тесты. Апостематозный пиелонефрит. Причины
 Скачать 81.01 Kb.
|
|
Диагностика. В диагностике обращают внимание на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек позволяет оценить определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения. Основными в постановке диагноза разрыва почки являются лучевые методы. Наиболее доступный, малоинвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек — УЗИ. С его помощью можно выявить субкапсулярные и паранефральные урогематомы, определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки крови. Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства. С ее помощью можно выявить сколиоз, отсутствие контура почки и большой поясничной мышцы, переломы нижних ребер, поперечных отростков позвонков и костей таза. Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения оценить функцию поврежденной и контралатеральной почек, что важно при определении объема экстренного оперативного вмешательства. Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило, исключается необходимость использования других лучевых методов. КТ и МРТ обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей травмированной почки. В практике неотложной помощи их точность достигает 98%. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рентгеноконтрастное вещество (экстравазаты) С помощью КТ и МРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств . Лечение. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией. Назначают строгий постельный режим в течение 2 нед, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, . Хирургическое лечение требуется 10—15% больных с тяжелыми повреждениями почек. Экстренное оперативное вмешательство показано: • при нарастающем внутреннем кровотечении и/или профузной гематурии; • больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом (урогематом) объемом более 300 мл; • сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии; • инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефрального абсцесса. Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки. Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоинвазивные и открытые. К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки. Открытые оперативные вмешательства включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию. Даже в настоящее время при травме почки чаще всего выполняют нефрэктомию. Ее проводят приблизительно 50% больных, которым выполняют экстренную люмботомию (лапаротомию) по поводу разрыва органа. Почку удаляют при разрыве сосудистой ножки, множественных и глубоких ранениях паренхимы, невозможности выполнения хорошей ревизии и органосохраняющего лечения из-за быстро нарастающего, угрожающего жизни кровотечения, особенно при сочетанных повреждениях. В ходе операции ревизия почки обязательна, если имеется нарастающая забрюшинная гематома больших размеров. Если после ревизии забрюшинного пространства и почки планируется нефрэктомия, необходимо оценить функцию противоположной почки. Прежде всего следует определить наличие органа пальпаторно через париетальную брюшину, а также обязательно установить ее функциональную состоятельность. В экстренных случаях на операционном столе это можно осуществить одним из двух способов: экскреторной урографией или индигокарминовой пробой (внутривенным введением красящего вещества с пережатием мочеточника травмированной почки и наблюдением за его поступлением по катетеру из мочевого пузыря). При огнестрельных ранениях почки необходимо учитывать кавитационный эффект пули, осколка, то есть сотрясение, размозжение паренхимы за счет воздействия пульсирующей полости. В подобных случаях необходима хирургическая обработка раневого канала, включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел. 2. Перекрут яичка. Причины. Методы диагностики. Лечение. Перекрут яичка – это патологическое скручивание семенного канатика, которое вызывается поворотом складки между тестикулом и его придатком (мезорхиума). -заворот семенного канатика, приводящий к ущемлению входящих в его состав элементов и нарушению кровоснабжения яичка. Перекрут яичка сопровождается внезапным острым болевым синдромом, тошнотой, рвотой, коллапсом; местными симптомами - односторонней припухлостью, гиперемией или побледнением мошонки. С диагностической целью при подозрении на перекрут яичка проводится диафаноскопия, УЗИ и УЗДГ сосудов органов мошонки, пункция оболочек яичка. В первые часы для ликвидации перекрута яичка может быть предпринято наружное ручное раскручивание тестикула; в остальных случаях показано оперативное вмешательство. При некрозе яичка производится его удаление (орхиэктомия). Классификация [2] · Экстравагинальная форма (вневлагалищный перекрут), при которой яичко перекручивается вместе со своей влагалищной оболочкой выше прикрепления париетального листка влагалищной оболочки. Данная форма чаще встречается у детей возрастом до одного года или во внутриутробном развитии, что приводит к врождённому некрозу яичка, требующему его хирургического удаления. · Интравагинальная форма, при которой яичко перекручивается внутри той части семенного канатика, что находится в полости влагалищной оболочки яичка; надвлагалищная часть семенного канатика при этом не изменена. Чаще встречается в возрасте 10-16 лет, что связано с быстрым увеличением размеров яичка в этом возрасте. · Перекрут яичка на брыжейке придатка, при котором придаток яичка не изменён, а передавливаются лишь те сосуды, что проходят к яичку по брыжейке придатка. Данный вариант возможен лишь при выраженном разделении яичка и придатка. Чаще перекрут яичка бывает односторонним; двусторонняя патология диагностируется крайне редко. По механизму развития различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка. При вневлагалищном (надоболочечном) перекруте яичка скручивание семенного канатика совершается вместе с его оболочками. Данная форма патологии обычно наблюдается у детей до 1 года и связана с морфологической незрелостью структур семенного канатика, гипертонусом мышцы-кремастера, коротким и широким паховым каналом, рыхлостью сращения оболочек и пр. В случае внутривлагалищного (внутриоболочечного) перекрута яичка семенной канатик скручивается внутри собственной влагалищной оболочки. Такой вариант перекрута яичка характерен для детей старше 3-х лет и взрослых. Механизм внутривлагалищного перекрута яичка выглядит следующим образом. При рефлекторном сокращении мышцы-кремастера яичко подтягивается вверх и начинает совершать вращательное движение. Чем длиннее брыжейка яичка, тем выше его подвижность, а чем сильнее сила мышечного сокращения и больше масса семенника, тем выраженнее степень перекрута яичка. Общие сведения Перекрут яичка – поворот, скручивание семенного канатика вокруг вертикальной оси, сопровождающееся ишемией, а в тяжелых случаях – некрозом яичка. Семенной канатик представляет собой анатомическое образование, в состав которого входит семявыносящий проток, яичковые артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы, окруженные оболочками семенного канатика. При перекруте яичка развивается внезапное резкое нарушение кровоснабжения яичка, что в считанные часы может привести к его необратимому повреждению и даже гибели. Эти обстоятельства позволяют отнести перекрут яичка к разряду неотложных состояний, встречающихся в клинической урологии и андрологии. Перекрут яичка возникает у 1 из 4000 мужчин или у каждого 500-го урологического пациента. Наиболее часто патология развивается у детей подростков в возрасте 10-16 лет, однако может также встречаться у новорожденных детей и взрослых мужчин. Причины перекрута яичка Предпосылкой для перекрута яичка служит его чрезмерная подвижность, обусловленная отсутствием нормального прикрепления органа к дну мошонки. Повышенной смещаемости яичка может способствовать ряд анатомо-топографических особенностей, встречающихся у некоторых мужчин: аплазия или гипоплазия направляющей связки яичка, врожденное удлинение семенного канатика, инверсия яичек, пахово-мошоночная грыжа, разделение элементов семенного канатика (сосудисто-нервного пучка и семявыносящего протока) и др. Перекруту может подвергаться яичко, не опустившееся в мошонку (при крипторхизме). У детей перекрут яичка нередко связан с недоношенностью, морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы и диспропорциональным ростом половых органов. Непосредственными факторами, провоцирующими перекрут яичка, обычно выступают травмы мошонки, активные движения, подвижные игры, физические нагрузки, повышение внутрибрюшного давления, ношение тесного белья и одежды, половой акт, а также другие моменты, влекущие за собой кремастерный рефлекс - сокращение мышцы, поднимающей яичко. Перекрут семенного канатика сопровождается поворотом яичка вокруг своей вертикальной оси. При повороте яичка более чем на 180° развивается резкое нарушение кровообращение в половой железе, возникают тромбозы вен семенного канатика, в полости собственной оболочки яичка скапливается серозно-геморрагический транссудат – развивается вторичное гидроцеле. Симптомы перекрута яичка Самым ранним сигналом, указывающим на свершившийся перекрут яичка, служит остро возникающая, резкая и внезапная боль в мошонке, которая иррадиирует в паховую область и промежность. Болевой синдром выражен настолько сильно, что сопровождается рефлекторной тошнотой, рвотой, резкой артериальной гипотонией (коллапсом). Исключение из общего правила составляют случаи перекрута яичка у новорожденных, которые протекают безболезненно и обычно обнаруживаются на основании увеличения одной половины мошонки. Местные изменения при перекруте яичка включают гиперемию (синюшность) либо побледнение кожи мошонки, ее повышенную чувствительность к прикосновению. Из-за развития водянки оболочек яичка мошонка выглядит припухлой и отечной. Перекрученное яичко располагается намного выше своего обычного места нахождения и выше второго яичка. Возможны диспепсические расстройства, учащенное и болезненное мочеиспускание, острая задержка мочи, субфебрилитет. В некоторых случаях может наблюдаться перекрут гидатиды (подвески, аппендикса) яичка – рудиментарного образования, расположенного в области верхнего полюса яичка. Проявления перекрута гидатиды яичка в целом сходны с симптомами перекрута яичка, за исключением более ограниченного отека и гиперемии мошонки. Некроз гидатиды может вызвать гнойное расплавление тканей мошонки и послужить причиной ее ампутации. Следствием перекрута яичка может стать атрофия сперматогенного эпителия и мужское бесплодие. Необратимые изменения в тканях яичка могут развиться уже спустя 6 часов после перекрута семенного канатика, поэтому данное состояние требует немедленного обращения к специалисту – урологу, андрологу или хирургу. Диагностика перекрута яичка При осмотре и пальпации определяется отечность и гиперемия мошонки, подтянутое к внешнему паховому кольцу и малоподвижное яичко на стороне перекрута; консистенция яичка туго-эластичная, семенной канатик утолщен. Попытка поднять яичко еще выше вызывает усиление боли (симптом Прена). Дополнительные обследования, позволяющие достоверно определить перекрут яичка, включают диафаноскопию, УЗИ органов мошонки и УЗДГ сосудов мошонки. Эхографическим признаком, указывающим на жизнеспособность яичка, является неизмененная эхоплотность органа; тестикулы с пониженной или неоднородной эхогенностью, как правило, нежизнеспособны. Диагностическая пункция мошонки позволяет определить характер содержимого оболочек (экссудат, кровь, гной). Дифференциальная диагностика перекрута яичка осуществляется с воспалительными заболеваниями органов мошонки (орхитом и эпидидимитом), гидроцеле, отеком Квинке. Лечение перекрута яичка Лечение перекрута яичка должно быть начато незамедлительно после установления диагноза. В первые часы после развития заболевания возможно консервативное решение проблемы с помощью наружной ручной деторсии (раскручивания) яичка. Деторсию яичка выполняют в положении больного лежа на спине; при этом захватывают рукой ткани мошонки вместе с яичком и поворачивают на 180° по направлению, противоположному срединному шву мошонки, с одновременной легкой тракцией яичка вниз. Данную манипуляцию производят несколько раз. Показателями успешного устранения перекрута яичка служат значительное уменьшение или исчезновение болей в мошонке, подвижность яичка и занятие им обычного места в мошонке. При безуспешности нескольких попыток наружной деторсии следует отказаться от консервативной тактики и осуществить хирургическое лечение перекрута яичка. Операция при перекруте семенного канатика производится через паховый (при вневлагалищной форме) или мошоночный (при внутривлагалищной форме перекрута яичка) доступ. Во время оперативного вмешательства самым ответственным этапом является правильная оценка жизнеспособности яичка после его интраоперационной деторсии. Если после восстановления кровообращения яичко приобретает обычный цвет, производится репозиция яичка и его фиксация к тканям мошонки. При диагностике некроза яичка показано его удаление – орхиэктомия с последующей имплантацией искусственного яичка для коррекции косметического дефекта. Если в ходе ревизии мошонки выявляется перекрут гидатиды яичка, ее ножку перевязывают у основания, после чего отсекают и удаляют гидатиду. В послеоперационном периоде проводятся новокаиновые блокады семенного канатика, физиотерапия, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в поврежденном органе. Прогноз и профилактика перекрута яичка Лишь у 2-3% больных перекрут яичка удается устранить консервативным путем, в остальных случаях неизбежно оперативное вмешательство. Если со времени перекрута яичка прошло менее 6 часов, вероятность жизнеспособности органа составляет 90-100%; через 12-24 часа – 50-20%. Имеются данные, что у мужчин, перенесших ранее перекрут семенного канатика, в дальнейшем чаще развивается рак яичка. Предупредить перекрут яичка позволяет предупреждение травм органов мошонки, использование защиты при спортивных занятиях, ношение свободной одежды. Больным, перенесшим перекрут яичка, в плановом порядке рекомендуется выполнение превентивной орхипексии с противоположной стороны, позволяющей предотвратить перекрут коллатерального яичка в будущем. При появлении болей и отека в области мошонки следует незамедлительно обратиться к врачу для исключения перекрута яичка. Билет № 12 Цистоскопия. Показания. Цистоскопия мочевого пузыря – эндоскопическое исследование, то есть визуальный осмотр стенок уретры, мочевого пузыря и выходов мочеточников с помощью оптики с целью выявления патологии. Является диагностической процедурой Показания: Циститы и уретриты – боль, жжение и рези при мочеиспускании, боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, частые позывы в туалет при малых порциях выделяемой мочи Опухоли мочевого пузыря – симптоматика схожа с циститом, однако при исследовании мазка из уретры или мочи были обнаружены атипичные клетки Простатиты, аденома и аденокарцинома простаты – частые позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание/задержка мочи, никтурия (частые ночные позывы в туалет) Половые расстройства у мужчин (мужское бесплодие) – для оценки состояния семенного бугорка Подозрение на мочекаменную болезнь с локализацией камней в мочевом пузыре – боли и рези внизу живота, затрудненное болезненное мочеиспускание маленькими порциями, ощущение недостаточного опорожнения пузыря, помутнение мочи до белесого оттенка, появление в моче кристаллов солей (кристаллурия) Энурез – ночное недержание мочи (мочеиспускание происходит во сне) при отсутствии психических и неврологических патологий Пиурия – выделение гноя с мочой (появление в жидкости инородных светлых сгустков, помутнение) Гематурия – примеси крови в моче (изменение цвета и прозрачности жидкости, появление кровянистых сгустков) при отсутствии травм Аномалии развития мочеполовой системы или подозрения на них – для оценки объема и формы резервуара и мочевыводящих путей Оценка эффективности лечения Противопоказания Противопоказания означают, что цистоскопия в этих случаях показана лишь при неинформативности других методов. Острые воспалительные процессы в мочевом пузыре (острый цистит), уретре (острый уретрит), простате (острый простатит), яичках (острый орхит) – у мужчин, матке и придатках – у женщин, в период лихорадки Кровотечения из уретры неясной этиологии Травмы уретры и мочевого пузыря Нарушение в системе гемостаза (гемофилия) Беременность 2.Карбункул почки. Понятие, этиология, клиника, диагностика, лечение. Карбункул почки- это с локализованный гнойно-некротический процесс, который является осложнением острого пиелонефрита либо возникает вследствие гематогенного инфицирования органов мочевыделительной системы. Причины: Основными причинами развития карбункула почки является инфицирование мозгового вещества почек гноеродной бактериальной микрофлорой. В большинстве случаев возбудителем инфекционного процесса является кишечная палочка, стафилококк или стрептококк. Инфекция может проникать как непосредственно из внешней среды, так и заносится гематогенно, из других гнойных или воспалительных очагов. В первом случае возникновению карбункула часто предшествует пиелонефрит, во втором –апостематозный нефрит. Клиника: Выделяют две основные формы патологии, отличающиеся своим течением и симптомами – это острую и латентную. Острая клиническая картина карбункула характеризуется резким началом. Заболевание дебютирует повышением температуры тела до высоких цифр, возникновением озноба, тяжелого общего состояния, проявляющегося рвотой, бредом, психомоторным возбуждением. Больные жалуются на появление болей в области поясницы, которые затем смещается в сторону пораженной почки. Иногда отмечается распространение воспалительного процесса на париетальную брюшину с возникновение симптомов острого живота. Для латентной формы заболевания характерно развитие симптомов поражений других органов и систем. При данном типе заболевания у больных не наблюдается значительного подъема температуры тела. Дебют заболевания происходит с развития симптомов, характерных для поражения сердечнососудистой системы. У больных отмечается появление тахикардии, аритмии, повышение уровня артериального давления. У некоторых больных на первый план выступают абдоминальные симптомы – болезненные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея. Диагностика: Для подтверждения диагноза больному может потребоваться назначение ультразвукового исследования почек, экскреторной урографии, компьютерной томографии почек, общего анализа крови и мочи. Лечение: Лечение карбункула почки производят в большинстве случаев хирургическими методами. Консервативные методы при необходимости лечения данной патологии применяются очень редко. Хирургическое вмешательство основано на проведении декапсуляции почки, вскрытии и дренировании гнойного очага. Иногда дренаж дополнительно устанавливается в околопочечную жировую клетчатку. В тяжелых случаях показано проведение нефрэктомии. После операции назначают антибиотикотерапию. |