Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior posterior. Базилярная 5 артерия, a. basilaris, — непарная артерия, которая образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a. inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост; верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior. Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Wilisii)). В его образовании участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri anteriores, a. communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri posteriors из a. vertebralis. На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко). Нарушение гемодинамики в бассейне позвоночной артерии может вызвать синдром позвоночной артерии – синдром Унтерхарнштайдта или синдром обкрадывания головного мозга. 2. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna - отходит от подключичной артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a. musculophrenica, - к диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a. epigastrica superior - к мышцам передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и молочной железе; перикардодиафраг- мальную артерию, a. pericardiacophrenica, которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и диафрагму. 3. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви - нижнюю щитовидную артерию, восходящую шейную артерию, поверхностную артерию шеи, надлопаточную артерию. Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него. Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберношейный ствол, truncus costocervicalis. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам головы и шеи. Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema, разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины. В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи, a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, идет назад и разветвляется в мышцах спины. 3) Хирургическая анатомия паховых грыж, операция грыжесечения – этапы операции, способы пластики при традиционных операциях грыжесечения и при эндоскопических. Хирургическая анатомия паховых грыж Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором через «слабое место» нижней части брюшной стенки, а точнее, паховой области, происходит выход, или выпячивание, органов брюшной полости. Различают прямые и косые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), а элементы семенного канатика - кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж: • Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens) определяется с помощью введённого через наружное отверстие пахового канала пальца в момент покашливания больного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса. • Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. • Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) - грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. • Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia obliqua inguino-scrotalis) - грыжа, которая спускается в мошонку и растягивает её иногда до значительных размеров. Косые паховые грыжи бывают врождёнными и приобретёнными. При врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всём протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка. Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Для косых паховых грыж характерны следующие признаки: - Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis). - Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior). - Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала. Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в паховый канат вне семенного канатика. В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову): • Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала. • Прямая (интерстициальная) паховая грыжа (hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота. • Прямая пахово-мошоночная грыжа, иди полная прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa scrotalis). Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку. Характерные признаки прямой паховой грыжи: - Выходные ворота находятся в области медиальной паховой ямки (fossa inguinalis medialis). - Грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке, имеет прямое направление, образуя наружное выпячивание в собственно лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior). - Грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт обшей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка. Операция грыжесечения при косых паховых грыжах Способ Жирара-Спасокукоцкого Техника. Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза. Преимущества: соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток. Способ Мартынова Суть способа Мартынова заключается в укреплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из листков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика, а затем латерального лоскута поверх медиального Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассечённого апоневроза. Способ Кимбаровского Техника. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шёлковой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1 - 1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направлению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край паховой (пупартовой) связки. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. После этого латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, прикрывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов). Преимущества. Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным. Способ Боброва-Лкжа-Шампионьера Техника. Рассекают мягкие ткани соответственно проекции пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Переднюю стенку пахового канала укрепляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика располагаются сзади. С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкожную жировую.клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы. Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает приживление однородных тканей. Способ гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах. Операция грыжесечения Этапы операции: Подготовительный этап - обезболивание I этап - грыжесечение. • Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области. • Рассечение грыжевых ворот. • Выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его. • Вскрытие мешка и ревизия его содержимого. • Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки. II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот. Положение больного: на спине. Обезболивание: Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз. Операция грыжесечения при прямых паховых грыжах Способ Бассини Техника. После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и поперечной мышц. Затем рядом глубоких узловых шёлковых швов подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке. Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное подшивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наименьшей её травматизации. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота. С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы. 4) Резекция тонкой кишки и техника наложения кишечных швов. Резекция тонкой кишки Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки. Этапы резекции тонкой кишки: • Нижнесрединная лапаротомия. • Ревизия брюшной полости. • Определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей. • Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки). • Резекция кишки. • Формирование межкишечного анастомоза. Резекция кишки. В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно- брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимальною, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки. Техника наложения кишечных швов Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается. Z-образный шов. Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2- й стежок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок - на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й стежок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении. Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная оболочка на 2-й стороне. Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: серозная оболочка - слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка - серозная оболочка - на 2-й стороне кишки. Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.__ |