Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
операция Бергмана. Метод Бергмана. После вскрытия гидроцельного мешка оболочки яичка не выворачивают, а резецируют, затем на остатки собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо. 27 билет 1.Топография стопы 2.Плевра и синусы 3.Обработка кости, мышц, нервов, сосудов при ампутации 4.Еще был вопрос про гастростомы, хз дополнительно это было или в билете. 1.Стопа На тыле стопы 1 кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В 2 подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.Под плотной 3 собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые 4 глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией. A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, изкоторой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией. Тыльное фасциальное ложе является непосредственным продолжением переднего фасциального ложа голени и образовано сверху собственной фасцией, прикрепляющейся к лодыжкам и костям боковых поверхностей стопы, снизу - тыльной межкостной фасцией. В тыльном ложе проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, конечный отдел сухожилия передней большеберцовой мышцы, короткий разгибатель пальцев, сосуды и нервы. Межкостное фасциальное ложе расположено на границе тыльной и подошвенной областей стопы и ограничено сверху тыльной и снизу подошвенной межкостными фасциями. Содержимым его являются тыльные и подошвенные межкостные мышцы. • На подошвенной поверхности стопы 1 кожа 2 Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апоневрозом . 3 Подошвенный апоневроз , натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы. 4 Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное. Медиальное подапоневротическое ложе содержит m.flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал , образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы. В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi. Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m.flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. Adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представлены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости пдошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии. Вскрытие флегмоны подошвы стопы: 1. медиально-подошвенный разрез- проводится вдоль подошвенного апоневроза с широким дренированием подапоневротического пространства. 2. латерально-подошвенный разрез- проводится от середины пятки к 3-ему межпальцевому промежутку. Вскрытие тыльной флегмоны стопы: 1. медиально-тыльный разрез- применяется при распространении гноя на тыл стопы при развитии подошвенной флегмоны или при самостоятельной флегмоне тыла стопы. 2. латерально-тыльный разрез- часто производят одновременно с предыдущим разрезом при широко распространенном гнойном процессе на стопе. Вскрытие окололодыжковой флегмоны: 1. медиально-лодыжковый разрез с распрепаровкой сухожильных влагалищ всех 3-х сгибателей и сосудисто-нервного пучка. 2. латерально- лодыжковый разрез- применяется при задней флегмоне, позади голеностопного сустава. 2. плевра и синусы Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis. Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endo- thoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной. Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis). Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине меди- астинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку. Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры. Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу. Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых). Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой. Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом. Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе. Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, вдет в сагиттальном направлении. Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее. Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы плевры. В иннервации париетальной плевры принимают участие межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения. 3. Обработка кости, мышц, нервов, сосудов при ампутации Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов. Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани.Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки. Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением. Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси. 4. гастростома . К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка,наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия). Паллиативные операции на желудке Гастростомия – наложение искусственного свища желудка. Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка. Классификация: трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки; губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция. Гастростомия по Витцелю трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз; выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела; наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки; погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов; наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в полость желудка; затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов; выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозномышечными швами. Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру трансректальный доступ; выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга; вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки; последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего; выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;гастропексия. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения. Губовидная гастростомия по Топроверу оперативный доступ;выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их; рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки; поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на- ружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой); подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже; по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления. 28 билет 1. топография локтевого нерва, клиническое значение, блокада 2. топография воротной вены, порто-кавальные анастомозы 3. круговые ампутации 4. паховые грыжи 1. топография локтевого нерва, клиническое значение, блокада Локтевой нерв (n. ulnaris)берет свое начало с сегментов С8 и Th1 . В плечевом сплетении двигается сначала в составе нижнего ствола, а затем внутреннего пучка. На уровне нижней трети плеча локтевой нерв отходит от срединного несколько кзади, входит в медиальную головку трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii, caput mediale) , затем ложится в кубитальный канал (canalis cubitalis). Далее нерв следует в борозду между локтевым сгибателем запястья (m. flexor carpi ulnaris) и глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus) . На уровне верхней трети предплечья локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель запястья, а также локтевую часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus, pars ulnaris) . В нижней трети предплечья от нерва отходит задняя кожная ветвь (r. cutaneus dorsalis) , которая ложится под локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) , выходит на тыльную поверхность кисти. В этом месте ветвь дает сенсорную иннервацию тыльной медиальной части кисти, тыльной поверхности IV и V пальцев, а также медиальной части тыльной поверхности III пальца. На уровне запястья локтевой нерв проходит в канале Гийона, далее делится на две ветви: поверхностную (r. superficialis) и глубокую (r. profundus) . Поверхностная ветвь дает чувствительную иннервацию коже возвышения мизинца, пальцевые ветви к ладонной поверхности V пальца и медиальной поверхности IV пальцев. Глубокая ветвь иннервирует мышцы Hypothenar ( m. abductor digiti minimi , m. flexor digiti minimi brevis , m. opponens digiti minimi ), mm. lumbricales III et IV , mm. interossei dorsales et palmares , а также частично некоторые мышцы Thenar ( m. abductor pollicis brevis , m. flexor pollicis brevis, caput profundum ). |