Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви.)я, ветвей наружной сонной артерии, направляется вертикально вверх. Ее пульсация может быть прощупана впереди козелка уха тотчас над скуловой дугой. Позади артерии проходит ушновисочный нерв (из третьей ветви тройничного нерва). В заднем отделе области разветвляется также большой ушной нерв (из шейного сплетения). В подкожной клетчатке височной области проходят, кроме того, ветви лицевого нерва к лобной мышце, круговой мышце глаза и передней мышце ушной раковины. Подкожная клетчатка височной области продолжается в жировую клетчатку соседних областей - околоушно-жевательной, щечной, области глазницы. Это определяет возможные направления гнойных затеков при поверхностных флегмонах височной области. • Собственная фасция (височная фасция ). Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги. Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой – 5 межапоневротическая клетчатка , здесь поверхности в глубину проходит средняя височная артерия (ветвь поверхностной височной), снабжающая клетчатку и височную мышцу. 6 Подапоневротическая клетчатка . В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки. В околоушно- жевательную 7 Височная мышца Сухожилие прочно связано с венечным отростком, поэтому его нельзя отделить от сустава, и при операциях приходится перепиливать венечный отросток вместо рассечения сухожилия. Со стороны внутренней поверхности к мышце подходят глубокие височные нервы (из третьей ветви тройничного) и глубокие височные артерии (ветви верхнечелюстной артерии). В переднем отделе области между височной мышцей и надкостницей находится еще одно 8 клетчаточное пространство . Оно сообщается с клетчаткой подвисочного и височно-крыловидного пространств.-ролость черепа-синус пещеристый. Глубокий слои лица 9 Надкостница 10 Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом. • чувст иннервируется ушновисочным нервом 3 ветвь нижнечелюстного нерва и скуловисочным нервом из верхнечелюстного нерва. Двиг nn. temporales profunda) являются ветвями ПI ветви тройничного нерва • Кровоснабж поверхностная височная артерия. ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой. • Перед оперативным вмешательством схемы Кронейлейна-Брюсовой для определения проекцицентральной, боковой борозд мозга, ствола средней менинrеальной артерии и ее ветвей на наружную поверхность черепа. Строятся 2 горизонтальные линии: нижняя - от нижнего края глазницы края до верхнего края наружного слухового прохода; верхняя параллельно нижней через верхний край глазницы. Под прямым углом к горизонтальным линиям наносятся три вертикальные линии: передняя - через середину скуловой дуги средняя - через височно-нижнечелюстной сустав задняя - по заднему краю основания сосцевидного отростка. Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной с нижней горизонтальной линией; Проекция лобной ветви(передняя) этой артерии находится в точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикалью, а проекция теменной ветви(задняя) - в точке пересечения верхней горизонтальной линии с задней вертикалью. -определить повреждение/доступ Для определения проекции центральной борозды, наносится линия, соединяющая точку пересечения срединной саrитrальной линии с задней вертикальной линией, с точкой пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линий. Центральная борозда отделяет лобную долю от теменной, и проецируется на эту построенную линию, располагаясь между средней и задней вертикалями. Латеральная борозда (отделяет лобную и теменную доли от височной) проецируется по биссектрисе угла, образованного верхней горизонтальной линией и проекцией центральной борозды. Латеральная борозда находится между передней и задней вертикальными линиями. 2. Наружный треугольник шеи, межлестничная щель Область отграничена: • спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, • сзади — передним краем трапециевидной мышцы, • снизу — ключицей. Слои. Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне- переднем отделе области — подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично- сосковой мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же месте находятся кожные ветви шейного сплетения, nn. supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli). Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края. Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare. В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет. Там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapulae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов. Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже — пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок. Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия (ее третий отдел), подключичная вена и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная вена — ниже и кнутри, артерия – между ними. Артерия, вена и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь — a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов. В пределах наружного шейного треугольника проходят в косо-поперечном направлении три ветви подключичной артерии: • a. cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения; • a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения; • a. suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице. A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким _______образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы. Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы, и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей. __ МОЁЁ Латеральный треугольник шеи {trigonum cervicis laterale) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосиевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мышцей (т. trapezius) (рис, 7-9). Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно- трапепиевид-ный треугольники {trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum). Лопаточно-ключичный треугольник Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди зад- ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы {venter inferior т. omohyoidei), снизу — ключицей. В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции. • Доступ к подключичной артерии или одно- имённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации. • Доступ к диафрагмальному нерву, распола- гающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior). • Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа при операциях на верхней конечности. • Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи. В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (пп. supraclaviculares intermedii, mediates et laterales). Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное про- странство {spatium interscalenum). Межлестничное пространство (spatium interscalenum) находится между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области. В этом пространстве проходят вверху стволы плечевого сплетения, внизу – подключичная артерия (ее второй отдел), лежащая на первом ребре. Здесь от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis, отдающий ветвь в первое и второе межреберья (a. intercostalis suprema), а также ветвь к задним глубоким слоям шеи (a. c ervicalis profunda). За пределами межлестничного пространства, у его латерального края, от подключичной артерии (ее третьего отдела) отходит последняя ветвь – поперечная артерия шеи (a. transversa coli), отдающая заднюю артерию лопатки (а. dorsalis scapulae), участвующую в формировании лопаточного артериального круга (вместе с надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку) – важного пути коллатерального кровотока верхней колнечности. 3. Сосудистый шов (Сосудистый шов. Анатомо-физиологическое обоснование, требования, виды, способы. Шов по Каррелю). Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Требования, предъявляемые к сосудистым швам: - создание герметичности по линии анастомоза; - концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой; - по линии шва не должно быть сужения просвета; - шовный материал не должен находиться в просвете сосуда. При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. Все способы наложения сосудистого шва делятся на: -ручной шов; -механический шов. Виды: по отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. - Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности. - Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы: *Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва. *Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) – обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов. *Инвагинационные (Соловьева) – погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение. *Механические – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см. (На практике применяются очень редко). Шов по Каррелю — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 —1.5 мм от края. В другой конец сосуда вводят лигатуру со стороны его просвета. Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретает форму равнобедренного треугольника. При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки. II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Отступив 1 —2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки). Сделав первые 2—3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва- держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками. 4. Особенности ущемленных грыж Особенности операции при ущемлённой паховой грыжи. Локализация ущемления у детей и взрослых Все ошибки, опасности и осложнения, связанные с оперативным лечением ущемленных паховых грыж, можно разделить на три группы. Первая группа - это ошибки и опасности, характерные для каждого вида паховых грыж, обусловленные топографией грыжи, независимо от того, вправима она или невправима. Вторая группа ошибок и осложнений зависит от особых условий пребывания и состояния грыжевого содержимого. Третья группа ошибок и осложнений обусловлена неправильным выбором метода герниопластики. Однако следует учитывать не только местные факторы. Прежде всего избыточная масса тела пациента нередко усложняет оперативное лечение и может стать причиной послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. При выборе метода обезболивания необходимо стремиться к проведению оперативного вмешательства под местной анестезией, а к общему обезболиванию прибегать лишь в тех случаях, когда имеется непереносимость пациентом всей группы лекарственных анестетиков или размеры паховой грыжи так велики, что без максимальной релаксации передней брюшной стенки будет невозможно успешно выполнить интраоперационную ревизию и пластику грыжевых ворот. Разрез в паховой области длиной 8-10 см выполняется с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше и параллельно паховой связке. В дальнейшем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по направлению от наружного пахового кольца кверху, в противном случае можно легко отклониться и рассечь глубокий мышечный слой внутренней косой мышцы живота. После рассечения передней стенки пахового канала все остальные манипуляции в операционной ране зависят от топографоанатомических особенностей паховой грыжи. Перед выделением грыжевого мешка и верификации вида паховой грыжи предварительно производятся обследование и мобилизация семенного канатика. Это ответственный этап операции, так как ранение сосудов и нервов семенного канатика и семявыносящего протока, отмечаемое у 1-3 % больных, оперированных по поводу паховых грыж, может быть причиной тяжелых расстройств репродуктивной функции. Манипуляции на семенном канатике должны выполняться довольно осторожно и без повреждения лозовидного сплетения и артерии семенного канатика. Перевязка или тромбоз яичковой артерии, а также интраоперационный перекрут семенного канатика бесследно не проходят, а иногда приводят к атрофии и некрозу яичка. Особая осторожность требуется при обследовании семявыносящего протока, особенно у детей и лиц молодого возраста с врожденными паховыми грыжами, при которых элементы семенного канатика разбросаны по всему грыжевому мешку. Грубые манипуляции при выделении семенного канатика и при обследовании грыжевого мешка могут сопровождаться повреждением подвздошнопахового нерва. Это вызывает появление выраженного болевого синдрома в области послеоперационного рубца и трофических расстройств в тканях паховой области, что может явиться причиной рецидива паховой грыжи. Избежать перечисленных осложнений можно лишь при тщательной послойной препаровке анатомических образований в паховой области с использованием метода гидропрепаровки. При обследовании и мобилизации семенного канатика необходимо помнить о существовании комбинированных паховых грыж, которые обнаруживаются у 5 % оперируемых больных. Причиной развития комбинированных паховых грыж являются два слабо защищенных участка - в области медиальной и латеральной паховых ямок. Первая служит местом появления прямых, а вторая - косых грыж. Если у подобных больных во время операции ограничиться обследованием лишь одного участка, то можно оставить нераспознанным наличие второй грыжи. Во время выделения грыжевого мешка и вскрытия его все манипуляции необходимо совершать под строгим визуальным контролем, ничего нельзя разъединять и пересекать, руководствуясь одним только пальпаторным ощущением. Чрезмерное вытяжение грыжевого мешка и низкое прошивание его культи за пределами "пробки Пирогова" может повлечь за собой захватывание в шов стенки мочевого пузыря либо предлежащей петли кишки, повреждение мочеточника, в результате чего в послеоперационном периоде могут появиться признаки перитонита, дизурические расстройства, грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого мешка по Кохеру может пережать петлю кишки и послужить причиной кишечной непроходимости. Избежать осложнений в этой группе больных позволяют знание и точная ориентировка в топографической анатомии области операции, осторожность и уверенность при манипуляциях, своевременное распознавание и устранение возникающих сложностей. Рассматривая вторую группу ошибок и осложнений, связанных с состоянием грыжевого содержимого, следует подчеркнуть обязательное вскрытие и обследование грыжевого мешка до его удаления. Обследование грыжевого мешка требует тщательной мобилизаци, что позволяет освободить подпаянные к стенке мешка петли кишечника и вправить их в свободную брюшную полость, а не в пространство между грыжевым мешком и наружными слоями брюшной стенки. При вскрытии грыжевого мешка производится обследование его содержимого. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой или толстой кишок, большой сальник или яичник, реже червеобразный отросток. Во всех случаях необходимо осторожно под визуальным контролем отделить грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка и, если нет признаков его ущемления, погрузить в брюшную полость. Нужно помнить, что грыжевой мешок может быть двойным, когда влагалищный отросток не полностью облитерируется по ходу пахового канала, а место сращения вторично выпячивается в оставшийся открытым влагалищный отросток, поэтому приходится дважды вскрывать стенку такого грыжевого мешка. Во избежание ошибок и осложнений, связанных с манипуляциями в зоне грыжевого мешка, сохраняется тот же принцип, основанный на глубоком знании топографии области и тщательной хирургической техники, своевременном обнаружении возможных интраоперационных осложнений и устранении их в ходе оперативного вмешательства. Травматичное выделение грыжевого мешка и небрежный гемостаз являются причиной возникновения гематом в области мошонки, семенного канатика и послеоперационной раны, а также развития инфекционных осложнений в операционной ране. Третья группа ошибок и осложнений при оперативном лечении паховых грыж обусловлена главным образом широким разнообразием патологоанатомических изменений, возникающих в паховой области при формировании грыжи, и нерациональным выбором способов герниопластики. Наиболее обоснованными в настоящее время мы считаем методы многослойной |