Главная страница

Сосудистые заболевания головного мозга. Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия


Скачать 2.32 Mb.
НазваниеАртериальное кровоснабжение мозга общие понятия
Дата24.04.2023
Размер2.32 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаСосудистые заболевания головного мозга.docx
ТипДокументы
#1085401
страница8 из 12
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 1)


1.Базиснаятерапия:

обеспечение функциивнешнего дыхания:

1) подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, ESO, 2008);

2) искусственная вентиляция легких,

3) дыхательные аналептики противопоказаны (!).

коррекция артериального давления

1) не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);

2) следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С, ESO, 2008);

3) осторожное снижение артериального давления при >220/120 мм.рт.ст., с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, ESO, 2008);

регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия):

1) мониторинг жидкостного и электролитного баланса при тяжелом инсульте или при расстройствах глотания (Класс IV, ESO, 2008);

2) раствор хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, ESO, 2008);

3) возмещение объема жидкости при низком АД, вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);

4) при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV), при гипогликемии (<2.8 ммоль/л) внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы (Класс IV);

борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления – осмотерапия (маннитол) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C);

профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

1)ранняя регидратация и использование компрессионных чулок (до верхней трети бедра) (Класс IV);

2) подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A);

профилактика гипостатической пневмонии

дыхательные упражнения, 

туалет бронхиального дерева;

профилактика пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур 

1) туалет кожи, глаз, полости рта;

2) пассивная гимнастика для суставов;

3) ранняя активизация пациента.

кормление:

1) питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B);

2) ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B).

раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий.

2.Дифференцированнаятерапия:

при ишемическом инсульте:

1) восстановление кровотока в зоне ишемии (реперфузия):

- тромболизис (альтеплаза): внутривенно (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А), в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс II, уровень В)

- антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел;

2) поддержание метаболизма мозговой ткани (нейропротекция): глицин, ноотропил, церебролизин, семакс и др.

3) хирургическое лечение:

- вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть использована при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C);

- хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инсультом в СМА (класс I, уровень C).

при геморрагическом инсульте (внутримозговая гематома):

1) хирургическое лечение:

- путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;

- кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

- кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

при субарахноидальном кровоизлиянии:

1) строгий постельный режим в течение 4-6 недель с приподнятым головным концом на 300, исключение натуживания при дефекации (слабительные);

2) профилактика ангиоспазма – нимодипин;

3) хирургическое лечение – при разрыве артериальной (артерио-венозной) аневризмы. 

Преходящие нарушения мозгового кровообращения 

(гипертонический криз)

Снижение АД на 15-20% от исходного уровня (при повышении его более 180/100 – 190/110 мм.рт.ст.) с учетом типа гемодинамики

при гиперкинетическом типе кровообращения

бета-адреноблокаторы:

анаприлин (обзидан, индерал) 10 – 20 мг per os 4 раза в сутки

блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин (фенигидин, коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки

изоптин (феноптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки

при гипо- и эукинетическом типе кровообращения

периферические вазодилататоры:

нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5% - 1000 мл.

апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9%  20 мл

в сочетании с мочегонными:

фуросемид (лазикс) 1%  в/в  6-8 мл/сутки

триамтерен 50-120 мг/сутки

независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные

спазмолитики:

дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл;

магния сульфат 25% в/в 10-20 мл

При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной 

гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами

ганглиоблокаторы: пентамин 5%  1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл;  

спазмолитики:

дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл

эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл

мочегонные:      

фуросемид (лазикс) 1%  в/в (в/м)  6,0-8,0  мл/сут

триамтерен 50-120 мг/сутки

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: 

эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки,

фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки

лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки

периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки

Улучшение мозгового кровообращения, улучшение

реологических свойств крови

антиагреганты:

пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки

тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь

ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки

дипиридамол (курантил) 0,5%  1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь

клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь

вазодилататоры:

кавинтон 20 мг  в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки

сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки

нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг  на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки

эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки

антиоксидантная терапия

антиоксиданты:

альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки

липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки

эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl  или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки

унитиол 5%  -  5,0 в/в струйно

тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки

нейропротекторная терапия

нейропротекторы: 

пирацетам (ноотропил, луцетам)  6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно

церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап

глиатилин капс 0,4на 3 приема

актовегин  5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки

глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г  под язык

милдронат 10 %  5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс  1-3 раза в сутки

препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь

 

ПРЕХОДЯЩиЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 

(ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА)

Коррекция системного АД, увеличение ударного обьема сердца

При снижении систолического АД менее 120 мм.рт.ст.

глюкокортикоиды:

дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл

адреномиметики: 

в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл

мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5%  5,0 мл

психостимуляторы:

кофеин-бензоат натрия 10%  2,0 в/м, п/к

 Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении

сердечные гликозиды: строфантин 0,05%  0,5-1,0 мл в/в;

коргликон 0,06%  0,5-1,0 мл в/в

аналептики:

кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки

сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки

При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом.

Улучшение мозгового кровообращения,

улучшение реологических свойств крови

антиагреганты:

пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки

тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь

ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки

дипиридамол (курантил) 0,5%  1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь

клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь

вазодилататоры:

сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки

кавинтон 20 мг  в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки

нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг  на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30мг) 4 раза в сутки

эуфиллин 2,4%   5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки

Антиоксидантная терапия

антиоксиданты:

альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки

липоевая кислота 0,025 г внутрь  2-4 раза в сутки

эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl  или глюкозе 5% 200,0 мл   1-3 раза в сутки,  затем в/м  2,0-10,0 2-3 раза в сутки

унитиол 5% 5,0 в/в струйно

тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки 

нейропротекторная терапия

нейропротекторы:

пирацетам (ноотропил, луцетам)  6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно

церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап

глиатилин капс 0,4 на 3 приема

актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), или 250,0 10 % или 20 % на физ р-ре в/в, кап, затем 1-2 драже 3 раза в сутки

инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl  или глюкозе 5%  200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки

 

Ишемический инсульт (базисная терапия)

I Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств

1. Нормализация системного артериального давления

при повышенном АД (более 180/100 - 190/110 мм рт.ст.) снижение его на 15-20 % от исходного уровня с учетом типа гемодинамики

при гиперкинетическом типе кровообращения

бета-адреноблокаторы:

анаприлин (обзидан, индерал) 10 - 20 мг per os 4 раза в сутки

антагонисты кальция:

изоптин (финоптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки

фенигидин (коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки

при гипо- и эукинетическом типе кровообращения

периферические вазодилататоры:

нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5 % - 1000 мл.

апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9 %  20 мл

в сочетании с мочегонными:

фуросемид (лазикс) 1%  в/в  6-8 мл/сут

триамтерен 50-120 мг/сутки

блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин (коринфар, фенигидин) 10-20 мг под язык

независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные

спазмолитики:

дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл

нейролептики:

дроперидол 0,25%  1,0 мл в/м; аминазин 0,5% в/м 1,0-2,0 мл;

пропазин 2,5%  в/м 1,0-2,0 мл

при стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами

ганглиоблокаторы:

пентамин 5% 1,0 мл (бензогексоний 2,5%  1,0-2,0 мл) в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 100 мл, а также:

спазмолитики:

дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл

эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл

мочегонные:

фуросемид (лазикс) 1%  в/в (в/м)  6,0-8,0  мл/сут

триамтерен 50-120 мг/сутки

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: 

эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки,

фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки

лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки

периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки

при снижении АД (систолическое АД ниже 80 мм. рт. ст.)

глюкокортикоиды:

дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл

адреномиметики: 

в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл

мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5%  5,0 мл

психостимуляторы:

кофеин-бензоат натрия 10%  2,0 в/м, п/к

2. Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении

аналептики:

кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки

сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки

При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом.

II  Поддержка нормального водно-электролитного баланса

и кислотно-щелочного равновесия у больных в коматозном  состоянии

Парентеральное введение растворов в объеме 2000-2500 мл/сутки (не менее 30 мл/кг массы тела больного) в 2-3 приема: глюкоза 5% , изотонический раствор 0,9% NaCl

Электролитные растворы: р-р Рингера-Локка, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Трисоль”, глюкозо-калиевая смесь (глюкоза 5%  500мл + инсулин 6-8ЕД + панангин 5,0-10,0 мл)

для устранения ацидоза: гидрокарбонат натрия 4-5% 50,0-100,0 мл

р-р трисамина 3,6%  500,0 мл (не более 40 мл/кг массы тела больного, со скоростью 120 кап/мин)

Контроль показателей крови: содержание электролитов (К, Na, Cl)

кислотно-щелочное состояние, содержание белка, сахара и т.д.

III Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Установка воздуховода, очищение дыхательных путей, перевод на ИВЛ при необходимости (тахипноэ 35-40 в мин, ЖЕЛ менее 12 мл/кг массы тела, цианоз, парциальное давление О2 в крови 55 мм. рт. ст.)

IV Лечение отека головного мозга

осмотические диуретики (под контролем осмолярности крови, удержание на уровне 305-315 мосмоль/л): маннитол 20% в/в кап в течение 20 мин 0,5-1,5 г/кг массы тела, затем половину начальной дозы каждые 4 – 5 час (разводят дистилированной водой, изотоническим раствором 0,9 % NaCl или глюкозой 5 % непосредственно перед введением)

глицерин 10% (или 20%) из расчета 0,6-0,8 г/кг массы тела на изотоническом растворе 0,9% NaCl со скоростью 100-150 мл/час 4 раза в сутки; или глицерин 1,0 г/кг массы тела больного в сутки за 3-4 приема в смеси с водой или соком (соотношение 1:2 или 1:3) внутрь.

сорбит (изосорбит) 50% 1,0 -2,0  г/кг массы тела больного в сутки

сорбитол 40% 1,0 г/кг массы тела больного в/в

салуретики (через 3 - 4 час после введения осмотических диуретиков или самостоятельно): фуросемид 1% в/в (в/м) 2,0 – 4,0 мл  2-3 раза в сутки

этакриновая кислота 0,05 в/в на изотоническом растворе 0,9% NaCl 50 мл 1раз в сутки

альбумин человеческий 10% в/в кап из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела

глюкокортикоиды (сочетать с солями калия 2-3 г/сут):

дексаметазон 16-24 мг/сут в/в

дексазон 20 мг/сут в/в (8 + 4 + 4 +4)

гипотермия

ИВЛ в режиме гипервентиляции

V Нормализация вегетативных нарушений и гипертермии

транквилизаторы:

сибазон 0,5%  (реланиум, диазепам)  1,0-2,0 мл  2-3 раза в сутки

нейролептики:

галоперидол 0,5%   0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки                                                          

ГАМК-ергические средства:

оксибутират натрия 20%  10,0 мл в/в

литические смеси в/в со скоростью 50 капель/мин (на изотоническом растворе 0,9% NaCl 400,0 -500,0 мл новокаин 0,5%  50,0 мл + димедрол 1% 2,0мл + аскорбиновая кислота 5% 10,0 мл)

VI  Профилактика пневмонии и пролежней

с первых суток каждые 2 часа повороты больного с боку на бок, каждые 8 час протирание тела больного спиртом

VII Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

с первых часов заболевания проведение пассивной гимнастики, массаж рук и ног

VIII контроль за питанием и выделительными функциями больного

при отсутствии глотания питание через назогастральный зонд питательными смесями

при отсутствии самостоятельного стула очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 дня при задержке мочи катетеризация мочевого пузыря

  

ИШЕМИЧЕСКИЙ (НЕЭМБОЛИЧЕСКий) ИНСУЛЬТ 

(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) 

i улучшение кровообращения в зоне ишемии

антиагреганты:

капельная инфузия на изотоническом растворе 0,9% NaCl 200,0-400,0 мл

пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки

тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь

ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки

дипиридамол (курантил) 0,5%  1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь

клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь

гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами:

реополиглюкин (реомакродекс) не более 7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела если уровень гематокрита боле 40 ЕД (снижение до уровня 33-35ЕД)

II Уменьшение коагуляционных свойств крови

прямые антикоагулянты:

гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в кап, затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня

За 2-3 дня до отмены прямых антикоагулянтов переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03,    синкумар 0,02-0,04, неодикумарин 0,1-0,2) 2-3 раза в сутки внутрь

Ежедневно контроль времени свертывания крови (оптимально увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза)

Переливание свежезамороженной плазмы крови 200-800 мл в сочетании с гепарином 10000 - 15000ЕД (при депрессии системы антикоагуляции, стойком снижении содержания в крови антитромбина 3).

При антикоагулянтной терапии уровень протромбина оптимально довести до 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза, тромбоэластограммы в 2,5-3 раза

III Увеличение порога стойкости клеток мозговой ткани к гипоксии

антигипоксанты:

снижение потребности клеток головного  мозга в кислороде :

бензодиазепиновые транквилизаторы:

сибазон 0,5% 2,0 мл (седуксен, реланиум, диазепам) в/м 1-2 раза в сутки, или внутрь 0,0025-0,005 мг 2-3 раза в сутки

легкая гипотермия (33С в течение 3-5 суток)

облегчение переноса О2 в клетку:

ферменты: цитохром С 0,25% 4,0 мл в/м (в/в кап 4,0-8,0 мл на изотоническом растворе 0,9% NaCl  или глюкозе 5%  200,0 мл  до 12-32 мл/сут), внутрь таб. 0,01г по 0,02г 4 раза в сутки

цито мак 0,015г  в/в 1-2 раза в сутки

актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем по 1-2 драже 3 раза в сутки

гипербарическая оксигенация 

антиоксиданты:

альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки

липоевая кислота 0,025 г внутрь  2-4 раза в сутки

эмоксипин 3%    20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl  или глюкозе 5%  200,0 мл   1-3 раза в сутки,  затем в/м  2,0-10,0 2-3 раза в сутки

унитиол 5%    5,0 в/в струйно

тиотриазолин 2,5%  2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки

IV   Улучшение микроциркуляции в зоне “ишемической полутени”, улучшение коллатерального кровообращения

Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома «обкрадывания».

кавинтон 20 мг  в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб 3 раза в сутки

сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки

нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг  на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки

эуфиллин 2,4%   5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки

V Нейропротекторная терапия

нейропротекторы:

пирацетам (ноотропил, луцетам)  6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно

церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап

глиатилин капс 0,4 на 3 приема

инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl  или глюкозе 5%  200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки

глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г  под язык

препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь

милдронат 10%  5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25г 1-2 капс  1-3 раза в сутки

VI Плазмаферез

  

 

ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ 

(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ)

         После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводят тромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в

фибринолизин в/в кап в первые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин

тканевой активатор плазминогена:

актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин

прямые антикоагулянты:

гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня

         Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина

 

Геморрагический инсульт 

(Дифференцированная терапия)

Гемостатики: (под контролем свертываемости крови)

Эпсилон-аминокапроновая кислота 5%  100мл в/в  кап 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по 1г 4-6 раз в сутки 10-12 дней

Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки

Фибриноген 250 мл в/в кап

Этамзилат (дицинон) 250-500мг 4 раза в сутки в/в или в/м

Гемофобин 5,0мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней

Викасол 10-20мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней

Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз:

Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в

Глюконат кальция 10%  10,0-20,0 мл в/в

Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап  на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0

Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза.

При психомоторном возбуждении

реланиум10-20мг в/в или в/м

оксибутират натрия 2-4г в/в или в/м

При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга.

Показания для оперативного лечения

1.  Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту

2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга

3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой (недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


написать администратору сайта