ассистент стоматолога. Ассистенту терапоида посвящается Содержание 1
 Скачать 3.15 Mb.
|
КариесЧто это за зверь, я думаю все в курсе. Уже есть куча святых учебников по терапевтической стоматологии, о которых все и так знают. За этиологией и патогенезом вам туда. А вот современных подробностей лечения там нет, поэтому остановимся на них. Снимок. По правилам, перед началом лечения нужно отвести пациента на снимок, чтобы узнать о величине процесса. (см главу осмотр). Анестезия. Потом как правило мы делаем анестезию. Я дам общее представление о том, что зачем и как на терапевтическом приема, но, чтобы подробнее в этом разобраться, лучше прочитать учебник С.А. Рабиновича средства и способы местного обезболивания в стоматологии. Если у вас уже начался терапевтический прием в университете, и вы хотите лучше понять, как проводить эти манипуляции, у Михаила Соломонова есть вебинар на эту тему. Анестезия бывает аппликационная, инфильтрационная, интралигаментарная, интросептальная и проводниковая. Аппликационная анестезия. Это поверхностное нанесение анестетика на участок чего-либо. У нас это соответственно слизистая. Мы наносим его на тот участок слизистой, куда в дальнейшем будет произведён вкол иглы. Помогает она или нет, мнения на этот счёт разные, но иногда достаточно и психологического эффекта, пациент успокаивается, зная, что ему нанесут какую-то волшебную мазь, после которой им будет не так дискомфортно, как было бы без неё. Так вот анестетик бывают в виде спрея и в виде геля. Чаще используется гель. Он может быть в тюбике как лидоксор, а может быть в баночке как дисилан. В любом случае, наносят его либо ватной палочкой, либо ватеролью. Инфильтрационная анестезия. При правильных навыках и в сочетании интролигаментарной анестезией она будет работать на любых зубах, любой челюсти, однако есть зубы, где все-таки большая часть врачей использует проводниковую анестезию. В чем суть? Вы создаете депо анестетика в проекции верхушки корня зуба (помните ту самую переходную складку? Оттягиваешь губу и переход слизистой Десны в слизистую губы это она самая. Так вот где-то в этой области и находится верхушка корней зуба.), который собираетесь лечить. Чаще всегда она используется на всех зубах верхней челюсти и от 35-45 на нижней челюсти. Для такой анестезии нужна средняя или короткая игла (запоминайте пожалуйста такие моменты. Чтобы, когда на прием пришёл пациент и вы услышали что будет делать док, и на каком зубе, вам не надо было спрашивать, а какую иглу ставить). Проводниковая анестезия. От инфильтрационной она отличается тем, что депо анестетика создаётся не в области конкретного зуба, а в области одной из больших ветвей, относящихся к тройничному нерву. Соответственно обезболивается не один зуб, а все то, что иннервирует эта ветвь. В терапии чаще используется проводниковая анестезия на нижней челюсти. К ним относятся торусальная, мандибулярная и анестезия по Гоу-Гейтсу. Но для вас, как для ассистента это принципиальной роли не играет, ибо все это анестезии в ретромолярной области на нижней челюсти. С помощью этой анестезии добиваются обезболивания нижних моляров и иногда премоляров. Если в процессе обсуждения вы слышите, что пациент жалуется на жуткую боль в нижних молярах, можете готовить длинную иглу. Интролигаментарной и интросептальной пользуются не все, для них есть специальные шприцы, но и они тоже есть не у всех. Чаще делают обычными шприцами и самой короткой иглой. В общем вы поняли, для проводниковой на нижней челюсти нужна длинная игла, для остальных - короткая или средняя. На усмотрение вашего врача. Теперь о том, как собирать шприц. Оттяните шток шприца назад (это штука, на которую нажимают, чтобы из карпулы выдавливался анестетик) и держите. В середине шприца вы увидите большое пространство, вставьте туда карпулу другой рукой. Обратите на неё внимание, с одной стороны карпула будет сужена и в ней резиновый дисочек, вот эта часть должна быть направлена в сторону, куда вставляется игла, а с другой стороны, белая пробка поршень, она должна быть направлена в сторону штока. Все себе батарейку представляют? Там тоже плоская часть и с пимпочкой. Вот плоскую вниз, а пимпочка наверх. Потом отпустите шток. Возьмите иглу и уберите ту часть, что поменьше. Она убирается откручиванием и оттягиванием. Ни в коем случае просто не тяните. Если уж вы укололись (стерильной иглой), то ее на выброс, берите новую. Убрали ее, теперь посмотрите на верхушку шприца, там есть небольшой выступ с резьбой, вот в него надо вставить иглу и закрутить, плотно. По началу все это делают медленно и неуклюже. Страшно уколоться, навыка нет, но сделайте это раз 10 подряд и потом у вас будет уходить на это секунд 15. А может и меньше. После использования надо аккуратно открутить иглу, оттянуть шток, повернуть шприц вырезом для карпулы вниз, и карпула сама выпадет. Потом карпулу и иглу вы кидаете в специальную желтую баночку для игл. Ещё во время анестезии что аппликационной, что инъекционной нужно собирать слюну, ибо анестезия горькая и противная.
Изоляция К ней я отношу две системы. Оптрагейт и коффердам. Не сказать, что оптрагейт что-то изолирует, но он входит в этап после анестезии, поэтому пускай будет тоже так называться. Оптрагейт это эластичный роторасширитель, как бы это ни звучало. Для женщин размер s, для мужчин r. Перед его надеванием смазываем губы тем, что для этого у вас есть в клинике. Кто-то из докторов использует только оптрагейт при кариесе, кто-то только коффердам, кто-то и то и то, кто-то вообще ничего. Тут как вам повезет. Если вы работаете с врачом, который не использует ничего, слюноотсос и пылесос ваши верные товарищи. Все время придётся ими что-то держать или отодвигать во рту. Коффердам. Вот это уже настоящая система для изоляции зуба или группы зубов. Она представляет собой латексный платок, рамку, дырокол, щипцы для надевания клампов (клампы, не кламмера!) и сами клампы. Суть системы в том, чтобы зафиксировать кламп на зубе, надеть под него платок и натянуть платок на рамку. И вуаля, зуб изолирован. Что нужно от вас? В правильном месте проткнуть платок дыроколом. Для этого к нему есть трафарет. Но если его нет, вот лайфхак. Найдите у платка середину, мысленно представьте овал сверху вниз, как будто это рот, и от середины платка, на середину расстояния до его конца в сторону нужного зуба поставьте маркёром точку и потом пробейте дыроколом. Под 90 градусов наверх это резцы, где-то 70 — это клыки, от 70-45 премоляры, ниже моляры. Обязательно наверху платка поставьте маркёром полосочку, чтоб было понятно, где верх. Ещё нужно чутка отличать клампы друг от друга. Хотя бы к какой группе зубов они относятся. Тут тоже ничего сложного. Чем ближе и уже челюсти клампа друг к другу, тем больше вероятность, что они для фронтальных зубов и премоляров, чем шире и больше, тем больше вероятность, что они для моляров. Вы пробили платок, даже достали нужный кламп, а потом врач начинает надевать все это мракобесие в полость рта. Что вы можете сделать? Настроить свет, держать те части платка, что закрывают обзор врачу. Когда кламп надет, надо заправить платок, для этого нужна тонкая гладилка. Потом берёте рамку. Она ставиться перевёрнутой буквой п, выступом наружу. Платок находится под рамкой. Вы натягиваете платок на рамку. Врач с одной стороны, вы с другой. Все готово)
Препарирование Далее врач проводит препарирование кариозной полости или некрэтомию. Что плотное и твёрдое - алмазными борами для турбинного наконечника, что помягче-твердосплавными для углового. Ваша задача хотя бы понимать, чем они отличаются друг от друга. Врач возьмёт нужные боры сам. Во время препарирования вы собираете воду. При изоляции коффердамом вы собираете воду слюноотсосом. Только предварительно надо снять пипку с него. Чтобы вода быстрее уходила. Правила работы те же, не перекрывать обзор, не трогать слюноотсосом руки и наконечник врача. Есть слюноотсосы с которых пипка снимается легко руками. А есть припаенные, такие надо снимать с помощью пинцета. Вставляете один кончик пинцета между пипкой и слюноотсосом и как бы раскачиваете, так с нескольких сторон, пока пипка не снимется. Угловым наконечником обычно работают без воды, но эти опилки тоже нужно убирать слюноотсосом. Потом оставшиеся опилки смывают водой. Так что со слюноотсосом надо быть наготове. В те редкие секунды ничегонеделанья проверяйте освещение рабочего поля. Как я говорила, положение головы пациента, явление не постоянное. Ещё бывает такое, что вы дошли до этапа препарирования, а боров нет. Вчера их простерилизовали, а в бокс не расставили. Ребят, не надо так, проверяйте заранее, все ли готово к приему. Этапы препарирования и изоляции могут меняться местами. Кому-то удобнее сначала отпрепарировать, а потом надевать коффердам. Но тогда сначала вы готовите оптрагейт, а уже после препарирования надеваете коффердам. *проверка тканей зуба. Иногда не понятно, все ли ты убрал, и для этого используется кариес маркер. Это флакончик или тюбик с ядовидо-розовой жидкостью. С ней надо быть аккуратнее, а то она в процессе окрашивает не только зуб, но ваш халат, руки и прочее, как потом оказывается. Поэтому чуть капнули на что-нибудь (у кого-то есть специальные емкости, кто-то капает прям на брашик, можно ещё на палетку), дали врачу, забрали и сразу куда-нибудь утилизируйте. К примеру, в стаканчик, который вы ставите на стол. После нанесения на зуб, это добро смывается пустером. Подготовка к пломбированию нанесение протравки, втирание ее брашиком, смывание протравки *внесение на брашике спирта (если врач использует спиртовой протокол) Нанесение адгезивной системы 4-е или 5-те поколение ( если 4 поколение, то там два флакона, праймер и второй адгезив, если пятое, то там только один флакон) Засвечивание лампой адгезив Вот мы и подошли к использованию лампы, по сложности использования почему-то для многих лампа стоит на втором месте после слюноотсоса. Вы все время светите куда угодно, только не на пломбу. Как это исправить? Смотрите и запоминайте какой зуб лечит врач. Наконечник лампы должен светить прямо (сверху вниз) на пломбу. Усадка материала во время полимеризации происходит сверху вниз, если вы светите как-то под углом, то и усадка происходит аналогично. Из-за этого композит может неравномерно засветиться или оторваться от дна. Чтобы рука не болталась в воздухе, фиксируйте ее. Я фиксирую безымянный палец и мизинец на подбородке пациента, а тремя оставшимися пальцами держу лампу. Второе правило данной манипуляции - не касайтесь светодиодом наконечника реставрации, это прям сразу авада кедавра. Возьмите модель челюсти, которые есть в каждой клинике, и представьте, что вы светите сначала жевательную поверхность, потом медиальную, потом дистальную.
Пломбирование. Для пломбирования используются два вида композита и инструмент, которым производится пломбирование. Первый обычный, который можно срезать гладилкой и моделировать из него и второй, жидкотекучий, или в узких кругах его называют низкомодульный. Перед тем как срезать композит из шприца - протрите гладилку спиртовой салфеткой, чтобы она была чистая. Потом немного выдавите материала, чтоб он торчал над уровнем кончика, и срежьте по направлению от себя. (не надо выковыривать композит из шприца, это ну такое) Материал хорошо прилипает к гладилке, из него не надо скатывать шарики или что-то придерживать пальцами, если техника ваша правильная. Это тоже придёт не сразу, но на десятый раз у вас точно получится. Когда врач работает жидкотекучим композитом, вы должны дать зонд, для его равномерного распределения. В терапевтической стоматологии используются разные гладилки. Есть классические штопфер гладилка, гладилка с шариком, обратная гладилка и реставрационные гладилки. Обычно у каждого врача есть свой любимый инструмент. Что готовить чаще? Для больших полостей подойдёт большой штопфер, для средних и маленьких - маленький. Обратные гладилки хороши для восстановления контактного пункта. Реставрационная самая популярная от фирмы LM салатового цвета. Так же для притирания композита используется моделировочная смола и брашики/кисточки, которыми композит притирают Это были базовые моменты. Также есть дополнительный мелкий инструментарий, все зависит от класса, по котором лечат зуб. Первый класс по Блэку (жевательная поверхность моляров и премоляров) Только база Второй класс по Блэку (контактная поверхность моляров и премоляров. Если кариес на жевательной поверхности, и он переходит на контактную поверхность, это тоже второй класс) Для создания контакта используются матрицы (секционные, с ушком, замковые с бабочкой), клинья (деревянные или пластмассовые) и кольцо матричное. Матрица и клинья, откуда бы вы их не доставали, нужно брать отдельным пинцетом, или в крайнем случае, протирать спиртовой салфеткой рабочий перед этим. Ещё желательно, чтобы где-то рядом у вас был маленький зажим. Иногда тяжело достать матрицу после пломбирования, и дабы врач не сидел и не ждал, пока вы будете его искать по всей клинике, найдите один и положите куда-нибудь рядом. Третий класс по Блэку (контактная поверхность фронта без затрагивание режущего края) Тут нужны секционные матрицы, клинья, лавсановая матрица(прозрачная) Четвёртый класс по Блэку (режущий край Резцов. Тут, как и во втором, если контакт переходит в режущую поверхность это тоже четвёртый класс) Секционные матрицы, клинья, лавсановая матрица Пятый класс по Блэку (пришеечная поверхность всех зубов) Чтобы качественно запломбировать пришеечную область, нужно произвести ретракция Десны, это делается ретракционной нитью. Чтобы десна не Кровила, нить нужно смазать гемостатиком, который есть у вас в клинике. Шлифовка полировка Подготовьте копирку (окклюзионная бумага, артикуляционная бумага), полировочные резинки (какие скажет врач), дискодержатель с диском (если это фронт или если это 2 класс). Чем темнее диск, тем он более абразивный. Поэтому лучше подготовить темный средний по цвету и самый светлый (у разных фирм цвета дисков разные). В самом конце зуб полируется щеточкой и пастой. Есть золотые щеточки, ими полируют без пасты. Пока врач шлифует и полирует вы можете начать убирать столик. Если вы и это сделали, и если врач вас может отпустить, можете поделать что-нибудь ещё (может вам надо упаковывать или мыть инструменты или ещё что-то) Далее уборка (см главу уборка) Краткий алгоритм Открыть лоток Накрыть фартуком Дать зонд зеркало Настроить свет Анестезия аппликационная и инфильтрационная Изоляция Пломбировочный материал адгезив протравка брашики лампа + доп по классу Копирка полировочные резинки диски с дискодержателем Уборка
Самые топовые из реставраторов это Виктор Щербаков, Роман Карпенко, Руслан Беретарь. для студентов оч круто зайдут Иван Рузин, Погосян Айк (они такие же крутые как и первые, но с финансовой точки зрения больше подойдут для студентов и ординаторов). Так же есть оч здоровский и располагающий к себе врач Гамзалов Ибрагим, он скажем так, терапевт общего профиля, каждый день выкладывает клинические случаи, рассказывает лайфхаки и подсказывает всем нуждающимся(разумеется, для этого уже нужно начать практику, и пожалуйста, без голосовых, только то, что написано ручками) |
