Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
фасциальный мешок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Формируется за счет расщепления поверхностной пластинки шейной фасции на два листка (2-й фасции шеи). • надгрудинное межапоневротическое пространство. Оно находится между поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции (между 2-й и 3-й фасциями шеи). Снизу пространство ограничено рукояткой грудины, а сверху простирается до середины расстояния между грудиной и подъязычной костью. Латерально пространство продолжается под грудино-ключично- сосцевидную мышцу и заканчивается слепым карманом. В нагдрудинном межапоневротическом пространстве кроме клетчатки находится яремная венозная дуга, соединяющая между собой передние яремные вены. К незамкнутым клетчаточным пространствам или фасциальным щелям относятся: • предвисцеральное (предорганное) пространство. Оно расположено между предтрахеальной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией, покрывающей органы шеи: трахею, гортань, щитовидную железу (между париентальным и висцеральными листками 4-й фасции шеи). На уровне трахеи предвисцеральное пространство называется предтрахеальным клетчаточным пространством . По бокам и сзади трахеи оно переходит в околопищеводное пространство. В предтрахеальном пространстве находится непарное щитовидное сплетение и берущие от него начало нижние щитовидные вены. В нижнем отделе предтрахеального пространства имеется тонкая перегородка, отделяющая его от клетчатки верхнего средостения. Однако при развитии воспалительного процесса эта перегородка не может служить преградой для его распространения в грудную полость. • ретровисцеральное (позадиорганное) пространство. Оно находится между предпозвоночной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией (между висцеральным листком 4-й и 5-й фасциями шеи). Частью позадиорганного пространства является ретрофарингеальное (заглоточное) клетчаточное пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между щечно-глоточной фасцией с одной стороны и предпозвоночной пластиной шейной фасции — с другой. Позадиорганное пространство сообщается с задним средостением и простирается до диафрагмы. • клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. В отличие от перечисленных выше пространств, оно парное и находится в пределах сонного влагалища. Вверху доходит до основания черепа, а внизу сообщается с врхним средостением. Образовано париентальным листком 4-й фасции шеи. клетчаточное пространство бокового треугольника шеи. Оно расположено между поверхностной и предпозвоночной пластинками шейной фасции (между 2-й и 5-й фасциями шеи). По ходу сосудов это пространство сообщается с клетчаткой подмышечной и надостной ямок. Гнойные процессы на шее. Локализация и пути распространения гнойных процессов на шее Возникновение, развитие и распространение воспалительного процесса, а также образование гнойников в области- шеи во многом обусловлено анатомическими собенностями клетчаточных пространств. Поэтому, прежде чем описывать технику вскрытия гнойников в области шеи, необходимо остановиться на локализации и топографических особенностях этих пространств. Мешок поднижнечелюстной железы формируется листками второй фасции шеи, которая разделяется на уровне подъязычной кости. Поверхностный листок срастается с надкостницей нижней челюсти по ее краю и продолжается на лице как околоушножевательная фасция. Глубокий, более тонкий листок фасции прикрепляется на внутренней поверхности нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Третьей стенкой мешка становится внутренняя поверхность нижней челюсти. Фасциальные листки рыхло связаны с телом подчелюстной железы. Кроме железы здесь находится клетчатка, лимфатические узлы, лицевые артерии и вена. Плотной фасциальной перегородкой от угла нижней челюсти к шиловидному отростку пространство подчелюстной железы отделяется от ложа околоушной железы. Клетчатка подчелюстного пространства вдоль выводного протока железы соединяется с клетчаткой дна полости рта. По этому пути гнойный процесс иногда распространяется из одной области в другую. Пространство грудино-ключично-сосцевидной мышцы образовано плотными листками второй фасции шеи. Оно хороню изолировано от окружающих пространств и сообщается с ними лишь по сосудам, проникающим в мышцу. Надгрудинное межапоневротическое пространство спереди ограничено второй фасцией шеи, а сзади — третьей фасцией. Центр пространства высотой 2—3 см находится над грудиной. По сторонам это пространство продолжается в латеральные карманы Грубера позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пространство замыкает с боков в результате сращения второй и третьей фасций по заднему краю мышцы. Сосудисто-нервное влагалище. Внутренними перегородками оно делится на две паравазальные щели (для сонной артерии и внутренней яремной вены), и одну параневральную щель (для блуждающего нерва). Протяженность паравазальных щелей — от основания черепа до переднего Средостения. Параневральная щель вдоль блуждающего нерва достигает заднего средостения. Предвисцеральное пространство определяется между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи от подъязычной кости до грудины. Центральная часть этого пространства называется претрахеальным пространством. Клетчатка превисцерального пространства отделена от клетчатки переднего средостения слабой фасциальной перегородкой (в месте перехода висцерального листка в париетальный). Эта перегородка промазана кровеносными и лимфатическими сосудам обычно она не препятствует распространению патологических процессов. Позадивисцеральное пространство, отграниченное четвертой фасцией шея спереди и пятой сзади, разделяется на верхний отдел — заглоточное пространство и нижний отдел — запищеводное пространство. В клетчатке заглоточного пространства много фиброзных волокон. Поэтому здесь создаются условия для отграничения патологических процессов, (образования заглоточного абсцесса). Запищеводное пространство заполнено рыхлой клетчаткой, но которой патологиче ские проце ссы без задержки распространяются в клетчатку заднего средостения. Предпозвоночное пространство между позвоночником и предпозвоночной фасцией щелевидное. В нем лежат длинные мышцы головы и шеи. Здесь образуются натечные абсцессы при гнойной деструкции тел шейных позвонков. Поверхностное клетчаточное пространство латерального треугольника ограничено пределами латерального треугольника между второй и пятой фасциями шеи. Отросток пятой фасции к подключичной мышце и ключице отделяет поверхностное клетчаточное пространство от пространства подмышечной ямки. В клетчатке поверхностного пространства лежат группы лимфатических узлов, лимфатические и кровеносные сосуды, ветви шейного сплетения. По надлопаточным артерии и вене клетчатка этого пространства соединяется с клетчаткой надостной ямки, а также с клетчаткой подтрапециевидного пространства. Глубокое клетчаточное пространство латерального треугольника находится под пятой фасцией. В него включены: плечевое сплетение, подключичные артерия и вена, лимфатические узлы. По сосудисто-нервному пучку оно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки. Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: 1) подчелюстное пространство, 2) надгрудинный промежуток и влагалище грудино-ключично-сосковой мышцы, 3) сосудистая щель, 4) превисцеральное пространство 5) ретровисцеральное пространство. Наиболее частыми являются подчелюстные флегмоны и флегмоны сосудистой щели. Подчелюстные флегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной – надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка па подподбородочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой’ целости. Гной при этих флегмонах может переходить из подъязычной области в подчелюстную через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно- язычной мышцами, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой. Распространение ﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍгнойной инфекции возможно также и по направлению к глотке — в парафарипгеальнод пространство. Инфекция при подчелюстных флегмонах может распространиться по лимфатическим сосудам в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу основного- сосудисто-нервного пучка (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия). В результате перехода сюда инфекции’развиваются флегмоны сосудистой щели, которые распространяются по ходу этого сосудисто-нервного пучка. Глубокие шейные лимфатические’узлы, особенно верхняя группа их (в углу между общей лицевой веной и внутренней яремной веной), могут поражаться гнойным процессом при ангинах; непосредственно в эти глубокие верхние узлы поступает лимфа из носоглотки и заднего отдела полости носа. По клетчатке сосудистого влагалища гной может распространиться на клетчатку переднего средостения, а по лимфатическим сосудам или по окружающей их клетчатке инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) па клетчатку позади челюстной ямки и парафарингеального пространства. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расправление стенки; сосудов (сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате ранения или повреждения гортани и трахеи (переломы хрящей), а также воспалительных процессов в щитовидной железе (гнойные тиреоидиты). Гной может разрушить перегородку четвертой фасции, отделяющую полость шеи от переднего средостения, и распространиться в клетчатку средостения. Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шее следует отнести и заглоточный абсцесс. Флегмоны надгрудинного промежутка и влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы встречаются редко. Причинами их могут быть остеомиелит рукоятки грудины или гнойный миозит грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрушив третью фасцию и париентальный листок четвертой, гной из надгрудинного промежутка может проникнуть в претрахеалытое клетчаточное пространство. Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы). Разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы достигнут наружного шейного треугольника. В редких случаях, следуя ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения, они достигают подмышечной впадины. Иногда они переходят в заднее средостение.__ БИЛЕТ 57 1) Топография лучевого нерва на протяжении. Прикладное значение особенностей топографии при травмах, разрезах, блокадах. N. radialis, лучевой нерв (C5—C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой нерв плеча вместе с глубокой артерией плеча и ее ветвями на протяжении верхней и средней трети плеча располагается в спиралевидном канале. Этот канал образован спереди - бороздой лучевого нерва плечевой кости, сзади - трехглавой мышцей плеча. Близостью лучевого нерва плеча к кости объясняется его повреждение костными отломками при переломе или вовлечение его в костную мозоль. Параличи и парезы могут наблюдаться при наложении кровоостанавливающего жгута, особенно при наложении его в средней трети, т.к. здесь нерв наиболее плотно контактирует с костью. Поэтому жгут правильно накладывать в верхней трети плеча, где контакт лучевого нерва и плечевой кости менее выражен. Лучевой нерв на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии, затем проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Иннервирует трехглавую мышцы, плечелучевую и отдает кожные ветви к задней поверхности плеча и предплечья. Проекционная линия – от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы. Пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье. В его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья. Здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев. Глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе). Проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава. Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция). Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: трехглавая мышца плеча, локтевая мышца, плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев кисти, локтевой разгибатель кисти. Далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца. 2) Лестнично-позвоночный треугольник. Хирургическая анатомия ветвей подключичной артерии. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся кзади от предлестничной щели, позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально - передней лестничной мышцей, снизу - подключичной артерией, лежащей на куполе плевры Вершина лестнично-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка - на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассеньяка). В треугольнике располагаются: 1-й отдел подключичной артерии с ветвями, симпатический ствол, слева - дуга грудного лимфатического протока. Все образования покрыты предпозвоночной (5-й) фасцией. Взаимоотношения подключичной артерии с окружающими сосудами и нервами на правой и левой стороне неодинаковы. Это связано с различиями в отхождении подключичных артерий. Впереди правой подключичной артерии лежит венозный угол Пирогова. Между венозным углом и артерией снаружи проходит диафрагмальный нерв, снутри - блуждающий. Нервы пересекают артерию в поперечном направлении. От блуждающего нерва отходит возвратный нерв, огибающий артерию сзади. Кнутри от подключичной располагается общая сонная артерия. Левую подключичную артерию прикрывают спереди левая внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. В промежутке между сосудами вдоль проходит левый блуждающий нерв - кнутри, диафрагмальный нерв - кнаружи. Сверху и спереди от артерии проходит дуга грудного лимфатического протока. Клетчатка лестнично-позвоночного треугольника сообщается кнутри и вниз по ходу подключичной артерии с передним средостением, кнаружи через межлестничный промежуток с глубокой клетчаткой латерального треугольника шеи. Лестнично-позвоночный треугольник – вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий нерв, снаружи на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв. Хирургическая анатомия ветвей подключичной артерии От 1-го отдела подключичной артерии отходят следующие ветви: 1. Позвоночная артерия, a. vertebralis, — восходящая ветвь подключичной артерии. Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа. Здесь правая и левая позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста соединяются, образуя базилярную артерию. Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу, твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга. Крупными ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия, |