Методы диагностики рака почки Лабораторные- Определение уровня гемоглобина (обычно более низкий за счет гематурии) Определение уровня креатинина и мочевины (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости); Определение показателя уровней онкомаркеров Tu M2 - PK, SCC, CA Инструментальные- Рентгенологические исследования: - обзорная рентгенография - экскреторная урография - ретроградная пиелография - КТ ОБП (с контрастированием) - ренография. УЗИ почек; Тонкоигловая пункционная биопсия под контролем УЗИ; Сцинтиграфия почек из 99m Тс-ДМСА; Вазография НПВ и аорты (исключение тромба). МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ Хирургический: - радикальная нефрэктомия; -лапароскопическая нефрэктомия; - резекция почки (одного из полюсов); - энуклеация опухолевого узла (при условии наличия капсулы) - лимфаденит- эктомия при условии поражения лимфоузлов; - криоабляция; - радиочастотная термоабляция. Химиотерапия Эффективная лишь у 6% случаев. Применяют карбоплатин или цисплатин в дозе мг/м 2 в 1-й день и гемцитабин в дозе мг/м 2 в 1-й и 8-й дни. Иммуннотерапия Интерферон-альфа- Применяют в дозе 3-12 млн Од трижды в неделю подкожно или внутримышечно в течение длительного времени (к полной регрессии заболевания или прогресса). Интерлейкин-2 Применяют в дозе 18 млн Од ежедневно в течение 5-ти дней внутривенно капельно, потом по схеме 18-9 млн Од в течение 3-х недель. Таргетная терапия Сорафениб "НЕКСАВАР" (ингибитор Raf -киназы, которая играет ведущую роль в стимуляции ангиогенеза). Суточная доза мг (1 таблетка [капсула]×2 раза на сутки). Сунитиниб (ингибитор тирозинкиназы, который подавляет опухолевый ангиогенез), Бевацизумаб (моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов), Инфликсимаб (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) и другие. Уросепсис- это сепсис, возбудитель которого распространяется из очага, расположенного в органах мочевой системы (у мужчин — и в половых органах). Наиболее частые причины уросепсиса: Закупорка мочеточника камнем на фоне пионефроза Коралловидный камень на фоне мочевой инфекции Обструкция мочеточника с инфекцией проксимального отдела мочевых путей Задержка мочи с мочевой инфекцией Острый простатит с абсцессом предстательной железы Околопочечный абсцесс или корбункл почки Стриктура уретры с периуретральным абсцессом Гангрена Фурнье Инородное тело в мочевых путях (например, катетер Фолея). Диагностика: Общий анализ крови. Тяжелое течение заболевания характеризуется снижением уровня тромбоцитов. Показатель скорости оседания эритроцитов составляет не менее 20 мм.ч. У пациентов с уросепсисом значительно повышается уровень лейкоцитов. Общий анализ мочи. О наличии бактериальной инфекции свидетельствует отклонение от нормы уровня лейкоцитов в моче. Увеличенный уровень бактерий указывает на наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях или органах мочевыделительной системы. При проведении микроскопического исследования у пациентов с диагностированной мочекаменной болезнью выявляется наличие кристаллов солей. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства. С помощью УЗИ специалист определяет нарушения в тканях почек, наличие гнойных очагов в органах мочевыделительной системы. Ультразвуковое исследование дает возможность определить патологии, способствующие развитию уросепсиса. Рентгенография с использованием контрастного вещества. В ходе экскреторной урографии пациенту вводится специализированный препарат, непрозрачный для рентгеновских лучей. Такой способ диагностики позволяет изучить особенности строения мочевыводящих путей. Контрастная рентгенография позволяет определить уровень функциональности почек и выявить причины застоя мочи. Компьютерная томография. Использование данного метода позволяет создать послойные снимки тканей и органов мочевыделительной системы. Это дает возможность врачу выявить наличие новообразований, абсцессов и других изменений в тканях и органах. При необходимости могут быть назначены мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, бакпосев крови и т.д. Диагностические мероприятия назначает врач уролог или нефролог. При необходимости могут привлекаться врачи смежных специальностей. Лечение: 1. Хирургическое вмешательство (направлено на санацию септического очага). 2. Антибактериальную терапию. 3. Ингибиторы протеаз. 4. Иммунотерапию. 5. Экстракорпоральное очищение крови. 6. Прочие методы лечения. Билет № 10 Острый эпидидимит. Понятие, виды, этиология, клиника, лечение. Нефросцинтиграфия. Показания к проведению. 1. Эпидидимит - воспаление придатка яичка. Этиология и патогенез. Эпидидимит развивается преимущественно вследствие проникновения инфекции в придаток или гематогенным путем из очагов гнойной инфекции (ангина, фурункул, гидраденит, пневмония и др.), или каналикулярно, по семявыносящему протоку, при наличии воспалительного процесса в уретре или предстательной железе. Возможно развитие эпидидимита после инструментальных (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры) и эндоскопических (уретроцистоскопия) вмешательств. Гораздо реже причиной эпидидимита могут быть аномалии развития нижних мочевых путей (дивертикулы, клапаны задней уретры) и травмы органов мошонки. Асептическое воспаление придатка яичка может развиться в результате избирательного накопления в нем амиодарона - препарата, используемого в кардиологической практике. Патологическая анатомия. Придаток яичка уплотнен, резко увеличен за счет воспалительной инфильтрации и отека вследствие сдавливания кровеносных и лимфатических сосудов. Канальцы придатка расширены и заполнены слизис-то-гнойным содержимым. Семявыносящий проток утолщен, инфильтрирован, просвет его сужен. В воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (диферентит и фуникулит). Часто эпидидимит сочетается с воспалением яичка - орхитом. В таких случаях говорят об эпидидимоорхите. Классификация эпидидимитов и орхитов следующая. По этиологии: ■ инфекционный: - специфический (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный); - неспецифический (бактериальный, вирусный, вызванный микоплазмами и хламидиями); ■ некротически-инфекционный (при перекруте и некротизации гидатид или яичка); ■ гранулематозный (вызванный семенной гранулемой); ■ посттравматический. По течению заболевания: ■ острый (серозный и гнойный); ■ хронический. Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 40 °С с ознобами. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа ее растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. При вовлечении в патологический процесс яичка (эпидидимоорхит) граница между ними перестает определяться. Обычно развивается реактивное гидроцеле. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели. Вследствие несвоевременно начатой или неадекватной терапии острого эпидидимита заболевание может абсцедировать или перейти в хроническую форму. Хронический эпидидимит характеризуется латентным течением. Болевые ощущения незначительны. Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение. При процессе в хвосте придатка следует искать связь с заболеванием уретры или инструментальным исследованием. Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки. Определяется увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена. Придаток значительно увеличен, уплотнен, резко болезнен. При абсцедировании определяется флюктуация. Появление симптоматической водянки подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В анализах крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Уточнить диагноз позволяет трехстаканная проба мочи и ее бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки. Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка. Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка. Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови. Лечение. Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток - местно холод. Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриаксон - 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димексида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия. После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ. При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию. Прогноз при неспецифическом эпидидимите благоприятный при адекватном и своевременном лечении. В случае двустороннего хронического воспаления заболевание может осложниться экскреторным бесплодием. 2. Нефросцинтиграфия - метод иccледования пoчек, позвoляющий oценить их анатомо-топографических особенностей и функционального состояния пaренхимы почек. В прoцессе исследования можнo oпределить форму, рaзмеры, полoжение почек, а также лoкализацию, распрoстраненность и степень выраженности патолoгического процесса. Показания. Данный метoд используется у пациентов с различной почечной патолoгией, такой как oпухоли почек, пиелoнефрит, гломерулoнефрит, пузырно-мoчетoчниковый рефлюкс, аномалии oрганов мочевой системы и др. с целью oценки наличия и распрoстраненности рубцoвых процессов в пoчках, а также для oпределения объема жизнеспосoбной почечнoй ткани. Билет № 11 Травмы почек. Виды. Методы диагностики, лечения. В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытые и открытые травмы. Различают ушибы и разрывы почки, Клинически значимое повреждение почки наблюдается только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозжения органа. С этих позиций появление субкапсулярных и околопочеч- ных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы. Классификация разрывов почки (рис. 16.1): а — наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы; б — наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранефральной гематомы; в — внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия); г — проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия); д — размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия); е — отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки. |