Сосудистые заболевания головного мозга. Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия
![]()
|
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТАСостояния, имитирующие ишемический инсульт
1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения: состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК: 1) остро возникший гемипарез; 2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций; 3) остро возникшее нарушение координации; 4) остро возникшее нарушение зрения. синдромальная диагностика ОНМК: 1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга: - сосудистый анамнез, - умеренный общемозговой синдром; 2) Транзиторная ишемическая атака: - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); 3) ОНМК по ишемическому типу: - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); 4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома): - сосудистый анамнез, - выраженный общемозговой синдром - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); - легкий менингеальный синдром; 5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние): - сосудистый анамнез; - выраженный общемозговой синдром; - выраженный менингеальный синдром. наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК: 1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения по данным МРТ; 2) инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями; 3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ; 4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия) 5) позиционное головокружение. 2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения: 1. Нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008): Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. С помощью МРТ и КТ выявляются: томографические признаки, указывающие на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения; томографические признаки, исключающие ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.); внутричерепные кровоизлияния и связанные с ними осложнений. 1) компьтерная томография: - осложненный гипертонический криз – норма; - транзиторная ишемическая атака – норма; - ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения; - внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения; - субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом); 2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008): - осложненный гипертонический криз – норма; - транзиторная ишемическая атака – норма; - ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения; - внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения; - субарахноидальное кровоизлияние – норма. люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы). 3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии: поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008): 1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов; 2) магнитно-резонансная ангиография, 3) КТ-ангиография; патология сердца: 1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008), 2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В) системное артериальное давление: 1) мониторинг артериального давления; патология крови и сверт ывания: 1) расширенный общий анализ крови, 2) активированное частичное тромбопластиновое время, 3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин, 4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S. другие причины: 1) анализ крови на сифилис, 2) посев крови на стерильность. ![]() Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта. ![]() |